美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南
據(jù)Gastroenteroladvanceonlinepublication報(bào)道題：AmericanCollegeofGastroenterologyGuidelines:ManagementofAcutePancreatitis作者：ScottTenner等摘要：指南介紹了關(guān)于急性胰腺炎（AP）病人的處理建議。在過去的十年間，關(guān)于該病的診斷、病因?qū)W、早期及晚期處理有了很多新的認(rèn)識和發(fā)展。雖然AP的診斷是由臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)檢查確立的，但對于診斷不明確和臨床癥狀沒有改善的病人仍然需要進(jìn)行胰腺的增強(qiáng)CT和/或MRI。一旦進(jìn)行復(fù)蘇措施，就要根據(jù)需要立即進(jìn)行血流動力學(xué)狀態(tài)評估。有器官功能衰竭和/或全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者應(yīng)盡可能送入重癥監(jiān)護(hù)病房或進(jìn)行中介監(jiān)護(hù)。除了有心血管和/或腎臟合并癥的病人外，所有病人都應(yīng)積極補(bǔ)液。在開始12-24小時內(nèi)的積極靜脈補(bǔ)液是最有效的，之后就效果不明顯。急性胰腺炎合并急性膽道炎的患者應(yīng)在入院24小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行膽道造影（ERCP）。對于高危病人，可以使用胰管支架和/或術(shù)后直腸內(nèi)非甾體類抗炎藥栓劑來降低ERCP術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重胰腺炎的風(fēng)險。對重癥急性胰腺炎和/或無菌性壞死的病人，不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于細(xì)菌性壞死的病人，抗生素能滲入胰腺壞死區(qū)，在延遲干預(yù)中起作用，降低發(fā)病率和病死率。對于輕癥急性胰腺炎，如果沒有惡心嘔吐癥狀應(yīng)盡早經(jīng)口進(jìn)食。而對于重癥急性胰腺炎，建議進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)來預(yù)防感染性并發(fā)癥，并避免腸外營養(yǎng)。無癥狀胰腺炎、胰外壞死和假性囊腫無論大小、位置、范圍，都不需要進(jìn)行干預(yù)。對于有感染性壞死的穩(wěn)定患者，最好推遲外科治療、放療和內(nèi)鏡下引流4周，以便壞死周圍形成囊壁。診斷1.急性胰腺炎的診斷通常需符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的2個：（1）與此疾病相一致的腹痛癥狀；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶超出正常上限3倍以上；（3）腹部影像學(xué)檢查有典型改變。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2.當(dāng)診斷不明確，入院治療48-72小時臨床表現(xiàn)未緩解，推薦進(jìn)行CECT和/或MRI檢查。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）病因?qū)W3.所有急性胰腺炎患者應(yīng)進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢查。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）4.對于無膽石癥、無明確飲酒史的患者，需檢驗(yàn)血清甘油三酯水平，當(dāng)結(jié)果＞1000mg/dl時需考慮病因?yàn)楦咧Y。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）5.當(dāng)患者年齡大于40歲，病因需考慮胰腺腫瘤可能。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）6.原因不明確的急性胰腺炎患者需要限制內(nèi)鏡檢查，因?yàn)橄鄳?yīng)的風(fēng)險和益處還不明確。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）7.特發(fā)性急性胰腺炎需就診于專業(yè)的醫(yī)療中心。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）8.如無明確的病因且有胰腺疾病家族史的年輕患者（小于30歲），可考慮基因檢測。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）初始評估及危險分層9.患者就診后立即評估血流動力學(xué)狀態(tài)，并根據(jù)需要開始復(fù)蘇措施。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）10.要進(jìn)行危險分層，把患者分為高危和低危組，有助于選擇合適的診療，包括收住重癥監(jiān)護(hù)病房。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）11.伴有器官功能衰竭的患者應(yīng)盡可能收住重癥監(jiān)護(hù)病房或中級監(jiān)護(hù)病房。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）初始治療12.對于除外合并心、腎或其他禁忌合并癥的所有患者，均應(yīng)進(jìn)行積極補(bǔ)液治療，即每小時輸注250-500mL的等滲晶體液。早期積極補(bǔ)液在最初12-24小時內(nèi)的益處最明顯，超過該時限則可能無益。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）13.對于表現(xiàn)為低血壓、心動過速的血容量嚴(yán)重不足的患者，需要更快地補(bǔ)液（加壓輸注）。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）14.乳酸林格氏液為首選的等滲晶體液。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）15.在入院6h及之后24-48h內(nèi)應(yīng)反復(fù)評估患者的補(bǔ)液需求。血清尿素氮下降是積極補(bǔ)液治療的目標(biāo)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）16.急性胰腺炎合并急性膽管炎的患者需在入院后24h內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）17.對于膽石癥胰腺炎患者，若無進(jìn)行性膽道梗阻的實(shí)驗(yàn)室和臨床表現(xiàn)，大多不需接受早期ERCP檢查。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）18.當(dāng)無膽管炎和/或黃疸表現(xiàn)，但高度懷疑膽總管結(jié)石的情況下，應(yīng)行核磁共振胰膽管造影（MRCP）或超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，而非診斷性ERCP檢查。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）19.對于高?；颊?，為降低ERCP后重癥胰腺炎的風(fēng)險，應(yīng)該使用胰管支架置入和/或操作后直腸給予非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）急性胰腺炎的抗生素使用20.當(dāng)伴有膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應(yīng)使用抗生素。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）21.重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（強(qiáng)烈推薦，等質(zhì)量證據(jù)）22.不推薦使用抗生素以預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）23.對于伴有胰腺或胰腺外壞死的患者，若住院7-10d后病情加重或不改善，應(yīng)懷疑發(fā)生感染性壞死。這些患者應(yīng)進(jìn)行：（1）行CT引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸（FNA），進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素的使用。（2）若不行CT引導(dǎo)的FNA，在獲取必要的感染物培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）24.對于伴有感染壞死的患者，需應(yīng)用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）25.不推薦在治療性或預(yù)防性使用抗生素時常規(guī)聯(lián)用抗真菌藥物。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）急性胰腺炎的營養(yǎng)支持26.輕癥胰腺炎患者如果腹痛緩解且無惡心嘔吐，應(yīng)立即開始經(jīng)口進(jìn)食。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）27.輕癥胰腺炎患者，早期進(jìn)食低脂固體飲食與進(jìn)食清流質(zhì)一樣安全。（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）28.對于重癥胰腺炎患者，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)營養(yǎng)通路不能建立、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或達(dá)不到熱卡需求，否則應(yīng)避免行腸外營養(yǎng)。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）29.經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)在有效性和安全性上相當(dāng)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）急性胰腺炎的外科手術(shù)治療30.伴有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，出院之前應(yīng)受膽囊切除術(shù)以預(yù)防急性胰腺炎再發(fā)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）31.對于膽源性的急性壞死性胰腺炎患者，應(yīng)在急性炎癥好轉(zhuǎn)、胰周積液吸收或穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)，以避免感染。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）32.當(dāng)出現(xiàn)無癥狀性胰腺假性囊腫、胰腺和/或胰腺外無菌性壞死時，不論病灶大小、位置、范圍，不需外科干預(yù)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）33.對于病情穩(wěn)定的并發(fā)感染壞死的患者，手術(shù)、放射介入和/或內(nèi)鏡下引流應(yīng)延遲至病程4周以上，在壞死物液化、周圍形成纖維包裹（包裹性壞死）后進(jìn)行。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）34.對于有癥狀的并發(fā)感染壞死的患者，微創(chuàng)的壞死組織清除術(shù)優(yōu)于開放手術(shù)。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）
