心臟大血管外科

近期我們團(tuán)隊(duì)收治了一名70多歲的男性患者，25年前行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換，此次入院行第二次主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，連患者本人及家屬都深知風(fēng)險(xiǎn)極大。我們進(jìn)行了經(jīng)右側(cè)第3肋間切口的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)歷經(jīng)4個(gè)多小時(shí)，患者即順利轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)室，術(shù)后8小時(shí)便脫離了呼吸機(jī)，順利進(jìn)入康復(fù)階段。目前機(jī)械瓣置換術(shù)后再次預(yù)約手術(shù)的患者越來(lái)越多，很多患者及家屬相當(dāng)困惑：不是說(shuō)機(jī)械瓣管終身的么？怎么會(huì)再出問(wèn)題，要重新手術(shù)的呢？這就是我們今天討論的問(wèn)題！首先，需要明確的是，機(jī)械瓣本身質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題，通常情況下，它的壽命能達(dá)50年以上。但這不代表機(jī)械瓣置換到心臟上后功能不會(huì)出問(wèn)題，會(huì)有很多其他的原因，造成機(jī)械瓣置換術(shù)后再次心臟手術(shù)?，F(xiàn)在把這些情況，也就是“其他的原因”，給大家介紹一下：1.血管翳、機(jī)械瓣卡瓣抗凝不達(dá)標(biāo)，如服用的華法林未達(dá)到治療效果，會(huì)致使機(jī)械瓣軸樞附近長(zhǎng)了血栓，導(dǎo)致瓣膜開(kāi)閉受限，就好比門縫里卡了一塊木頭，致使門的活動(dòng)受限。極端情況下會(huì)導(dǎo)致瓣葉突然沒(méi)法打開(kāi)，這會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭，此時(shí)就需要緊急手術(shù)。——所以，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的抗凝監(jiān)測(cè)非常重要?。?！有些人體質(zhì)是瘢痕體質(zhì)，局部受過(guò)損傷之后組織增生很明顯，自身瓣環(huán)組織增長(zhǎng)過(guò)快，堵上了瓣口，也會(huì)造成機(jī)械瓣膜開(kāi)閉受影響。2.感染患者感染，細(xì)菌入血會(huì)造成人工瓣膜心內(nèi)膜炎，細(xì)菌團(tuán)塊覆著在機(jī)械瓣葉上影響瓣葉活動(dòng)，感染也會(huì)侵蝕組織瓣環(huán)引起瓣周漏，這是術(shù)后再次手術(shù)的一個(gè)非常重要的原因。3.自身組織異常有些患者患有血管炎癥性疾病，如白塞病、大動(dòng)脈炎。這些任自身組織存在炎癥，致使組織增長(zhǎng)不良，不能有效和人工瓣膜貼合，術(shù)后復(fù)查會(huì)發(fā)現(xiàn)很明顯的瓣周漏，這也是再次手術(shù)一個(gè)很常見(jiàn)的原因。4.自身病情進(jìn)展心臟里有四組瓣膜，首次手術(shù)置換的瓣膜功能正常但其他瓣膜出現(xiàn)病變需要手術(shù)治療。比方說(shuō)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，二尖瓣出現(xiàn)了病變需要置換二尖瓣。整體來(lái)說(shuō)，機(jī)械瓣術(shù)后再次手術(shù)的無(wú)外乎以上幾種情況。文獻(xiàn)[1]表明機(jī)械瓣置換術(shù)后10年再次置換的概率約16%，這個(gè)比例較我們預(yù)期的要高，但大家也不要有過(guò)多的心理壓力，年輕患者還是應(yīng)該首選機(jī)械瓣，有證據(jù)[2]表明年輕患者選擇機(jī)械瓣較選擇生物瓣者長(zhǎng)期生存率更高。所以再次手術(shù)不只是生物瓣才會(huì)發(fā)生，機(jī)械瓣術(shù)后也是有可能需要再次手術(shù)的。具體是選擇機(jī)械瓣還是生物瓣目前指南[3]推薦如下：那么，問(wèn)題來(lái)了！機(jī)械瓣置換術(shù)后出了問(wèn)題，需要怎么處理呢？一般而言，出現(xiàn)任何情況的機(jī)械瓣失（打不開(kāi)或者關(guān)不上），都是需要盡快手術(shù)的，通常的原因是瓣膜相關(guān)位置的血栓或者瓣下異常結(jié)構(gòu)的增生（血管翳）。如果是血栓形成，早期可通過(guò)加強(qiáng)抗凝治療處理。如果是出現(xiàn)瓣周漏，小的瓣周漏在沒(méi)有臨床癥狀的情況下，隨訪復(fù)查就可以；大的瓣周漏或患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的癥狀，就要積極的進(jìn)行干預(yù)了。