皮膚科

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，部分患者痤瘡治愈后可遺留瘢痕，以重度痤瘡患者較為多見。痤瘡瘢痕可終身存在，可對患者美觀造成影響，給其帶來心理負擔，影響其生活質(zhì)量。故對痤瘡瘢痕的治療是一個亟待解決的問題。酒糟鼻鼻贅及瘢痕?藥物治療?1.口服藥物：較多研究表明，瘢痕形成早期口服藥物進行干預可起到阻止瘢痕形成及加重。①積雪草苷:積雪草苷類藥物可抑制瘢痕增生、抗炎和修復損傷皮膚。國內(nèi)有學者聯(lián)合患者單純90鍶敷貼治療及90鍶敷貼聯(lián)合口服積雪草苷片治療瘢痕疙瘩，12mg，三次/d。②維A酸類:維A酸類藥物有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制瘢痕形成的作用，例董淑英等的研究中，予小劑量異維A酸(0.25mg/kg，兩次/d)聯(lián)合點陣激光治療痤瘡瘢痕。③曲尼司特:曲尼司特可抑制脯氨酸羥化酶活性，脯氨酸羥化為膠原合成中的重要步驟，且曲尼司特可僅僅抑制瘢痕組織中成纖維細胞的膠原合成。目前有研究表明，口服曲尼司特對抑制瘢痕組織增生有明顯效果。?因口服藥物可能出現(xiàn)的不良反應，例如肝腎功能異常、皮膚黏膜干燥、消化道反應等，故目前臨床上較少單用口服藥物治療痤瘡瘢痕。2.局部外用藥物：①硅酮類:研究表明硅酮凝膠具有改善瘢痕顏色、軟化瘢痕的效果。其原理為硅酮可減輕毛細血管充血，起到軟化瘢痕結構的作用。②肝素鈉尿囊素類:肝素鈉尿囊素類藥物可抗炎、抑制瘢痕組織纖維化。目前有研究表明，肝素鈉尿囊素類藥物對治療瘢痕也有一定的療效，尤其是在改善瘢痕外形方面。?1.3.局部藥物注射：①糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素有抑制成纖維細胞增殖、膠原增生及抗炎等作用，糖皮質(zhì)激素局部注射治療為目前痤瘡瘢痕治療(主要是增生性瘢痕治療)最常用的方法，也是效果較為顯著的療法。②A型肉毒毒素:肉毒素可抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，松弛肌纖維，減少瘢痕攣縮抑制瘢痕疙瘩形成。③細胞毒性藥物:5-氟尿嘧啶為最常用的可局部應用的細胞毒性藥物，其可直接抑制皮膚傷口處成纖維細胞增殖，臨床多與曲安奈德聯(lián)合使用。博來霉素族抗生素為氨基糖肽類的一個亞家族，其主要作用機制為DNA鏈切割。目前對博來霉素治療瘢痕機制缺乏相關研究，故尚不明確。?光電治療?1.點陣激光：根據(jù)"選擇性光熱解"理論，激光治療可使熱能只作用于靶組織，而不損傷周圍組織，從而提高療效。點陣激光技是儀器發(fā)射出許多直徑小于500μm且排列均勻的平行激光，可在皮膚組織中形成深度達1.2mm的微熱損傷區(qū)(MTZ)。在點陣激光作用的區(qū)域內(nèi)，僅有MTZ是熱損傷區(qū)域，其周圍皮膚一般無損傷，故與普通激光相比，使用點陣激光治療局部損傷小，治療后的需要的恢復期較短。根據(jù)產(chǎn)生熱效應強度可將點陣激光分為非氣化型點陣激光(非剝脫型)和氣化型點陣激光(剝脫型)。?1.1非氣化型點陣激光(非剝脫型)：非氣化型點陣激光主要包括以下數(shù)類:鉺玻璃激光(Er:glass1540/1550nm)、摻釹釔鋁石榴石激光(Nd:YAG1064/1320/1440nm)，此外還包括紅寶石激光(694nm)、PDL(585/595nm)等。非氣化型點陣激光可以促進新的膠原形成，故臨床上常用于凹陷性痤瘡瘢痕治療。臨床應用一般間隔3～4周進行治療，5～8次為一個治療周期，以紅斑作為終點反應。①鉺玻璃激光:鉺玻璃激光(Er:glass1550/1540nm)為最早用于治療萎縮性瘢痕的非剝脫性激光。