燒傷與皮膚外科

開(kāi)胸手術(shù)后胸骨骨髓炎導(dǎo)致的傷口裂開(kāi)，是胸外科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，研究顯示：其發(fā)生率可達(dá)0.5%-2.2%。此類(lèi)患者涵蓋了心臟移植，搭橋，全弓置換等等。復(fù)雜的心臟手術(shù)如心臟移植聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)，可在原來(lái)的基礎(chǔ)上使得胸骨切口感染率比常規(guī)手術(shù)上升50%。由于胸骨裂開(kāi)后患者往往能看到自己的心臟，大血管。視覺(jué)上的沖擊，使得患者極其恐懼，有的患者告訴我：他晚上都不敢睡著，全部是噩夢(mèng)?。∪绾翁幹煤椭委熢擃?lèi)患者，是臨床的難題之一。我們有以下體會(huì)：1.盡早處理，切勿拖延我一般將開(kāi)胸手術(shù)后傷口裂開(kāi)可以分為五種情況，分別是：?jiǎn)渭兊钠つw和皮下組織裂開(kāi)；裂開(kāi)胸骨無(wú)外露；胸骨外露并不并發(fā)胸骨感染；裂開(kāi)并且并發(fā)胸骨骨髓炎；胸骨后感染；縱膈或者移植物感染。對(duì)于不同的情況可以采取不同處理方法，其中前兩種（胸骨切口表淺感染）比較好處理，清除縫線(xiàn)和壞死組織后減張縫合一般可以閉合創(chuàng)面； 圖一：裂開(kāi)傷口采用清創(chuàng)術(shù)后，利用減張縫合，封閉創(chuàng)面，我科韓夫醫(yī)生的病例。后三種（胸骨切口深部感染）是比較難處理的。開(kāi)胸術(shù)后一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的胸骨切口（深部感染）骨髓炎，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，劈開(kāi)的胸骨就很難愈合了。拖延手術(shù)時(shí)機(jī)，會(huì)導(dǎo)致感染的向下蔓延，部分導(dǎo)致縱膈或者移植物后面的感染，這種感染往往是很難清理干凈的。常規(guī)的灌洗，也很難控制此類(lèi)感染。此部分患者雖然能夠修復(fù)創(chuàng)面和壞死的胸骨，也往往會(huì)因?yàn)樯畈扛腥径鴮?dǎo)致嚴(yán)重的后果，死亡率很高。我曾經(jīng)做過(guò)一位患者，選擇腹直肌島狀肌皮瓣修復(fù)了裂開(kāi)的傷口，7天后傷口愈合很好，鼓勵(lì)活動(dòng)，患者下地后，縱膈低位的膿液順著體位流了下來(lái)，直接侵蝕皮瓣。所以，在縱膈膿腫形成之前手術(shù)是比較好的選擇。2.修復(fù)此類(lèi)患者的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)需要手術(shù)修復(fù)的傷口，往往都是裂開(kāi)嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)換藥沒(méi)有改善的患者，多為深部感染患者。對(duì)于此類(lèi)患者，我們積累了以下經(jīng)驗(yàn)：1.對(duì)于胸并骨已經(jīng)壞死，發(fā)有嚴(yán)重的胸骨骨髓炎的患者，要拔除固定胸骨的編織鋼絲；2.多數(shù)患者要用咬骨鉗子咬掉壞死的胸骨；3.徹底清創(chuàng)后，選用帶有肌肉的組織瓣填塞皮膚和胸壁的缺損。帶有肌肉的組織瓣，具有良好的抗感染能力，可以較好的封閉創(chuàng)面，保證傷口術(shù)后的完美愈合。3.關(guān)于皮瓣的選擇胸骨裂開(kāi)并發(fā)胸骨骨髓炎的患者的修復(fù)可選組織瓣比較多，比較常用的有：腹直肌島狀肌皮瓣；胸大肌翻轉(zhuǎn)肌瓣；大網(wǎng)膜游離或島狀皮瓣，等。選擇哪種（或者哪幾種聯(lián)合）皮瓣，除了和術(shù)者的能力，經(jīng)驗(yàn)和工作習(xí)慣有關(guān)外，還和患者自身的各種條件有關(guān)。每一個(gè)患者的選擇都是綜合考慮的結(jié)果。其中胸大肌翻轉(zhuǎn)瓣是比較可靠和容易的術(shù)式。適合大多數(shù)患者。圖二：胸骨壞死并胸骨骨髓炎雙側(cè)胸大肌翻轉(zhuǎn)術(shù)一次修復(fù)圖三：胸骨壞死并胸骨骨髓炎腹直肌肌皮瓣一次修復(fù)歡迎病友選擇我的團(tuán)隊(duì)，生命所托，全力以赴！

