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肩關(guān)節(jié)損傷
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最“狡猾的”肩袖損傷手腕痛，你能想到什么病？近一點，TFCC？月骨壞死？舟狀骨骨折？下尺橈關(guān)節(jié)脫位？尺骨莖突骨折？腕管綜合征？腱鞘炎？遠一點，頸椎病放射痛？可能都不是，今天來診的是個主訴手腕痛和肩區(qū)疼痛的肩胛下肌損傷患者（對，又是中年女性），我想把這塊肌肉稱為最狡猾的肩袖。眾所周知，肩胛下肌是四條肩袖之一，它是最強大、形態(tài)最大、唯一的內(nèi)收?。ㄟ@么多第一，為什么研究甚少？）。一般它難得受傷，損傷多是由于跌倒，游泳，扔棒球，或者突然發(fā)力比如過度外展使肌肉猛烈收縮導致的（特別是久坐辦公的人群，手臂長期內(nèi)旋，甚至會形成“大猩猩手臂”造型）。。由于疼痛難以描述，位置深，癥狀不典型，因此往往轉(zhuǎn)為慢性疼痛。這是我覺得肩胛下肌狡猾的原因之一。有趣的是，即使很多專業(yè)的關(guān)節(jié)醫(yī)生也不敢輕易診斷和治療肩胛下肌損傷，他們更傾向于診治最常見的岡上肌損傷和凍結(jié)肩，因為這些肌腱更表淺，風險小，收效快。這也是我覺得肩胛下肌狡猾的原因之一。表現(xiàn)：有最常見的肩前區(qū)疼痛，還有肩胛骨前面，肩深層，肩胛縫，腋窩的疼痛，甚至偶爾手腕背面甚至肘部也會產(chǎn)生疼痛。疼痛外旋位加重，內(nèi)旋時減輕?；顒臃矫?，抬手摸高、梳頭穿衣、伸手摸后背（女同志深有體會）等動作無法實現(xiàn)。肩胛下肌的薄弱，也使得肱骨前移造成前向不穩(wěn)（曾經(jīng)肩關(guān)節(jié)脫位的可能有此癥狀）。肩胛下肌損傷還能造成肱骨頭下壓減少，導致岡上肌和肩峰撞擊。癥狀多樣，這又是肩胛下肌狡猾的原因之一。查體：抬離試驗（75%），內(nèi)旋衰減試驗，肩胛下肌試驗，熊抱試驗（30%），拿破侖試驗，壓腹試驗（50%）。最好通過核磁共振來確診（逗點征）。手術(shù)：肩胛下肌修復難點很多，由于該肌腱力量大，回縮程度大，難以復位，特別是慢性損傷的患者。撕裂后容易在喙突形成瘢痕，松解復位風險大（喙突內(nèi)側(cè)有血管神經(jīng)）。肩胛下肌損傷還常常把二頭肌長頭腱拉脫位，增加操作難度。還有肩袖間隙窄，操作困難。合并其他肩袖損傷的案例（肩胛下肌單獨損傷少見），一般首先處理肩胛下肌，會取得意想不到的效果。由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，切開修復肩胛下肌越來越少，鏡下操作也越來越成熟（單排，雙排，肌腱轉(zhuǎn)位）。康復：痛點定位，肌肉松解，特殊動作的拉伸，改變生活習慣（圓肩駝背）。?南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院骨科科普號