②PDL激光:脈沖染料激光(585nm或595nm)作用靶點為血紅蛋白，氧合血紅蛋白吸收了激光的能量后，會在局部產(chǎn)生熱效應，并傳遞給血管壁，導致血管內(nèi)皮損傷，從而在血管內(nèi)形成微小的栓子阻止血液流通，封閉血管。故染料激光一般用于改善血管擴張、紅斑等問題。PDL可封閉血管，故還可減少局部血流，抑制新生瘢痕的增生。?1.2氣化型點陣激光(剝脫型)：氣化型點陣激光主要包括以下數(shù)類:CO2激光(10600nm)、鉺玻璃激光Er:YAG(2940nm)、釔鈧鎵石榴石激光YSGG(2790nm)等。由于氣化型點陣激光能量更高，比非氣化型所形成的熱損傷更大，故氣化型點陣激光較常用于增生性瘢痕。目前專家共識提出增生性瘢痕與瘢痕疙瘩大多需要重復點陣激光治療才能達到理想效果。由于患者之間個體化差異較大，多數(shù)患者需3～6次治療，每次間隔1～3個月左右，且同時與其他療法聯(lián)合應用治療效果更佳。①超脈沖CO2激光:高能量脈沖CO2激光，其作用靶點為皮膚中的水分子，能使組織中的水分快速汽化蒸發(fā)，且由于其光束直徑極細，激光對創(chuàng)面極周圍的損傷小，一般無焦痂形成。且在皮膚損傷較小的同時，激光還可靶向封閉局部小血管，起到止血并減少局部滲出的作用。②鉺玻璃激光:鉺玻璃激光與CO2激光同樣靶向皮膚組織水分子，但其穿透深度較淺，對治療部位及周圍損傷較CO2激光更小，故其較常用于面部淺表性瘢痕的治療。鉺激光與其他治療方式相結合，可進一步提高治療效果，如2940nm鉺激光聯(lián)合膠原蛋白敷貼外用治療面部凹陷性痤瘡瘢痕。鉺激光治療后予膠原蛋白敷貼外敷，可起到局部保濕、加速傷口愈合的作用，二者聯(lián)合治療對面部凹陷性痤瘡瘢痕有治療效果。③釔鈧鎵石榴石激光:Kim等的研究表明釔鈧鎵石榴石激光(YSGG，2790nm)可對亞洲人皮膚凹陷性痤瘡瘢痕治療有效，30%受試者接受激光治療后皮膚產(chǎn)生輕度紅斑，但均可在5日內(nèi)消退。因目前暫缺乏大樣本綜合研究，故暫無統(tǒng)一臨床應用標準。?2.強脈沖光(IPL)：?強脈沖光(IPL)是以一種高強度光源經(jīng)過聚焦和濾過后形成的寬譜光，IPL光源為惰性氣體閃光燈，通常為氙氣。惰性氣體發(fā)射出強光后經(jīng)過聚光和過濾形成了常用的強脈沖光，其波長多為500～1200nm。IPL光譜較寬，可靶向多種色基如皮膚中的水、氧化血紅蛋白、黑色素等。故使用時可以根據(jù)患者的實際情況，選擇合適的波長范圍。目前強脈沖光在臨床應用較為廣泛，尤其常用于早期痤瘡淺表凹陷性瘢痕治療，其原理是IPL可促進局部膠原增生、修復局部皮膚。?3.射頻(ＲF)、黃金微針：?射頻是一種高頻交流變化電磁波的簡稱，頻率范圍為300KHz-300GHz。其治療原理是射頻電流經(jīng)過人體組織時，由于人體自身存在阻抗而產(chǎn)生熱量;當射頻電流作用于真皮組織，可靶向膠原中的水分子，使真皮層受熱。而當溫度達55～65℃時，膠原纖維收縮，部分膠原蛋白可變性斷裂，從而激發(fā)真皮組織的修復功能。黃金微針即點陣微針射頻技術(Fractionalmi-croneedleradiofrequency，F(xiàn)MR)，是近來治療痤瘡瘢痕的新技術，特點是療效穩(wěn)定，安全性高，且恢復期較短。微針針長一般0.5～2.0mm，除針頭末端0.3mm外，其他部分均絕緣，射頻電流從針頭末端射出。?4.皮膚磨削術、電灼術：?皮膚磨削術為利用電動磨削器或微晶體是磨削皮膚，以達到改善皮膚凹凸性外觀的目的；電灼術是利用GX-Ⅱ型多功能電離子手術治療機等灼燒皮膚至真皮淺層。皮膚磨削術和電灼皮術，因較難控制磨削及燒灼的深度，且易發(fā)色素沉著，目前臨床應用已逐漸減少。?組織填充治療?組織填充治療指通過局部注射非永久性填充劑(透明質(zhì)酸、膠原蛋白)、永久性填充劑(硅酮、硅膠、聚左旋乳酸)等填充劑及自體成分移植(脂肪移植、自體成纖維細胞移植)，達到填補軟組織缺陷、消除皺紋等美容目的，常用于凹陷性瘢痕治療。?