小兒顱骨修補(bǔ)意見(jiàn)
兒童顱骨隨年齡增長(zhǎng)變化很大，人工材料固定在未發(fā)育好的兒童顱骨上穩(wěn)定性較差；且隨著兒童的成長(zhǎng)，顱骨缺損面積變大，有修補(bǔ)材料脫落的可能；早期修補(bǔ)后修補(bǔ)材料會(huì)阻礙顱骨的正常生長(zhǎng)，造成顱骨的不對(duì)稱發(fā)育，進(jìn)而影響腦組織的發(fā)育和頭顱外形的美觀，一般不主張?jiān)缙谛酗B骨修補(bǔ)術(shù)。但是近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床和基礎(chǔ)研究逐漸修正了傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，支持適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證，早期手術(shù)修補(bǔ)兒童顱骨缺損日趨增多。1．兒童期顱骨缺損對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)功能的恢復(fù)是有影響的：(1)兒童期全身各系統(tǒng)均處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，顱骨缺損有自行生長(zhǎng)修復(fù)的傾向，通常認(rèn)為，直徑在3 cm之內(nèi)的顱骨缺損存在自愈的可能，但對(duì)于直徑大于3 cm的顱骨缺損，大多數(shù)不會(huì)自愈，并且常常會(huì)出現(xiàn)硬腦膜鈣化。硬腦膜鈣化可限制大腦的發(fā)育。(2)顱骨缺損破壞了顱腔內(nèi)正常生理平衡，使缺損區(qū)腦血管擴(kuò)張、血流速度減慢，腦局部血流淤滯；同時(shí),顱骨缺損可隨發(fā)育而變大，缺損邊緣外翻，凸出的腦組織呈進(jìn)行性萎縮、腦積水及囊變，影響腦組織的正常發(fā)育。(3)較長(zhǎng)時(shí)間的顱骨缺損可因顱內(nèi)各生理空間的壓力不平衡而導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)變形加重，使腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位或扭曲，腦室擴(kuò)大并向缺損區(qū)突出、變形，甚至引起腦穿通畸形，且增加了癲癇的發(fā)病率，從而嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的正?？祻?fù)。(4)由于局部腦組織失去了骨性屏障，加之兒童活潑好動(dòng)，易造成再次顱腦損傷。5)易引起頭暈、頭痛、恐懼、缺損區(qū)不適等顱骨缺損綜合征，影響其社會(huì)活動(dòng)。2．兒童顱骨缺損早期修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)顱骨缺損不僅有礙外形美觀，容易給患兒造成心理壓力，特別是學(xué)齡兒童常有不安全感，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以使患兒迅速恢復(fù)正常心理狀態(tài)。(2)早期修復(fù)可保護(hù)其缺損區(qū)腦組織免遭再次損傷，同時(shí)為新生骨進(jìn)一步生長(zhǎng)，為具有正常生理弧度的理想顱骨創(chuàng)造良好條件。(3)傷后1—3個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)最快時(shí)期，盡早恢復(fù)顱腔的完整性是促進(jìn)神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)的先決條件，這既改善局部腦組織的血流動(dòng)力學(xué)，又解除大氣壓對(duì)缺損區(qū)腦組織的壓迫。對(duì)部分顱腦損傷患兒后期出現(xiàn)的與損傷部位相關(guān)的肢體癱瘓、失語(yǔ)、精神或智能障礙有不同程度地促進(jìn)恢復(fù)作用。(4)緩解顱骨缺損綜合征。(5)防止缺損區(qū)腦組織繼發(fā)性萎縮、囊腫、腦穿通畸形形成，避免神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷。(6)長(zhǎng)時(shí)間顱骨缺損，局部形成的腦膜疤痕或骨化結(jié)構(gòu)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫可引起頭痛和癲癇發(fā)作，對(duì)此類患兒施行顱骨修補(bǔ)與腦膜疤痕松解，可減輕或防止癲癇發(fā)作。3．兒童期顱骨缺損的早期修補(bǔ)時(shí)機(jī)及可行性：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為修補(bǔ)最小年齡在4—5歲|，個(gè)別報(bào)道在2歲即行顱骨修補(bǔ)術(shù)，上海兒童醫(yī)學(xué)中心病例最小修補(bǔ)年齡為22個(gè)月，效果良好。有研究表明，未發(fā)育成熟的顱骨在受外界束縛的情況下具有較強(qiáng)的自身調(diào)節(jié)能力，顱骨能順應(yīng)正常顱骨形態(tài)生長(zhǎng)。因此對(duì)于修補(bǔ)的年齡，可以進(jìn)一步適當(dāng)放寬到2歲，這是由于2歲以上嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育迅速，意外跌倒等傷害增多，顱骨缺損的存在使腦部受傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)2歲以上嬰幼兒顱骨已經(jīng)具有一定的厚度，能適應(yīng)鈦釘?shù)拈L(zhǎng)度和牢固度。如果具備嬰幼兒麻醉及監(jiān)護(hù)技術(shù)，選用合適的修補(bǔ)材料，不必拘泥于一定年齡的限制。對(duì)于顱骨缺損的時(shí)間，學(xué)者觀點(diǎn)各不相同，從去骨瓣減壓手術(shù)后1—6個(gè)月以上不等。目前多數(shù)傾向于顱骨缺損后1．5—3個(gè)月左右手術(shù)更為適宜，但前提是第一次手術(shù)切口已經(jīng)愈合、顱內(nèi)壓正常、減壓窗張力不高、病情已經(jīng)穩(wěn)定。4．兒童期顱骨修補(bǔ)的材料選擇：顱骨修補(bǔ)屬于整形手術(shù)，除應(yīng)注意選用性能良好的修補(bǔ)材料外，還須重視術(shù)后的外形美觀效果，兒童頭皮、顱骨都較薄，且處于發(fā)育階段，對(duì)手術(shù)材料的要求更加嚴(yán)格。顱骨修補(bǔ)材料有三類：自體骨移植、同種異體骨移植和異物移植，其中異物移植的研究最受關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童和青少年病例顱骨整形時(shí)應(yīng)用自體材料可以造成高達(dá)50％的術(shù)后自體材料吸收，這種吸收需再次手術(shù)并且容易造成高達(dá)10％的感染。目前公認(rèn)的最理想、最常用的異物移植材料是可塑性鈦網(wǎng)。鈦金屬產(chǎn)品具有眾多的優(yōu)點(diǎn)：質(zhì)輕而薄，可塑性強(qiáng)，即使用在顱骨的特殊部位，也能使其與顱骨缺損邊緣貼敷緊密；具有足夠的機(jī)械強(qiáng)度、化學(xué)性能穩(wěn)定、組織相容性好；產(chǎn)品植入后順磁適應(yīng)性佳，不影響CT、MRI、DSA等各檢查。電腦三維塑型技術(shù)利用患者頭顱CT數(shù)據(jù)資料，應(yīng)用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，對(duì)缺損顱骨進(jìn)行三維重建，通過(guò)數(shù)字化設(shè)計(jì)，曲面重建，虛擬裝配，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化設(shè)計(jì)。使修補(bǔ)鈦網(wǎng)最大限度地符合患者頭顱生理解剖形態(tài)，特別是額、眶上緣、額顳等處的顱骨修補(bǔ)，制造出完全個(gè)性化的鈦網(wǎng)修復(fù)體，使術(shù)后修補(bǔ)鈦網(wǎng)最大限度地恢復(fù)患者原有外觀形態(tài)，確保完美修復(fù)。