微創(chuàng)手術(shù)：是我這最常用的方式，下圖紅線為微創(chuàng)切口示意圖。不管是主動(dòng)脈瓣還是二尖瓣置換術(shù)后瓣膜失功，還是病變進(jìn)展引起新的瓣膜病變，均可經(jīng)右側(cè)肋間切口的微創(chuàng)手術(shù)完成，可避免分離胸骨后的粘連，減少手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷，加快術(shù)后患者康復(fù)；開(kāi)胸手術(shù)：這個(gè)是傳統(tǒng)的術(shù)式，下圖虛線部分為切口示意圖，可處理所有瓣膜病變，但需要用擺鋸鋸開(kāi)胸骨，分離胸骨后粘連，手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)比較大。介入封堵：對(duì)于非感染原因所致的瓣周漏，可以用特殊的器械行瓣周漏封堵，但是目前技術(shù)不夠成熟，此類干預(yù)的失敗率很高，往往都需要再次手術(shù)；不管怎么說(shuō)，再次手術(shù)依然面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)。我們更希望大家能在可控范圍內(nèi)做好積極的預(yù)防，已知的措施包括：術(shù)后積極監(jiān)測(cè)、合理抗凝；積極的復(fù)查，我們要求患者術(shù)后1月、3月、6月、12月、以后每年到醫(yī)院復(fù)查，有些問(wèn)題的出現(xiàn)，早期通過(guò)積極的藥物治療可以有效延緩病情的進(jìn)展；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、腹瀉等情況積極就醫(yī)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。如果我們遵醫(yī)囑，將這些因素控制到位，是可以有效的降低再次手術(shù)的發(fā)生的。參考文獻(xiàn)[1]Resultswithmechanicalcardiacvalvularprostheses.AnnThoracSurg.1995Dec;60(6):1836-44.[2]Mechanicalorbiologicalprosthesisforaorticvalvereplacementinpatientsaged45to74years.JThoracCardiovascSurg.2024Jul2:S0022-5223(24)005518.[3]2020ACC/AHAGuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.2021Feb2;143(5):e72-e227.

這個(gè)50歲患者因風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄從外省來(lái)找我手術(shù)，給他施行的是微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)，切口只有三公分，完美修復(fù)二尖瓣，解除狹窄，患者免于換瓣，也不用吃藥，完全和正常人一樣！患者之前不知道能做微創(chuàng)，開(kāi)心不得了，完全恢復(fù)了正常生活的信心！風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)難度大，國(guó)內(nèi)能做微創(chuàng)的心外科醫(yī)生更是少之又少！患者也需要科普，普及，很多瓣膜病人在我這都不用大開(kāi)胸，避免了巨大的疼痛和丑陋的疤痕！

作者：江蘇省人民醫(yī)院唐義虎副主任醫(yī)師尿酸是為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，既可來(lái)自體內(nèi)，亦可來(lái)自食物中嘌呤的分解代謝。肝是尿酸的主要生成場(chǎng)所，除小部分尿酸可在肝臟進(jìn)一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄，進(jìn)入原尿的尿酸90%左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能的影響。血清中尿酸超過(guò)420umol/L。痛風(fēng)的定義：持續(xù)高尿酸血癥，血液中過(guò)飽和的尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急性或者慢性的炎癥，導(dǎo)致組織損傷。尿酸偏高可代表患者可能存在先天性嘌呤代謝異常，或者由于其他疾病、藥物所致。引起尿酸增多的因素包括非疾病因素和疾病因素。