生物療法?生物療法是用生物大分子進行治療的方法，可分為細胞治療和非細胞治療。?1.ReCell技術：?此技術為皮膚活性細胞移植術，用Recell試劑盒作為收集未損傷部位的皮膚制作細胞懸液，再應用到瘢痕部位。Chen等的研究表明Recell技術聯(lián)合皮膚磨削術治療痤瘡瘢痕，與單純使用皮膚磨削術治療組相比療效較好，色沉減少、瘢痕增生也同樣減少。?2.富血小板血漿：?取患者外周靜脈血，2次離心后得上清及血小板PRP。富血小板血漿治療主要作為一種輔助技術，常結合微針療法、激光等皮內(nèi)注射或局部外用，療效尚可，不良反應小，安全性高。?3.干細胞療法：?干細胞能產(chǎn)生至少一種類型的、高度分化的子代細胞，并可以分泌多種細胞活性物質(zhì)，包括細胞因子及外泌體等，具有很強的促進組織再生功能。目前有研究表明，瘢痕內(nèi)注射自體骨髓間充質(zhì)干細胞可能改善萎縮性瘢痕的外觀。?微針、美塑療法?1.微針：?微針技術最早于1998，由Henry等應用于透皮給藥治療中，隨后微針技術迅速發(fā)展。我國有學者開展臨床研究，對中重度痤瘡患者進行微針(直徑約0.07～0.2mm，間距3mm的密集細針滾輪)，聯(lián)合超微針刀治療。微針滾動刺激皮膚令活性成分滲入皮膚，吸收效果增強，且同時還可刺激皮膚膠原蛋白和纖維母細胞增生，修復瘢痕。微針聯(lián)合其他治療方法還可進一步提高治療效果。?2.美塑療法：?美塑療法由法國醫(yī)生Dr.Pistor提出，指的是把最小劑量的藥物在正確位置注射，起到最好的治療效果。美塑療法常用的設備有注射器、美塑槍、水光槍、以及無針注射設備給藥，即將藥物通過超聲波、電離子滲透、或者高壓氣動技術等方法導入皮膚。以上所述微針治療也可聯(lián)合美塑療法，即微針在皮膚表面形成大量微孔道，使皮膚表面藥物滲透入皮膚深層，提高療效。?化學剝脫?化學剝脫術是在皮膚上使用的一種或數(shù)種化學制劑，使表皮和(或)真皮淺層部分剝脫。表皮剝脫劑可引發(fā)表皮和真皮乳頭的損傷誘導表皮新生和炎癥后膠原的重排，目前常用的酸包括果酸、水楊酸、復合酸等。?外科治療?1.皮下分離術：?皮下分離術可分為銳針分離和鈍針分離，其可通過多方向穿刺，在皮下松解增生、粘連的膠原纖維，且松解的過程中瘢痕周圍受損組織可釋放多種細胞因子從而填充凹陷性瘢痕;故皮下分離術主要適用于凹陷性瘢痕。其臨床常與填充、激光等技術聯(lián)合應用。?2.環(huán)鉆術：?使用內(nèi)徑0.8～2.5mm不等的環(huán)鉆提取瘢痕組織，該方法適用于增生性痤瘡瘢痕及瘢痕疙瘩，但由于此方法不易控制環(huán)鉆的深度，目前臨床使用較少。?3.瘢痕切除術結合局部放射治療：?瘢痕手術切除治療是適用于體積較大的瘢痕疙瘩的一線治療方法，也可適用于大面積、較深的萎縮性瘢痕。手術方式較多，常用方法為皮下/筋膜張力復位縫合、Z成形術和局部皮瓣轉移術等。由于真皮縫合不能有效降低真皮張力，故應注意縫合深、淺筋膜，以降低真皮張力。由于痤瘡瘢痕尤其是瘢痕疙瘩術后易復發(fā)，故常需要聯(lián)合淺層放射治療。?放射治療?放射治療主要用于手術祛除瘢痕后的輔助治療。皮膚科常用的放射源有淺層X線、電子束和核素。淺層電子束結合局部手術等綜合措施治療；核素療法主要用^32P、^90Sr作局部敷貼治療;兩者均多用于治療瘢痕疙瘩，X線療法現(xiàn)已很少應用。目前放射療法治療痤瘡瘢痕仍缺乏大樣本綜合研究，故暫無統(tǒng)一標準。?其他療法?包括冷凍、中醫(yī)治療等。冷凍可選擇不同的形狀、大小的冷凍頭進行接觸式冷凍，亦可用噴射式冷凍，冷凍治療痤瘡后瘢痕操作簡便，但有引發(fā)色素沉著等風險。中醫(yī)治療可以分為內(nèi)治和外治，內(nèi)治采用辨證施治的方法結合患者自身情況應用不同的方劑治療。??