心血管外科

心房顫動(dòng)(房顫)是美國(guó)發(fā)病率最高的心律失常，也是我國(guó)僅次于室性早搏后第二位常見(jiàn)的心律失常。我國(guó)普通人群房顫發(fā)生率約為0.4%，心血管病患者房顫發(fā)生率為4%，而嚴(yán)重心血管疾病患者房顫發(fā)生率高達(dá)40%。因此，房顫既是醫(yī)生熱衷的話題，又是普通百姓關(guān)注的焦點(diǎn)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科付強(qiáng)“心律失常的爺爺”國(guó)外學(xué)者把房顫趣稱為“the grandfather of arrhythmias”(心律失常的爺爺)，表明醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)及研究房顫的時(shí)間較其他心律失常更早、歷史更悠久。早在1611年，47歲的莎士比亞寫(xiě)到，“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂地舞動(dòng)著，但這并沒(méi)有引起我的快樂(lè)”，這段話被醫(yī)學(xué)史認(rèn)定是對(duì)房顫最早的描述。5 年后，年僅52歲的莎翁溘然謝世。17年后，英國(guó)著名生理學(xué)家、解剖學(xué)家威廉哈維(William Harvey)首次在動(dòng)物體上直視了房顫的發(fā)生，他寫(xiě)到，“受試動(dòng)物的右心房發(fā)生了一種極不規(guī)律的特殊運(yùn)動(dòng)，此時(shí)心房已喪失了規(guī)律收縮，變成一種蠕動(dòng)”，Harvey這一形象而逼真的記錄距今已381年。直到1906年，荷蘭心電學(xué)大師艾因特霍芬(Einthoven)首次記錄到房顫的心電圖。房顫漫長(zhǎng)而悠久的研究史，使其無(wú)愧于“the grandfather of arrhythmias”之稱號(hào)?！盃敔?shù)男穆墒С?”針對(duì)房顫發(fā)生率的研究表明，與上世紀(jì)70年代相比，上世紀(jì)90年代房顫發(fā)生率驟升2倍。深入研究發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)生率驟升的原因之一是社會(huì)人口的老齡化。無(wú)論男性還是女性，在60歲后房顫發(fā)生率均陡然上升(圖1)，而80歲以上的人群房顫發(fā)生率達(dá)8%，且年齡每增長(zhǎng)1歲，房顫發(fā)生率升高2%，因此當(dāng)今房顫又被譽(yù)為“爺爺?shù)男穆墒С！?the atrial arrhythmias of grandfather)。研究證實(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，人的心臟將發(fā)生生理性退行性改變，心房肌纖維化進(jìn)行性加重，片狀的纖維化使正常心房肌大量喪失，進(jìn)而形成房顫發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。因此，在某種意義上，房顫可被視為一種高齡者的退行性病變。房顫的連綴現(xiàn)象“龍生龍，鳳生鳳”常用于強(qiáng)調(diào)家庭因素對(duì)個(gè)體的影響，對(duì)于房顫也有異曲同工的說(shuō)法，即“Sinus rhythm begets sinus rhythm，atrial fibrillation begets atrial fibrillation”，直譯為“竇性心律(竇律)生竇律，房顫生房顫”。這種說(shuō)法體現(xiàn)了房顫發(fā)生后的連綴現(xiàn)象，即房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)就越容易持續(xù)，即使中間轉(zhuǎn)復(fù)為竇律也容易再發(fā)房顫。這是由于房顫的發(fā)生可引起心臟電重構(gòu)與解剖學(xué)重構(gòu)，成為房顫持續(xù)及復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。上述連綴現(xiàn)象恰恰解釋了房顫發(fā)病的臨床特征，即隨著房顫發(fā)生時(shí)間的推移，患者房顫發(fā)作越頻繁，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，一段時(shí)間后，陣發(fā)性房顫將進(jìn)展為持續(xù)性或慢性房顫。這警示臨床醫(yī)生，患者初發(fā)房顫后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，竇律的長(zhǎng)期維持可使房顫的連綴現(xiàn)象逐漸消失。