血液內(nèi)科

成人ITP是一種慢性疾病，極少數(shù)可自發(fā)緩解，患者出血的癥狀和體征決定是否需要治療。ITP的最主要治療目標(biāo)是提升血小板至安全水平，防止出血和避免治療相關(guān)不良反應(yīng)，而非將血小板升至正常值。 （一）特殊治療 1.治療原則 （1）對于PLT≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)工作（或活動(dòng)）的成人ITP患者，其發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較小，應(yīng)綜合考慮年齡、生活方式、出血風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿等予以個(gè)性化處理，通常不需要治療，可予觀察和隨訪，謹(jǐn)防過度治療。近年來的數(shù)據(jù)顯示，無其他出血危險(xiǎn)因素狀況下，PLT≥20×109/L發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較小，在嚴(yán)密監(jiān)測之下也可以觀察和隨訪。 （2）增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素有：①出血風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡增長和患病時(shí)間延長而增高；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術(shù)或外傷；⑥感染；⑦服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。伴有這些因素的ITP患者應(yīng)仔細(xì)隨訪，因?yàn)榕R床病程較難預(yù)測。 （3）若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療。在下列臨床過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：≥20×109/L；拔牙或補(bǔ)牙：≥30×109/L；小手術(shù)： ≥50×109/L；大手術(shù)：≥80×109/L；自然分娩：≥50×109/L；剖腹產(chǎn)：≥80×109/L。 2. 緊急治療： 即使是重度血小板減少，成人ITP一般不會(huì)出現(xiàn)致命性出血，但出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，在緊急情況下需要處理。因此對于血小板低于20×109/L，出血嚴(yán)重、廣泛，疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血，近期將實(shí)施手術(shù)或分娩，需立即提升血小板水平的患者可直接輸注血小板輸，成人按10～20單位/次（從200ml循環(huán)血中單采所得的血小板為1單位血小板）給予輸注血小板，有條件的地方盡可能輸注單采的血小板，根據(jù)病情可重復(fù)使用。此外，還可選用IVIg，推薦劑量為400 mg/(kg·d) ×5天或1000mg/(kg·d) ×2天，和（或）大劑量甲潑尼龍 1g/d，靜脈注射，3～5次為1療程。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、 控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基已酸）等。如上述治療措施仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）。

成人ITP一般起病隱匿，很大一部分患者是通過偶然的血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少。臨床上ITP患者多為慢性ITP，指血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，持續(xù)6個(gè)月以上，排除其他原因引起的血小板減少。 ITP患者的臨床癥狀和體征多變，有些病例除發(fā)現(xiàn)血小板減少外，無明顯臨床癥狀和體征，但部分患者伴有明顯的疲勞乏力癥狀，易被忽略，成功治療的患者可以看到疲勞癥狀和健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分的顯著改善。ITP患者多以皮膚黏膜紫癜為有意義/陽性的臨床表現(xiàn)，患者的出血癥狀及出血的嚴(yán)重程度取決于其血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)大于30×109/L的患者多無明顯出血癥狀。ITP患者的出血癥狀多數(shù)較輕而局限，但易反復(fù)發(fā)生，可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，如瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血皰及外傷后止血不易等，鼻出血、牙齦出血亦很常見。嚴(yán)重內(nèi)臟出現(xiàn)較少見，血尿、咯血和胃腸道出血也相對少見，但月經(jīng)過度較常見，在部分患者可為唯一的臨床癥狀，長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血?