小結：綜上所述，目前治療痤瘡瘢痕的方法較多，但每種方法都有各自的優(yōu)勢和弊端。臨床應綜合考慮患者情況，給予聯(lián)合治療、綜合治療、個性化治療。?END?參考文獻：[1]侯文意，鄭躍.痤瘡瘢痕治療進展[J].皮膚科學通報，2022，39（1）：57-62.[2]中華醫(yī)學會醫(yī)學美學與美容學分會激光美容學組，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會美容激光學組，中國醫(yī)師協(xié)會美容與整形醫(yī)師分會激光學組．中國痤瘡瘢痕治療專家共識(2021)[J]．?中華皮膚科雜志，2021，54(?9):?747－756．?[3]項蕾紅.強脈沖光臨床應用專家共識(2017)?．中華皮膚科雜志．?2017;?50(10):?701-705．[4]ClarkAK，SaricS，SivamaniＲK．AcneScars:?HowDoWe?GradeThem?[J]．AmJClinDermatol，2018;?19?(?2?):?139-144．[5]盧忠，樂百爽．?點陣激光臨床應用專家共識[J]．實用皮膚病學雜志．?2018，11(6):?321－324．

共同作者?海龍話皮究竟有哪些藥物會引發(fā)痤瘡呢？?痤瘡是多病因介導的慢性炎癥性皮膚病，可分為內(nèi)源性和外源性因素。內(nèi)源性因素包括遺傳因素、雄激素分泌過多或皮脂腺對雄激素敏感性增高、胰島素抵抗、心理精神因素等。外源性因素常被忽視，包括藥物、吸煙、化妝品、環(huán)境污染物、職業(yè)暴露接觸的化學物品、紫外線等。?藥物性痤瘡(Drug-inducedacne)定義為服用藥物后出現(xiàn)的痤瘡樣皮疹。引起痤瘡樣皮疹的藥物種類較多，包括激素類、神經(jīng)精神類、抗結核類、鹵素類及免疫調(diào)節(jié)類等誘導痤瘡樣皮疹的經(jīng)典藥物。近年來，隨著新型靶向藥物的廣泛使用，其引起的痤瘡樣皮疹發(fā)生率有所升高。?藥物性痤瘡被定義為使用藥物后出現(xiàn)的痤瘡樣皮疹，給藥方式可以是口服、注射、局部應用或吸入。但目前還沒有明確統(tǒng)一的診斷標準。以下為支持藥物性痤瘡的幾點診斷依據(jù)。??1.發(fā)病年齡及既往史??異常的發(fā)病年齡：年齡不限于青春期，可發(fā)生在青春期前或之后(年齡＞30歲)；既往無尋常痤瘡者突然出現(xiàn)痤瘡發(fā)作；既往有輕度尋常痤瘡者突然出現(xiàn)皮疹加重。?2.臨床表現(xiàn)??病變表現(xiàn)為單形性、炎癥性臨床模式；常缺乏粉刺和囊腫；非尋常痤瘡發(fā)生部位：超出皮脂溢出部位，如發(fā)生于四肢、軀干、生殖器等部位。對傳統(tǒng)痤瘡治療抵抗。?3.藥物與皮疹發(fā)生的時間關系??使用藥物后可迅速或延遲發(fā)病；停藥后皮疹改善；重新使用藥物后皮疹復發(fā)。引起痤瘡樣皮疹的藥物種類較多，根據(jù)藥物性質(zhì)可分為以下幾類：激素類(糖皮質(zhì)激素、雄激素、激素類避孕藥、甲狀腺激素和促性腺激素)、神經(jīng)精神類(鋰鹽、三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物、阿立哌唑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)、抗結核類(異煙肼、利福平和乙胺丁醇)、鹵素類(碘化物、氟化物、溴化物、氯化物)、免疫調(diào)節(jié)類(環(huán)孢素、西羅莫司、他克莫司)、維生素類(維生素B1、B6、B12)、四環(huán)素類、靶向藥物(表皮生長因子受體抑制劑、TNF-α抑制劑等)、細胞抑制藥物(放線菌素D、硫唑嘌呤、硫脲和硫脲嘧啶)等。根據(jù)藥物誘發(fā)痤瘡樣皮疹的可能性大小，相關藥物可分為以下幾類(表1):?