乳腺癌根治術(shù)后的乳房缺損嚴(yán)重影響著女性患者的身心健康 , 乳腺癌根治術(shù)后患者多數(shù)需要進(jìn)行放射治療，由此導(dǎo)致的放射性潰瘍, 給患者生活帶來(lái)了很多不便, 此類(lèi)疾病是近年來(lái)困擾患者的常見(jiàn)疾患之一。乳癌根治術(shù)后放射性潰瘍有何種特點(diǎn)？該如何治療？就此我談一點(diǎn)淺薄的看法。1.乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍的特點(diǎn)乳腺癌根治術(shù)，往往會(huì)切除較多的皮膚，同時(shí)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃。由于皮膚的缺損和腋窩部位的解剖，患者術(shù)后傷口往往張力比較大。大張力條件下的傷口愈合質(zhì)量往往不高。我們臨床中常見(jiàn)的皮膚菲薄，局部貼骨瘢痕多與此有關(guān)。患者傷口愈合后由于張力的持續(xù)存在；瘢痕的攣縮；淋巴系統(tǒng)的破壞，患者多會(huì)出現(xiàn)上臂上舉困難，上臂水腫等癥狀，這些情況，隨著放射治療的開(kāi)始，逐步加重。這是由于放射線(xiàn)照射不但可以殺傷局部殘存癌細(xì)胞，同時(shí)也可以殺傷和纖維化原有的健康的組織。這種周期性的照射往往會(huì)導(dǎo)致局部纖維化的加重，從而進(jìn)一步加重了局部皮膚變薄，上臂上舉困難和上臂水腫。隨著放射治療的推進(jìn)，患者皮膚往往會(huì)出現(xiàn)破潰，正常組織的纖維化，失血供和缺失，導(dǎo)致了這種潰瘍很難愈合。傷口不愈和傷口的暴露，導(dǎo)致了局部的慢性感染，反復(fù)愈合和感染的交替，使得傷口逐漸加深，很多患者后期都會(huì)出現(xiàn)肋骨外露，部分還可以深達(dá)肺組織。圖一：我們的病例乳腺癌根治術(shù)后局部潰瘍導(dǎo)致的肺臟外露（合并感染）2.乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍的治療乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者,一般來(lái)說(shuō)早期的潰瘍，即無(wú)骨外露，感染不重的患者，一部分可以通過(guò)換藥治療痊愈愈。由于健康組織的缺失，失血供和纖維化，這種換藥往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間。中藥中一些去腐生肌的藥物也可以選擇使用。對(duì)于慢性難愈合的創(chuàng)面，患者面臨的局部感染，潰瘍，肋骨壞死，肺臟外露，上臂上舉困難等問(wèn)題，選擇手術(shù)是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。常用的手術(shù)方式有：背闊肌島狀（游離）皮瓣修復(fù)；股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)；TRAM皮瓣（島狀或者游離）修復(fù)；大網(wǎng)膜帶蒂或者游離修復(fù)等等。所有的手術(shù)方式需要考慮的有幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：1.局部組織纖維化嚴(yán)重，基本沒(méi)有活動(dòng)度，選取的組織一定要大于切取范圍；2.部分患者清創(chuàng)過(guò)程中要祛除壞死肋骨，祛除過(guò)程中有發(fā)生氣胸的可能性；3.如果選擇游離皮瓣，受區(qū)血管的選擇一般可以選擇胸背，側(cè)胸，腹壁上，頸橫，胸肩峰，第二肋間，腹壁上。然而患者往往由于放射治療后局部的纖維化，血管也會(huì)有明顯的改變，所以選擇遠(yuǎn)位血管的同時(shí)，皮瓣預(yù)留較長(zhǎng)的血管蒂是明智的選擇。 圖二：我們的病例背闊肌島狀皮瓣修復(fù)（圖一）病例圖三：我們的病例選對(duì)側(cè)背闊肌游離皮瓣修復(fù)盡管各種改良乳腺癌根治術(shù)及化、放療提高了術(shù)后患者生存率及生活質(zhì)量 。但放療導(dǎo)致慢性放射性潰瘍病例逐年增加。