腹外科

又一例“不可能”變“可能”的成功轉(zhuǎn)化獲得手術(shù)機會的病人：一個巨塊型肝癌并左右肝內(nèi)多發(fā)子灶伴門脈癌栓患者，經(jīng)多次介入（HIAC）+靶免聯(lián)合治療后，腫瘤較前縮?。ìF(xiàn)大小約1110公分）門脈癌栓退縮，左肝腫瘤消失，現(xiàn)腫瘤位于肝5，6，7和8段，仍壓迫下腔靜脈、右腎門，由初始不可切除成功轉(zhuǎn)化為可切除，患者還有胃穿孔手術(shù)病史，腹腔粘連嚴重，還好最后成功行右半肝切除！感謝患者家屬的信任和醫(yī)護團隊、麻醉同事的緊密協(xié)作與支持！[玫瑰]

我們都知道，肝癌的形成有三步“肝炎-肝硬化-肝癌”，由此可見，肝硬化是肝癌的最后一道防線。有數(shù)據(jù)顯示，肝硬化患者轉(zhuǎn)化成肝癌的比例為10%，所以及時治療肝硬化，阻止它惡化，是遠離肝癌的重要手段。 肝硬化是什么 顧名思義，肝硬化就是肝臟變硬了。正常的肝臟跟嘴唇一樣軟、有彈性，而硬化的肝摸上去就如同鼻尖一樣，有韌性卻沒有彈性。而且病程越長，肝臟則越硬。 肝硬化其實就是各種不良因素使肝細胞破裂死亡，進一步觸發(fā)機體的自發(fā)修復(fù)機制所導(dǎo)致的結(jié)果。就像皮膚一樣，肝臟受損后只能做到瘢痕修復(fù)，表現(xiàn)為肝纖維化，纖維化持續(xù)發(fā)展，漸漸使肝臟失去彈性，慢慢變硬，就成了肝硬化。其中，約有10%的肝硬化患者是由乙肝轉(zhuǎn)化而來。 肝硬化嚴不嚴重，三個地方一看就知 初起的肝硬化并不存在癌變的可能，但如果持續(xù)不治療，甚至對它進行不良刺激，肝硬化愈加嚴重，癌變的幾率也會加大。肝硬化嚴不嚴重，可以從以下三方面來看。 第一，肝臟形態(tài) 可通過B超或CT查看肝臟形態(tài)。如果檢查顯示肝臟縮小、表面凹凸不平、邊緣變鈍、肝回聲不均勻、呈結(jié)節(jié)狀、肝靜脈變細、腹腔內(nèi)有液體，提示肝硬化嚴重。 第二，有無并發(fā)癥 如果患友只出現(xiàn)輕度乏力、腹脹、食欲減退現(xiàn)象，還沒有出現(xiàn)腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，這在醫(yī)學上被稱為“代償期肝硬化”，屬于肝硬化的最輕級。但如果患友已經(jīng)出現(xiàn)肝性腦病、腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、alt和ast都升高，這在醫(yī)學上稱為“失代償期肝硬化”，說明肝硬化比較嚴重了。 第三，肝功能情況 如果患友肝功能基本正常，無明顯黃疸、白蛋白和凝血酶原活動度也基本正常，代表肝硬化的病情相對穩(wěn)定，醫(yī)學上把它稱為“靜止期肝硬化”。如果患者肝功能異常、凝血酶原活動度和白蛋白較低，膽紅素有顯著升高，這就屬于“活動性肝硬化”，病情較為嚴重。 肝硬化癌變信號 信號一：肝區(qū)疼痛 肝臟一旦出現(xiàn)腫瘤，肝包膜被拉扯，就會引起肝區(qū)疼痛。疼痛部位多在右肋，可不定時或持續(xù)發(fā)作。另外，如果有肝硬化或肝炎病史，突然出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，也可能是肝癌征兆。 信號二：急速消瘦 短期內(nèi)體重極速下降、總是疲憊不堪、精神不集中，應(yīng)引起足夠重視。這是由于肝功能下降引起消化吸收障礙所致。另外，肝功能受損也會引發(fā)凝血障礙，從而引起出血，所以發(fā)生出血也是肝硬化癌變征兆。 信號三：甲胎蛋白升高 看肝臟是否癌變的方法之一就是做血清甲胎蛋白（AFP），如果有肝癌，AFP通常會超過400納克。臨床發(fā)現(xiàn)，血清甲胎蛋白升高8個月后，一般肝癌患者才發(fā)現(xiàn)明顯癥狀，所以不應(yīng)該單純用癥狀來判斷肝癌，應(yīng)把檢查作為判斷的第一方法。 專家建議，有肝炎病史、肝癌家族史、5-8年酗酒史、肝硬化史的人群，最好每3-6個月查一次甲胎蛋白，每半年做一次B超，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。即使不是高危人群，也建議每年體檢時增加一項AFP，以便及時發(fā)現(xiàn)肝癌。