疾病因素包括嘌呤代謝異常所致，如各類型高尿酸血癥、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等；非疾病因素有肥胖、攝入高嘌呤食物、藥物因素，比如利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）、阿司匹林、抗結(jié)核藥等。高尿酸是引發(fā)痛風(fēng)的定時(shí)炸彈，有部分朋友尿酸檢查500-600ummol/L，但是痛風(fēng)沒(méi)有發(fā)作，這個(gè)時(shí)候千萬(wàn)不要掉以輕心，感覺(jué)沒(méi)有問(wèn)題，一旦暴飲暴食，或者應(yīng)激性的刺激，比如感冒、外傷等，之前過(guò)飽和變成尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)或者腎臟等位置大量脫落，白細(xì)胞登場(chǎng)開(kāi)始工作，炎癥隨之而出，痛風(fēng)也就發(fā)作了。長(zhǎng)此以往，炎癥反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)就會(huì)受影響。與此同時(shí)，尿酸結(jié)晶還會(huì)與組織中能夠的纖維增生逐漸融合，形成痛風(fēng)石。海鮮類，如帶魚、沙丁魚、蝦、干貝等；蔬菜類，如豆苗、黃豆芽、蘆筍、紫菜、菠菜、香菇、黃豆、蠶豆、綠豆、腐竹等；動(dòng)物內(nèi)臟，如豬腦、豬心、肝臟等，我們可以優(yōu)先選擇禽肉，并通過(guò)焯水去皮來(lái)去掉部分的嘌呤和油脂。海鮮里面還是有部分嘌呤含量很低的食物的，可以適當(dāng)選擇。1.高尿酸血癥和痛風(fēng)患者減少高嘌呤食物的攝入，飲食宜清淡，嘌呤含量較低的食物有精米、精面、蛋類、鮮奶及奶制品、胡蘿卜、西紅柿、白菜、土豆、南瓜、青瓜、芹菜及各種水果等。適當(dāng)多飲水，以增加尿酸的排泄。限制脂肪的攝入量，烹調(diào)時(shí)以植物油為主，禁忌食用辛辣刺激性食物。2.急性腎炎應(yīng)為低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)的攝入量需根據(jù)患者病情而定，出現(xiàn)水腫癥狀要限制水和鈉鹽的攝入量，少尿或無(wú)尿時(shí)要控制鉀離子的攝入量，避免食用含鉀離子高的食物，如海帶、紫菜等。忌食辛辣刺激性食物，飲食以清淡為好。3.慢性腎炎無(wú)癥狀尿蛋白或血尿患者，無(wú)需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入；有氮質(zhì)血癥及腎功能減退時(shí)，需按照病情限制蛋白質(zhì)。日常應(yīng)減少鈉鹽的攝入，當(dāng)慢性腎炎急性發(fā)作時(shí)飲食調(diào)理方法與急性腎炎相同。1.高尿酸血癥和痛風(fēng)患者要戒煙限酒，控制體重，超重或肥胖者應(yīng)減輕體重。當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床，太高患肢，疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)。日常要規(guī)律運(yùn)動(dòng)，但不可劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼。定期復(fù)查血尿酸及肝腎功能、血脂情況，用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)就診。2.急慢性腎炎患者需要臥床休息，直至癥狀消失。避免受涼，預(yù)防感冒。保持皮膚清潔，尤其在水腫嚴(yán)重時(shí)要注意護(hù)理皮膚，以防出現(xiàn)褥瘡。在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)不宜有劇烈活動(dòng)，女性患者近期不宜妊娠。尿酸增高導(dǎo)致的疾病不同，如各類型高尿酸血癥、痛風(fēng)、代謝綜合征等，其治療方法也有所不同，但主要是針對(duì)性治療高尿酸血癥及其伴隨疾病，包括藥物治療、手術(shù)治療及生活方式改變。治療期間應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，加強(qiáng)機(jī)體抵抗力。原發(fā)性高尿酸血癥要控制飲食總熱量；限制飲酒和高瞟嶺食物(如心、肝、腎等)的大量攝入；每天飲水2000ml以上，以增加尿酸的排泄。對(duì)于我們心臟術(shù)后的患者朋友，早期要限制喝水的量，這一點(diǎn)無(wú)法做到，待心功能逐步恢復(fù)后再慢慢恢復(fù)飲水量。藥物治療可應(yīng)用排尿酸藥(苯溴馬隆)、抑制尿酸生成藥物(別嘌醇、非布司他)、堿性藥物(碳酸氫鈉)、新型降尿酸藥物(拉布立酶、普瑞凱希)。繼發(fā)性高尿酸血癥要積極治療原發(fā)病，盡快控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的發(fā)作。