潰瘍常位于放射治療的中央部位, 深淺不一, 深者達(dá)胸膜壁層并與臟層胸膜粘連;潰瘍區(qū)壞死組織多, 伴有多種細(xì)菌感染, 潰瘍周?chē)袕V泛的纖維化, 血液循環(huán)差, 潰瘍經(jīng)久不愈, 修復(fù)有一定難度。皮瓣移植是修復(fù)放射性潰瘍的有效方法。皮瓣特別是肌皮瓣血供豐富, 除能改善局部血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)局部抗感染能力外, 還有“生物引流”及“生物切除”作用 ,乳癌根治術(shù)后放射性潰瘍常用同側(cè)的背闊肌肌皮瓣、對(duì)側(cè)或同側(cè)腹直肌肌皮瓣、皮膚軟組織擴(kuò)張、周?chē)植哭D(zhuǎn)移皮瓣、游離皮瓣或肌皮瓣等移植進(jìn)行修復(fù), 也可聯(lián)合應(yīng)用腹直肌-背闊肌皮瓣同時(shí)完成乳房再造及胸壁缺損修復(fù)。歡迎病友選擇我的團(tuán)隊(duì)，生命所托，全力以赴！本文系官浩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

課堂一： 本章導(dǎo)讀 不論我們生活還是工作中，不免都會(huì)有些小摩擦、小事故（車(chē)禍、燒燙傷、外傷等），最先受傷的一定是我們的“皮膚”。面對(duì)皮膚的損傷，我們老百姓最關(guān)注的的就是會(huì)不會(huì)“留疤”。今天我們就來(lái)講一講什么是疤痕？我們應(yīng)該怎么早期預(yù)防？ 要點(diǎn)解析 壹 疤痕=瘢痕 “醫(yī)生總喜歡叫瘢痕”，“老百姓總喜歡叫疤痕”，其實(shí)“疤痕=瘢痕”，是人體皮膚損傷深達(dá)真皮層時(shí)，創(chuàng)傷修復(fù)后必然的結(jié)果。瘢痕的出現(xiàn)，不僅影響外觀(guān)，如果出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周?chē)瑖?yán)重可導(dǎo)致功能活動(dòng)障礙。給患者帶來(lái)巨大的肉體痛苦和精神痛苦，尤其是燒傷、燙傷、嚴(yán)重外傷后遺留的瘢痕。 貳 疤痕“悄悄地”出現(xiàn)：別讓疤痕錯(cuò)過(guò)最佳預(yù)防時(shí)期 每天都要看到二、三十例疤痕的患者，當(dāng)診斷為瘢痕時(shí)，患者都會(huì)很疑惑的說(shuō)：傷口都長(zhǎng)好了，之前都是好好的，怎么會(huì)長(zhǎng)瘢痕呢？我們的解釋?zhuān)寒?dāng)皮膚損傷至皮膚真皮層，傷口或創(chuàng)面愈合后就有可能會(huì)長(zhǎng)瘢痕，瘢痕的出現(xiàn)，一般在傷口愈合后2-4周出現(xiàn)。這也是瘢痕預(yù)防開(kāi)始最好的時(shí)期。 叁 疤痕的綜合預(yù)防，藥物、壓力、激光綜合治療 經(jīng)常看見(jiàn)門(mén)診就診的患者，嚴(yán)重的瘢痕、不能活動(dòng)的關(guān)節(jié)?？稍谒麄兊难壑羞€認(rèn)為“疤痕”是“沒(méi)有長(zhǎng)好的傷口”。針對(duì)“這樣的傷口”，老百姓們還在不停的尋找治療傷口的藥物，以至影響了疤痕的早期預(yù)防和關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。而有大部分老百姓們對(duì)藥物的預(yù)防都還是非常及時(shí)的，但是，疤痕的預(yù)防是綜合的：包括了硅酮藥物（瘢痕治療最有效成分“硅酮”）、洋蔥提取物（復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠）藥物、脈沖染料激光治療（封閉疤痕血管、抑制疤痕增生）、以及壓力治療（國(guó)際公認(rèn)）等。 肆 疤痕的預(yù)防治療需要持之以恒 疤痕的早期增生、到穩(wěn)定、最后到消退期，都需要1-2年，甚至更久的時(shí)間。所以疤痕的預(yù)防治療需要持之以恒的堅(jiān)持努力，才可能看到更好的結(jié)果。在預(yù)防治療時(shí)期，如果出現(xiàn)影響功能，或影響發(fā)育時(shí)，是需要及時(shí)就診正規(guī)醫(yī)院，可能需要手術(shù)治療。 如果你有問(wèn)題： 可以到西京醫(yī)院門(mén)診五樓東側(cè)第二診室燒傷與皮膚外科！ 我們是專(zhuān)業(yè)的！