結(jié)直腸、肛門外科

（1）臨床資料患者柯某某，安徽人，女，54歲。一年前發(fā)現(xiàn)直腸間質(zhì)瘤，距肛門約3cm，腫瘤大小約7*9cm，口服格列衛(wèi)腫瘤有所縮小。2020年6月30日行聯(lián)合腹腔鏡ISR術(shù)、APPEAR術(shù)和改良Bacon術(shù)保肛。（2）討論腹腔鏡ISR（經(jīng)肛門括約肌間隙切除術(shù)）術(shù)可對(duì)距離肛門2-5厘米的直腸腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)保肛手術(shù)治療。但該病例直腸間質(zhì)瘤較大，聯(lián)合經(jīng)前會(huì)陰切口的APPEAR手術(shù)，切除標(biāo)本比較容易。為了防止吻合口瘺，采用結(jié)腸經(jīng)肛門拉出的改良Bacon術(shù)較為安全。

病人，朱某某，女，68歲，安徽人。2年前行直腸癌保肛手術(shù)，術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺；行橫結(jié)腸單腔造口，并發(fā)橫結(jié)腸造口脫垂。江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸、肛門外科黃平2020年6月11日于逸夫醫(yī)院行再次保肛手術(shù)，術(shù)中見橫結(jié)腸邊緣血管弓已經(jīng)離斷。術(shù)中將橫結(jié)腸造口和左半大腸切除，游離右半結(jié)腸，行結(jié)腸經(jīng)肛門拉出3厘米的改良Bacon術(shù)。

肛瘺的發(fā)源地是肛竇肛腺感染。肛瘺的手術(shù)治療原則是在保持肛門原有形態(tài)基礎(chǔ)上消除感染源以及感染蔓延的管道。臨床上治療肛瘺的確實(shí)可靠的手術(shù)方法是將內(nèi)口以下的管道直接打開。即：將內(nèi)口以下的皮膚、肛門內(nèi)括約肌、部分肛門外括約肌切開，清除肛腺感染，切除瘢痕樣或者腐爛的瘺管，將管道樣的創(chuàng)面打開予以直接暴露通過換藥愈合；如果遇到馬蹄形肛瘺，手術(shù)治療中設(shè)法將長(zhǎng)長(zhǎng)的管道樣創(chuàng)面在中途開窗，分成幾段做對(duì)口引流。對(duì)于括約肌間肛瘺，瘺管走行于內(nèi)外括約肌之間，手術(shù)治療時(shí)只需將內(nèi)口以下內(nèi)括約肌和皮膚切開，并把皮膚切口向肛門外延長(zhǎng)以利引流；由于手術(shù)時(shí)不涉及破壞肛門外括約肌，不破壞原有肛門形態(tài)，術(shù)后肛門功能變化不大。對(duì)于經(jīng)括約肌肛瘺，手術(shù)治療時(shí)涉及肛門外括約肌，必須考慮照顧好肛門功能。肛門呈橢圓形，肛門的前后徑長(zhǎng)于左右徑。手術(shù)治療經(jīng)后方括約肌肛瘺時(shí)，如果在肛門后方（可稍偏向一側(cè)）將內(nèi)口以下的肛門內(nèi)括約肌和部分肛門外括約肌切開，將傷口做成斜坡狀鳥翅樣，肛管的長(zhǎng)度會(huì)被切斷1/2～2/3。換藥時(shí)將肛門后方傷口充分扒開暴露，換藥時(shí)病人就不會(huì)感到明顯疼痛，通過紗布對(duì)創(chuàng)面的填塞仍能保持肛門的形態(tài)，以后靠肉芽組織填充傷口維持肛門的正常形態(tài)，傷口愈合后肛門后方括約肌缺損通過肉芽組織填充瘢痕化而連接，肛門功能也與術(shù)前相仿。手術(shù)治療經(jīng)側(cè)方括約肌肛瘺時(shí)，如果在肛門側(cè)方將內(nèi)口以下的肛門內(nèi)括約肌和部分肛門外括約肌一次性切開，則可能破壞了肛門原有形態(tài)，肛門可能發(fā)生塌陷，換藥時(shí)病人常感明顯疼痛。愈合后肛門?；味荒芑謴?fù)正常肛門形態(tài)，肛門功能也比術(shù)前降低。為了防止術(shù)后肛門畸形，可采用以下幾種方法進(jìn)行處理。（1）瘺管移位術(shù)經(jīng)外口周圍將瘺管游離至內(nèi)口附近，將瘺管移至內(nèi)外括約肌之間，二期切除括約肌間肛瘺，即將長(zhǎng)的經(jīng)括約肌肛瘺變成短的括約肌間肛瘺再予以處理，如此不會(huì)造成肛門明顯畸形，術(shù)后肛門功能恢復(fù)較好。（2）Parks術(shù)＋掛線術(shù)1958年Eisenhammer提出“肌間瘺性膿腫學(xué)說”：肛竇感染沿著肛腺擴(kuò)散至內(nèi)外括約肌間隙膿腫，然后向各處蔓延。Parks按照此學(xué)說，將內(nèi)口至外口之間的皮膚作條梭形切除，將內(nèi)口以下的肛門內(nèi)括約肌切開，消除內(nèi)外括約肌之間感染源；再將側(cè)方瘺管切除。我們?cè)诓磺袛喔亻T外括約肌情況下將橡皮筋經(jīng)內(nèi)外口繞過肛門外括約肌松松掛線引流，通過換藥讓肉芽組織填充至橡皮筋時(shí)拆除橡皮筋而愈合。如此對(duì)肛門原有形態(tài)破壞不大，不會(huì)造成肛門明顯畸形，換藥時(shí)病人無明顯疼痛。該手術(shù)偶爾有一定的復(fù)發(fā)率，如果復(fù)發(fā)，則局麻下搔刮瘺管，將四-五根7號(hào)線適當(dāng)扎緊，2周后再次緊線將剩余的組織完全割開。肛門括約肌不是通過一次性切開離斷，不會(huì)造成肛門括約肌斷端明顯回縮。肛門括約肌通過分次割開，割開處通過瘢痕愈合，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)細(xì)小缺損，肛門功能接近術(shù)前肛門狀態(tài)。（3）cook補(bǔ)片填塞術(shù)用毛刷經(jīng)外口將瘺管和內(nèi)口清掃后，用肛瘺塞（cook補(bǔ)片）填塞瘺管，將內(nèi)口予以縫合關(guān)閉，將外口予以開放以利引流。該方法符合微創(chuàng)理念，但有一定的復(fù)發(fā)率。如果在肛門后方將肛門括約肌一次性完全切開，或者在側(cè)方將內(nèi)口以下的肛門內(nèi)括約肌和部分肛門外括約肌切開，肛門失去原有形態(tài)，經(jīng)換藥愈合后，檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)肛門括約肌連續(xù)性明顯中斷，肛門括約肌存在部分缺損。對(duì)于肛門括約肌缺損導(dǎo)致肛門功能降低的病人，可采用肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)。如果肛門括約肌缺損在較小范圍的病人，可采用無張力修補(bǔ)術(shù)；如果肛門括約肌缺損在較大范圍的病人，可采用股薄肌或者臀大肌補(bǔ)充修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于行肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)的病人，一般術(shù)中不需要做臨時(shí)造口改道手術(shù)。