表現(xiàn)、發(fā)病機制及治療1、激素：?（1）糖皮質(zhì)激素引起的痤瘡樣皮疹：自20世紀50年代開始糖皮質(zhì)激素就作為一種藥物在醫(yī)學治療領域廣泛應用，其誘發(fā)的痤瘡作為一種副作用被陸續(xù)報道。糖皮質(zhì)激素可通過局部外用、口服、靜脈滴注或吸入后引起痤瘡樣皮疹。出現(xiàn)時間一般為用藥數(shù)周至數(shù)月后，嚴重程度與劑量、用藥時間及既往痤瘡病史有相關性。臨床表現(xiàn)多為形態(tài)單一的丘疹、膿皰。在炎性丘疹消退后，閉合性和開放性粉刺可能于數(shù)月后在同一區(qū)域出現(xiàn)。如果糖皮質(zhì)激素劑量較低，則皮疹可能只包括粉刺，但結節(jié)和囊腫較罕見。皮疹主要位于皮脂溢出區(qū)域如面部、軀干，可能延伸到上肢。??確切的發(fā)生機制仍不明確，可能為激素直接刺激皮脂腺細胞的增殖，刺激痤瘡丙酸桿菌的增加和增加游離脂肪酸的濃度。糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)形成細胞共培養(yǎng)可以增加TLR-2受體的表達，促進TNF-α、IL-1α釋放增加，從而在痤瘡發(fā)生中起重要作用。治療包括停用糖皮質(zhì)激素。如果需繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，建議按常規(guī)療法治療痤瘡，如外用克林霉素、過氧化苯甲酰及維甲酸類藥物。?（2）合成代謝類固醇：合成代謝雄激素類固醇(anabolic-androgenicsteroids，AAS)是一類與睪酮有關的合成類固醇激素。據(jù)報道，運動員或非專業(yè)健身人士均存在濫用合成代謝雄激素類固醇(AAS)的現(xiàn)象，大約50%的濫用者存在痤瘡樣發(fā)疹。?雄激素是痤瘡發(fā)病的關鍵因素，其作用是刺激皮脂腺的生長和分泌。因此，任何雄激素或具有雄激素活性的合成代謝類固醇都會影響皮脂腺，因為它們的結構與內(nèi)源性雄激素相似。有研究在使用AAS人群的皮膚組織病理學標本中發(fā)現(xiàn)皮脂腺顯著增大。高劑量睪酮和AAS可通過增加皮膚表面脂質(zhì)、痤瘡丙酸桿菌數(shù)量以及皮膚表面脂質(zhì)的膽固醇和游離脂肪酸的含量等因素導致痤瘡樣皮疹發(fā)生。?臨床可表現(xiàn)為皮脂溢出加重，丘疹膿皰，甚至出現(xiàn)聚集性痤瘡、暴發(fā)性痤瘡。痤瘡可以是新發(fā)的，也可以表現(xiàn)為原有尋常痤瘡加重。治療方法是立即停用AAS，然后按常規(guī)方法治療痤瘡。此外，如果繼續(xù)服用AAS，痤瘡可能更難治療。?（3）激素類避孕藥：激素類避孕藥會誘發(fā)痤瘡或加重原有痤瘡，如具有雄激素活性的孕激素或低劑量雌激素。據(jù)報道，約26.8%的婦女因依托孕烯植入器而出現(xiàn)痤瘡。此外據(jù)報道，一些婦女在放置左炔諾孕酮宮內(nèi)植入器1～3月后，在下頜和(或)背部出現(xiàn)新發(fā)炎性丘疹。?（4）其他激素：甲狀腺激素和促性腺激素引起痤瘡樣發(fā)疹的病例已有報道。達那唑是一種抗促性腺激素，用于治療遺傳性血管性水腫和子宮內(nèi)膜異位癥。有研究表明達那唑會誘發(fā)女性痤瘡。?2、異煙肼等抗結核藥物引起的痤瘡樣皮疹：?異煙肼引起的痤瘡樣皮疹發(fā)生率為1.42%~2.5%。在抗結核藥物引起的各種類型的皮疹中，痤瘡樣皮疹屬于比較輕微的，并且不太常見。1959年，Bereston首次報道了2600名接受異煙肼和氨基水楊酸聯(lián)合治療的患者中約16%出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。大多數(shù)患者年齡在40到70歲之間，超過了尋常痤瘡患者的平均年齡。