；颊卟∏榭梢蚋腥镜榷E然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。常見的紫癜好發(fā)于四肢的遠(yuǎn)端以及受壓部位的皮膚，紫癜不高于皮面，按壓后不褪色。血皰可發(fā)生于口腔黏膜，多反映患者血小板嚴(yán)重減少，提示消化道或其他部位有更嚴(yán)重的出血。血小板低于10×109/L的患者可發(fā)生罕見的顱內(nèi)出血，是ITP最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其出血通常與創(chuàng)傷或血管損傷有關(guān)。 ITP患者的脾臟一般不大，部分患者可有輕度脾腫大，但其比例與正常人比例相近。脾腫大，并伴發(fā)熱、體重減輕、肝大和淋巴結(jié)腫大等癥狀多提示存在其他疾病，如淋巴系統(tǒng)增殖性疾病所致的免疫性血小板破壞，不支持ITP的診斷。此外，ITP不僅是一種出血性疾病，也是一種血栓前疾，ITP 患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，血栓形成發(fā)展的潛在機(jī)制尚不明確。血栓控制尚未納入現(xiàn)行的 ITP 診療指南。 一般來說，ITP患者出血的嚴(yán)重程度取決于其血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)越高，出血癥狀越輕，但不盡其然，臨床發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)和出血嚴(yán)重程度的關(guān)系并不一致，部分患者血小板計(jì)數(shù)明顯減少，但沒有出血的表現(xiàn)或僅有輕度出血癥狀，而有些血小板計(jì)數(shù)大于30×109 /L 的患者卻頻繁出血；老年患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率明顯高于年輕患者。因此僅用血小板計(jì)數(shù)來評(píng)價(jià)患者出血的嚴(yán)重程度，顯然不夠全面與客觀，為量化ITP患者的出血情況及其出血風(fēng)險(xiǎn)，目前公認(rèn)2013年ITP國際工作組公布的ITP特異性出血評(píng)價(jià)工具（ITP-BAT），2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組為增加臨床可操作性，簡化評(píng)估流程，參考ITP-BAT等評(píng)分系統(tǒng)制定了我國的ITP出血評(píng)分量表，該評(píng)分系統(tǒng)主要包括患者年齡和出血癥狀兩個(gè)部分：出血分?jǐn)?shù)＝年齡評(píng)分＋出血癥狀評(píng)分（患者所有出血癥狀中最高的分值）。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血小板計(jì)數(shù)與形態(tài) 血細(xì)胞形態(tài)檢查對診斷ITP非常重要。ITP患者血涂片多為單純的血小板減少，血小板的功能一般正常，無白細(xì)胞和紅細(xì)胞異常，超過2/3的患者血小板動(dòng)力學(xué)未見明顯加速，出血時(shí)間可見延長。血涂片可見血小板大小不均、平均血小板體積和血小板分布寬度增大，可能出現(xiàn)異常增大或變小的血小板，前者反映了血小板生成加速，后者為血小板微粒反映了血小板的破壞。血小板計(jì)數(shù)減少而鏡檢示血細(xì)胞形態(tài)異常，則有多種可能：假性血小板減少的患者血涂片可見血小板聚集，遺傳性血小板減少的患者血小板形態(tài)異常，血栓性血小板減少性紫癜患者的血涂片可見破碎紅細(xì)胞，白血病或其他惡性腫瘤相關(guān)血小板減少患者的血涂片中可能有幼稚細(xì)胞。部分患者可有程度不等的正細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血。少數(shù)可發(fā)現(xiàn)自身免疫溶血的證據(jù)（Evans綜合征）。 2.骨髓檢查 骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增加，巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（

很多病人一聽要做骨髓穿刺，就嚇得不得了，緊張得寢食難安，其實(shí)骨髓穿刺是血液科、甚至是內(nèi)科最常用的操作之一。下面我們就談一談骨髓穿刺那些事：一. 什么情況需要做骨髓穿刺呢出現(xiàn)下列情況，考慮不除外血液系統(tǒng)疾病，均需要考慮進(jìn)行骨髓穿刺檢查：(1)出現(xiàn)不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及成分異常：如白細(xì)胞增高或減低、血紅蛋白增高或減低、血小板增多或減少、外周血中出現(xiàn)原始細(xì)胞等；(2)不明原因發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大等；(3)不明原因骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉加快等；(4) 血液系統(tǒng)疾病化療后的療效觀察及定期復(fù)查；(5)其他:骨髓活檢、骨髓細(xì)胞表面抗原(CD)測定、造血干/祖細(xì)胞培養(yǎng)、血細(xì)胞染色體核型分析、電鏡檢查、骨髓移植、MRD測定、細(xì)菌培養(yǎng)(如傷寒、副傷寒、敗血癥)及寄生蟲學(xué)檢查(如瘧疾、黑熱病)等。