1、什么是胃癌根治術(shù)？胃癌根治術(shù)，又稱為胃癌治愈性切除術(shù)，是指原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累浸潤的組織一并被切除，無腫瘤殘存，從而有可能治愈的手術(shù)。2、胃癌根治術(shù)的手術(shù)目標？總的來說胃癌根治術(shù)需要達到三個目標：1、胃癌的原發(fā)灶完整切除；2、胃癌原發(fā)灶周圍一定范圍的正常胃壁的切除；3、胃周圍第一站和第二站淋巴結(jié)的切除。3、胃癌根治術(shù)的類型胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）、ESD（內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)）、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術(shù)（D2+）。現(xiàn)在最常用的手術(shù)方式是D2手術(shù)。4、手術(shù)主要步驟1、上腹正中切口→2、探查（順序為從左向右，從下向上，從前向后一次探查，探查內(nèi)容包括肝脾和盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，胃癌腫瘤大小、形態(tài)、位置）→3、網(wǎng)膜囊切除→4、幽門→5、十二指腸殘端→6、小彎側(cè)清掃5、各類型胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證是什么？內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應(yīng)證是為高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。胃D1切除術(shù)適應(yīng)證為粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當施行D2切除術(shù)。D2根治術(shù)是胃癌的標準術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當行標準手術(shù)（D2根治術(shù)）。而對于臨床已證實有遠處轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直腸指診觸及直腸膀胱（子宮）窩有腫物，B超、CT或胸片證實有肝或肺轉(zhuǎn)移者，以及剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹壁已有彌漫性種植轉(zhuǎn)移，肝臟有轉(zhuǎn)移灶，腫瘤已侵犯胰腺實質(zhì)或已累及腸系膜上動脈，盆腔已有腫物種植，腹主動脈旁已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者已屬不可能行根治性切除的范圍，可酌情行姑息性手術(shù)，包括姑息性胃部分切除或胃空腸吻合術(shù)。6、什么是腹腔鏡胃癌根治術(shù)？腹腔鏡胃癌根治術(shù)是最近幾年才逐漸開展起來的一種新的手術(shù)方式，這種技術(shù)通過在腹壁開5個0.5～1.0厘米鑰匙孔樣小洞，插入直徑1厘米的腹腔鏡，將腹腔內(nèi)臟器的圖像清晰地顯示于電視屏幕上，醫(yī)生一邊看電視屏幕，一邊通過腹壁小洞插入微小器械操作，完成傳統(tǒng)手術(shù)需要20厘米以上切口才能完成的手術(shù)。7、腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)有哪些的優(yōu)缺點？由于腹腔鏡的視頻放大作用，可以對胃淋巴結(jié)的清掃更加徹底，所切除的組織最后通過一個3～6厘米的小切口取出。此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、胃腸道干擾小、出血少（基本上不需要輸血）、手術(shù)后疼痛輕、術(shù)后病人恢復(fù)快、切口瘢痕小、術(shù)后并發(fā)癥顯著減少等優(yōu)點。由于胃供應(yīng)血管多、解剖層面多、淋巴清掃難度大和吻合復(fù)雜等因素，使得腹腔鏡下行胃癌根治手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，學習周期曲線長，國內(nèi)只有部分三甲醫(yī)院、部分醫(yī)生開展此類手術(shù)。8、術(shù)前有哪些注意事項/做哪些準備？在術(shù)前，應(yīng)糾正貧血(血紅蛋白達8g%以上)、改善營養(yǎng)(血漿白蛋白達3g%以上)，增強病人免疫功能，并注重對心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進行監(jiān)測與治療。術(shù)前3日給止血藥和腸道抗生素。術(shù)前夜清潔灌腸，術(shù)晨下胃管及留置導(dǎo)尿管，術(shù)前行化療者，術(shù)日帶絲裂霉素20mg備術(shù)中靜脈點滴，5-Fu500mg備術(shù)中胃管注入和術(shù)終腹腔沖洗，各250mg。9、胃癌根治術(shù)的麻醉方式是怎么樣的？胃癌根治術(shù)多采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，老年、心血管疾病病人，宜用氣管插管全身麻醉。10、胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移及淋巴清掃術(shù)是怎么回事？如果患者做CT、超聲等檢查時發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)腫大，就要懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是只有把手術(shù)切下來的淋巴結(jié)送病理檢查，才能確定到底有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果檢查發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)融合，多半都是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)一般長在胃的周圍，如果出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些淋巴結(jié)會長大、融合在一起，把周圍的器官和血管都包裹起來，甚至像腫瘤一樣，對器官和血管造成壓迫和侵犯。手術(shù)必須把轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也切除得干干凈凈，才能有比較好的治療效果。胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移非常復(fù)雜，胃周淋巴結(jié)分組分站繁瑣。其總體的順序是"從右到左，從下至上"，要在正確的解剖層次、組織間隙和界面內(nèi)操作，膽大、細心、耐心，并有助手的默契配合；使用多功能手術(shù)解剖器和刮吸手術(shù)解剖法；按照整塊切除、順序清掃的淋巴結(jié)清掃方法和策略；應(yīng)用血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)。11、術(shù)后消化道重建是怎么回事？消化道重建術(shù)全胃切除后消化道重建的方法很多，包括食管空腸端側(cè)吻合術(shù)、食管空腸端端Y式吻合、三疊空腸囊代胃術(shù)等。通過消化道重建在一定程度上恢復(fù)消化系統(tǒng)良好的食物貯存和消化吸收功能，具有延緩排空、有利于營養(yǎng)吸收的功能。12、胃癌根治術(shù)后有哪些注意事項？因胃癌根治性切除術(shù)后僅殘留小部分胃或全胃切除后空腸間置代胃，進食容受量比原來明顯減少，只有增加餐數(shù)，才能彌補食量不足，滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。因此患者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習慣，進食時間規(guī)律，定時定量進餐，堅持少食多餐，以每天5～6餐為宜。