長期使用異煙肼治療后，皮疹會加重。典型臨床特征為丘疹等炎癥性皮損，是否引起粉刺樣皮損目前還有爭議。多數(shù)皮疹較輕微，也可引起痤瘡相關綜合征如SAPHO綜合征。痤瘡樣皮疹可能在長期使用異煙肼后(長達18個月)出現(xiàn)，并在停藥后緩解。?其他可引起痤瘡樣皮疹的藥物包括利福平和乙胺丁醇。??3、鋰鹽等精神類藥物引起的痤瘡樣皮疹：?鋰鹽引起的痤瘡樣皮疹，一般在用藥數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)，典型臨床表現(xiàn)為面部、軀干、四肢出現(xiàn)丘疹、膿皰等炎癥性皮損，也有發(fā)生粉刺、囊腫和結節(jié)等非典型皮疹的報道。嚴重者甚至可出現(xiàn)聚集性痤瘡和化膿性汗腺炎的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)男性及既往有嚴重痤瘡家族史者更容易發(fā)生此類皮疹。另有研究發(fā)現(xiàn)鋰鹽與痤瘡樣皮疹發(fā)生沒有明顯的劑量-效應關系，即使血清鋰濃度正常，也可能出現(xiàn)痤瘡，盡管在皮膚中可能檢測到鋰濃度升高。這表明藥物可能會在皮膚中積聚，從而導致病變的發(fā)生。該病可能的發(fā)生機制為鋰鹽增加中性粒細胞趨化性，刺激溶酶體酶釋放，并誘發(fā)毛囊角化過度。治療可外用維甲酸，停止使用或減少鋰鹽劑量。不推薦口服維甲酸類藥物，因為約有1%的人群服用維甲酸后會出現(xiàn)抑郁癥的副作用。應避免口服四環(huán)素，因四環(huán)素可與鋰鹽相互作用，導致血清鋰濃度升高，引起腎臟毒性。??其他可引起痤瘡樣皮疹的精神類藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥(胺鉑、馬普替林、丙咪嗪)、抗癲癇藥物(苯妥英鈉、苯巴比妥、撲美酮、卡馬西平和拉莫三嗪)、阿立哌唑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。?4、環(huán)孢素等免疫抑制劑引起的痤瘡樣皮疹：?環(huán)孢素的大多數(shù)皮膚不良反應涉及毛囊皮脂腺單位，包括多毛癥、表皮囊腫、毛周角化癥、毛囊炎和皮脂腺增生。大約15%的患者會出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，一般在用藥數(shù)月后出現(xiàn)，以丘疹、膿皰為主，也可出現(xiàn)結節(jié)、瘢痕表現(xiàn)。發(fā)生的可能機制為環(huán)孢素促進毛囊上皮及毛囊間角質(zhì)形成細胞生長。治療方法包括異維A酸。有報道證實異維A酸在移植患者中的安全性。若皮疹嚴重則需停用環(huán)孢素，用另一種免疫抑制藥物替代。?其他可引起痤瘡樣發(fā)疹的免疫抑制劑包括西羅莫司、他克莫司等。?5、鹵化物引起的痤瘡樣皮疹：?鹵化物引起的皮疹包括碘疹、氟疹、溴疹及氯痤瘡。碘化物引起的皮疹又名碘疹，最常見的是使用碘化物造影劑、碘劑、聚維酮碘、碘化鉀、胺碘酮后引起。病變可呈各種形態(tài)表現(xiàn)，包括痤瘡樣皮疹、膿皰、大皰、潰瘍、結節(jié)性或增殖性皮疹，也可類似壞疽性膿皮病或Sweet綜合癥。部分鎮(zhèn)靜劑、止痛劑和感冒藥含有溴化物，治療后可出現(xiàn)色素沉著、光敏感的表現(xiàn)。長期治療可導致痤瘡樣皮疹或出現(xiàn)結節(jié)、水皰、膿腫等類似碘疹的表現(xiàn)。據(jù)報道，碘化物和溴化物也可使的原有痤瘡加重。碘化物及溴化物引起的痤瘡樣皮疹可發(fā)生于身體的任何部位，并不局限于皮脂溢出區(qū)域。確切機制尚不清楚。治療包括消除與鹵化物蓄積有關的不良藥物，病灶通常在4～6周內(nèi)消退。可按常規(guī)療法治療痤瘡樣皮疹。?