當(dāng)然，對于所有有上述表現(xiàn)者，并不是都需要做骨穿。例如典型小細(xì)胞低色素性貧血，有月經(jīng)增多病史，鐵蛋白降低，可以明確診斷缺鐵性貧血的女性患者，可以先補(bǔ)鐵治療，暫緩骨髓穿刺檢查。待進(jìn)一步治療反應(yīng)來決定進(jìn)一步診斷及治療調(diào)整二. 什么情況不能做骨髓穿刺呢(1) 有出血傾向或凝血時(shí)間明顯延長者不宜做，嚴(yán)重血友病患者禁做。主要還是考慮穿刺造成的出血風(fēng)險(xiǎn)較大。如為了明確疾病診斷也可做，前期需適當(dāng)糾正凝血機(jī)制異常，完成穿刺后必需局部壓迫止血30min以上。(2)妊娠初期和晚期妊娠的婦女做骨髓穿刺時(shí)應(yīng)慎重。因?yàn)樵缙诼樽硭幬锏瓤赡軐ε咛グl(fā)育產(chǎn)生一定影響，晚期穿刺時(shí)的疼痛、緊張和特殊體位可能會(huì)增加早產(chǎn)的可能性，因此穿刺應(yīng)慎重選擇。三. 穿刺部位的選擇：骨髓穿刺部位選擇一般要從以下幾個(gè)方面考慮:①骨髓腔中紅髓應(yīng)豐富；②穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；③應(yīng)避開重要臟器。故臨床上成人最為理想的穿刺部位是髂骨上棘 (包括髂前上棘和髂后上棘)，其他穿刺部位包括胸骨、脛骨等，當(dāng)然是在特殊情況下才會(huì)采用。四.骨髓穿刺注意事項(xiàng) 1. 骨髓穿刺不需要空腹，可以正常進(jìn)食。因?yàn)椴糠只颊呖崭沟脱撬剑由暇o張，會(huì)加重穿刺不適感受，因此我們穿刺前，要求適當(dāng)飲食后患者。2. 門診患者在門診治療室或骨穿室即可完成，不需要住院，穿刺后不影響正常生活。3. 骨穿時(shí)一般采用利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉，疼痛基本均能承受。4. 骨穿一般需要數(shù)分鐘到十幾分鐘，操作結(jié)束后30分鐘即可離開檢查室，但需要局部按壓30分鐘并保持穿刺點(diǎn)局部干燥清潔2-3天即可。5. 骨穿為了抽取骨髓，具體的檢查項(xiàng)目需根據(jù)病情按需要選擇，例如：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓細(xì)胞組織化學(xué)染色、骨髓活檢病理檢查、骨髓細(xì)胞免疫分型、染色體分析、基因檢查、骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)、骨髓特殊病原學(xué)檢查等。因檢查項(xiàng)目不同，費(fèi)用不同，所需的檢查時(shí)間也不同（7-14天）。6.為減少局部感染，建議提前洗澡，進(jìn)行局部清潔。五.檢查過程：最常采用的部位在髂骨（髂后上棘），行骨髓穿刺及骨髓活檢術(shù)者，多采取側(cè)臥、雙手抱膝。如選擇穿刺胸骨，采用平臥位。骨髓穿刺過程：會(huì)有一酸脹感，此時(shí)可采取深呼吸及放松全身肌肉，以緩解緊張情緒，但切勿扭動(dòng)身體或伸手碰觸穿刺部位，以免造成穿刺失敗。穿刺結(jié)束后，用紗布覆蓋穿刺部位并壓迫止血。 六、骨髓穿刺的意義：骨穿是血液科的最基本診斷手法。骨穿就是為了診斷的需要用穿刺針穿入骨髓腔并抽取少量骨髓液，然后涂片進(jìn)行檢查，根據(jù)結(jié)果從而對疾病做出診斷或觀察。骨髓檢查診斷疾病的性質(zhì)分為肯定性診斷、提示性診斷、符合性診斷、疑似性診斷、排除性診斷等。有些病人誤以為骨髓穿刺檢查抽取骨髓液會(huì)傷及元?dú)舛辉高M(jìn)行檢查，實(shí)際上，穿刺檢查所需的骨髓液極少量，一般為0.2ml左右，而人體正常的骨髓液總量約為2600ml左右?？梢姽撬璐┐虣z查時(shí)所需骨髓液與人體總量相比是微不足道的，何況人體內(nèi)每天還不斷地有大量的細(xì)胞再生。骨穿沒有任何危險(xiǎn)，一般不會(huì)留下任何后遺癥。更為重要的是骨髓穿刺是一些疾病尤其是血液病唯一診斷及排除方法，不可替代。如果病情需要應(yīng)該毫不猶豫地去做，如果結(jié)果陽性需要及時(shí)治療，如果結(jié)果陰性，那么恭喜你，你可以吃嘛嘛香了。七. 拿到骨髓報(bào)告之后呢即時(shí)找血液?？漆t(yī)生診治，如結(jié)果陽性應(yīng)遵從醫(yī)生意見完善其他相關(guān)檢查，接受正規(guī)治療并定期復(fù)查。如陰性，也應(yīng)遵循醫(yī)生的建議，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，均衡飲食。值得注意的是：目前全國尚無統(tǒng)一的骨髓參考范圍。由于骨髓標(biāo)本采集部位不同、被檢者個(gè)體的差異、檢驗(yàn)人員掌握各種細(xì)胞的程度及細(xì)胞劃分標(biāo)準(zhǔn)的不同，各單位健康人骨髓中各種細(xì)胞的參考范圍變化較大，尤其是巨核細(xì)胞參考范圍，各單位相差很大 (包括參考范圍的上限、下限及各期巨核細(xì)胞的百分比)。雖然各單位的參考范圍有所不同，但符合下表者，可視為大致正常骨髓象。正常骨髓像特點(diǎn)西京醫(yī)院血液科 高山 朱華鋒 高廣勛