粗顫轉(zhuǎn)化為細(xì)顫粗顫指心電圖上房顫f波振幅>0.2 mV，而振幅房顫初發(fā)時(shí)，心電圖常報(bào)告存在粗顫波，1~2年后粗顫波轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)顫波，提示房顫波的振幅能隨著病程遷延而降低。上述現(xiàn)象是由于初發(fā)房顫時(shí)，房顫波的頻率相對(duì)較低，每個(gè)心房微折返所累及的心房肌面積相對(duì)較大，形成f波的振幅則高。隨著病情進(jìn)展，f波頻率變快，微折返更加碎裂，累及的心房肌面積變小，因此f波的振幅將變低。與之相似，房顫初發(fā)時(shí)常為快房顫，幾年后轉(zhuǎn)變?yōu)槁款潯？旆款澲感氖衣?gt;100次/分的房顫，而房顫。從快房顫逐漸變?yōu)槁款澋臋C(jī)制是：快速而不規(guī)律的房顫波(350~650次/分)試圖穿越房室結(jié)下傳激動(dòng)心室，每穿越一次則引發(fā)一次心室激動(dòng)?？旆款潟r(shí)房顫波能較多穿過(guò)房室結(jié)造成心室率加快，而當(dāng)房顫波變得碎裂時(shí)，其振幅變低，此時(shí)房顫波的數(shù)量將明顯增加。這好似房室結(jié)就是一扇城門(mén)，當(dāng)通過(guò)城門(mén)的人數(shù)較少時(shí)，相對(duì)秩序較好，擁擠程度低，能順利通過(guò)的人數(shù)較多。相反，當(dāng)城門(mén)一側(cè)堆積的人數(shù)過(guò)多時(shí)，秩序雜亂，通過(guò)城門(mén)的人數(shù)反而減少，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)槁款?。房?室顫-猝死鏈臨床醫(yī)生對(duì)室速-室顫-猝死疾病鏈并不陌生，而房顫-室顫-猝死是近年在置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的患者中新發(fā)現(xiàn)的疾病鏈。ICD記錄的資料表明，18%的室顫患者率先發(fā)生的是房顫，房顫伴有快速心室率會(huì)惡化心功能，激活患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，并通過(guò)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫，在上述 3種因素作用下，不少房顫能惡化并演變?yōu)槭翌?，進(jìn)而引發(fā)猝死。因此，房顫并非良性心律失常，其引發(fā)臨床惡性事件的后果應(yīng)引起重視。房顫的難兄難弟房性心動(dòng)過(guò)速(房速)、心房撲動(dòng)(房撲)與房顫屬于同一類型的快速性房性心律失常，三者發(fā)作時(shí)的心房率各異，分別為150~250次/分、250~350次 /分及350~650 次/分。除心房率不同外，三者的發(fā)生機(jī)制也不同。臨床上同一患者可能同時(shí)兼有3種心律失常，且三者?；ハ噢D(zhuǎn)換，互為因果。因此，三者常被視為難兄難弟，能用相同的抗心律失常藥物及射頻術(shù)治療。房顫的“律率”之爭(zhēng)房顫藥物治療包括抗凝、心室率控制、轉(zhuǎn)復(fù)竇律及維持竇律4種。近年來(lái)，心率控制與節(jié)律控制孰劣孰優(yōu)的爭(zhēng)論不絕于耳。主張節(jié)律控制者認(rèn)為，將房顫轉(zhuǎn)為竇律并用藥物維持，可最大程度地降低疾病危害，達(dá)到房顫藥物治療的最佳目標(biāo)。而力舉心率控制者認(rèn)為，節(jié)律控制的益處與危害幾乎等同，不可勉強(qiáng)為之，且數(shù)項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明，房顫心室率被有效控制后的患者，其最終預(yù)后及心血管事件發(fā)生率與節(jié)律控制者相同。這提示有效控制心室率也能達(dá)到理想的臨床治療目的。兩派學(xué)者各持己見(jiàn)、據(jù)理力爭(zhēng)，其中最符合科學(xué)規(guī)律的理論與方法必將是最終贏家。換言之，當(dāng)房顫患者經(jīng)過(guò)治療可轉(zhuǎn)為竇律并維持時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)毫不猶疑地全力為之。當(dāng)患者經(jīng)治療后不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或轉(zhuǎn)復(fù)后不易維持時(shí)，醫(yī)生不能勉強(qiáng)為之，此時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇積極控制心室率的治療策略。因此，因地制宜、因人而異的個(gè)體化治療才是房顫治療的理念。