氯痤瘡屬于職業(yè)環(huán)境中的系統(tǒng)性中毒，是由二噁英等多芳香烴類化合物引起。氯痤瘡可表現(xiàn)為粉刺、囊腫等痤瘡樣皮疹，可分布于面部、軀干、四肢等部位。首次暴露后6～12周出現(xiàn)皮損，可能持續(xù)存在15～30年。和尋常痤瘡最大不同點就是氯痤瘡皮脂腺萎縮，臨床上皮脂分泌減少。治療較困難，包括停止接觸相關化學品，口服降血脂藥物，減少飽和脂肪酸和單糖的攝入量，進行日常體育活動，旨在減輕體重、增加腸道轉運以及從脂肪組織中排出二噁英。局部皮損方面可外用維甲酸類藥物。?6、維生素B12等維生素引起的痤瘡樣發(fā)疹：?維生素B12引起的痤瘡樣皮疹一般出現(xiàn)于用藥后立即至用藥后13天不等，主要見于女性。研究發(fā)現(xiàn)大劑量B12(5～10mg每周)可使原有痤瘡加重或出現(xiàn)新發(fā)痤瘡樣皮疹。關于維生素B6，目前還沒有確切的致病劑量。典型臨床表現(xiàn)同樣為丘疹、膿皰等單形性炎癥性皮損，沒有粉刺或囊腫。主要位于面部，也可出現(xiàn)在背部、胸部及手臂。發(fā)生的可能機制為維生素B12排泄時間延長刺激毛囊上皮，并隨后產(chǎn)生炎癥反應。該病對常規(guī)治療無效，通常停藥8～10天后改善。?許多含有維生素B12的復方制劑通常也含有維生素B1和/或維生素B6，但維生素B1/B6在痤瘡發(fā)展中的作用仍然是未知的。?7、四環(huán)素類藥物引起的痤瘡樣發(fā)疹：?近年有一篇文獻報道了一位15歲男性患者使用賴氨四環(huán)素300mg/d治療4天后出現(xiàn)暴發(fā)性痤瘡，停用四環(huán)素，予以潑尼松0.7mg/kg每天，聯(lián)合異維A酸0.3～0.7mg/kg每天，8周后改善。本病例中賴氨四環(huán)素的使用與暴發(fā)性痤瘡的發(fā)生有明顯相關性，停藥后恢復快，考慮賴氨四環(huán)素與暴發(fā)性痤瘡發(fā)生有關。具體機制不清，還需進一步研究。?8、靶向藥物：?（1）表皮生長因子受體抑制劑引起的痤瘡樣發(fā)疹：抑制表皮生長因子受體(Epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)與配體結合的新型靶向藥物，已成為臨床上抗上皮細胞腫瘤的重要方案之一。表皮生長因子受體抑制劑(epidermalgrowthfactorreceptorinhibitors-EGFRIs)包括單克隆抗體和酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitor，TKI)兩類，常用的單克隆抗體有西妥昔單抗、帕尼單抗等；酪氨酸激酶抑制劑如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼等，以及兼具有抑制EGFR信號傳導通路的多靶點藥物如索拉非尼、凡德他尼和拉帕替尼等。皮膚不良反應均為最常見的不良反應。?表皮生長因子受體抑制劑(EGFRI)在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時，因EGFR在表皮、毛囊及甲周組織也表達豐富，以致引起相應細胞異常增殖、遷移和分化從而引起皮膚不良反應，以痤瘡樣皮疹的發(fā)生率最高，還可致甲溝炎、甲裂及毛發(fā)改變。80%的患者在用藥1～3周后出現(xiàn)皮疹。痤瘡樣皮疹多發(fā)生于皮脂腺豐富的部位，嚴重時下肢亦可受累，皮疹形態(tài)單一，初起表現(xiàn)為紅斑、丘皰疹，后發(fā)展成膿皰，很少形成粉刺及囊腫。痤瘡樣皮疹組織病理多表現(xiàn)為真皮淺層毛囊周圍的混合炎癥浸潤，早期表現(xiàn)為中性粒細胞浸潤的毛囊及毛囊周圍炎。EGFＲI所致皮膚不良反應的發(fā)生機制尚未完全明確，一般認為主要是藥物對表皮生長因子信號通路的抑制改變了角質(zhì)細胞增殖、分化、遷移和黏附的能力。另EGFＲI可對毛囊周期產(chǎn)生影響，使毳毛毛囊停滯在痤瘡易感階段，同時清除痤瘡丙酸桿菌的免疫力缺陷而致痤瘡樣皮疹。多數(shù)EGFRI所致皮膚不良反應是可逆的。輕度患者可繼續(xù)原藥物治療。重度患者如皮疹累及全身達50%以上，需要調(diào)整原藥物劑量，可予口服四環(huán)素類藥物，外用維A酸類、外用抗生素及過氧化苯甲酰等。2015年第20屆美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南會議上，指出預防性使用米諾環(huán)素對于控制皮疹的有效性，但因該藥物胃腸道不良反應限制了其在皮疹預防和治療中的應用。?（2）TNF-α抑制劑(腫瘤壞死因子-α抑制劑)：TNF-α(腫瘤壞死因子-α)引起免疫級聯(lián)反應而導致痤瘡樣皮疹，但又可用于治療SAPHO綜合征出現(xiàn)的痤瘡樣皮疹。目前具體發(fā)病機制不明確。?（3）其他靶向藥物：ＲAS/ＲAF/MEK/EＲK通路抑制劑也可引起痤瘡樣皮疹。ＲAF/MEK抑制劑引起的皮膚不良與EGFRI相似，包括痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、甲溝炎和毛發(fā)改變。ＲAF和MEK是EGFR信號的下游，引起痤瘡樣皮疹等皮膚不良反應這一現(xiàn)象也證明了這一點。EGFR被各種配體刺激，然后激活細胞內(nèi)ＲAS/ＲAF/MEK/EＲK信號轉導級聯(lián)，導致腫瘤細胞異常激活和不受控制的惡性增殖。抑制角質(zhì)形成細胞中的MAPK通路(EGFRI或MEK抑制劑)導致角質(zhì)形成細胞死亡、細胞遷移減少和炎癥，從而導致皮膚不良反應的出現(xiàn)。引起痤瘡樣皮疹的絲裂原細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(MEK)抑制劑包括曲美替尼；鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B(BRAF)抑制劑包括維羅非尼。?９、細胞抑制藥物：?（1）放線菌素D：放線菌素D誘發(fā)的痤瘡樣疹主要出現(xiàn)在治療睪丸癌的男性中，最有可能是因為該藥物的雄激素特性。此外，放線菌素D具有類似于某些抗抑郁藥物的三環(huán)類化學結構。皮疹通常是炎癥性的，出現(xiàn)在尋常痤瘡好發(fā)區(qū)域，通常在治療五天后開始出現(xiàn)，并且病情呈劑量依賴性。粉刺可能會在之后發(fā)生。?（2）其他細胞抑制藥物：其他可引起痤瘡樣皮疹的細胞抑制藥物包括硫唑嘌呤、硫脲和硫脲嘧啶等。但其證據(jù)等級不高。小結?①藥物性痤瘡有明確的用藥史，發(fā)病迅速，通常為炎癥性的單行性皮損，不局限于皮脂溢出部位，年齡不限，對常規(guī)治療抵抗。②引起痤瘡樣皮疹的藥物包括激素、鹵代物、抗結核藥物、維生素類、四環(huán)素類藥物、神經(jīng)精神類藥物、免疫抑制劑、靶向藥物、細胞抑制類藥物等。③不同藥物引起的痤瘡樣皮疹發(fā)病機制不明，可能為藥物影響毛囊皮脂腺正常功能所致。④藥物性痤瘡的治療主要是停用或減量相關藥物，對癥治療。?參考文獻：[1]陸凌怡，鞠強.藥物性痤瘡的研究進展[J].皮膚科學通報，2022，39（1）：50-56.[2]陸凌怡，賴慧穎，鞠強．?痤瘡與胰島素抵抗相關性的研究進展[J].國際皮膚性病學雜志，2017，43(1):?4[3]胡婷婷，余茜，鞠強．?青春期后痤瘡研究進展[J］．?中國麻風皮膚病雜志，2013，29(11):?718－720．?[4]Du-ThanhA，KlugerN，BensallehH，etal．Drug-inducedac-?neiformeruption［J］．AmJClinDermatol，2011，12(?4):?233-245??