肺癌診治中心

Brisman對(duì)三叉神經(jīng)痛的療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈：無疼痛,不服藥;顯效：癥狀明顯改善,疼痛減少> 90% ,偶爾服藥;有效：疼痛部分減輕,配合藥物治療能改善癥狀,服藥量減少≥50%;無效：治療后癥狀無改善。

當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮可以降級(jí)： （1）單獨(dú)吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％； （2）單獨(dú)吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥； （3）吸入激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50％，仍繼續(xù)使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。 若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。

與過敏性哮喘發(fā)病有關(guān)的過敏原 過敏原（也稱變應(yīng)原）是誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作的主要原因。環(huán)境中的過敏原種類繁多。其共同特點(diǎn)是具有變應(yīng)原性，即具有過敏性。常見過敏原包括塵螨、動(dòng)物的毛皮、蟑螂、花粉和室內(nèi)（外）真菌等。 1、 屋塵螨（house dust mites）：簡(jiǎn)稱塵螨，屬于蚍螨科（Pyroglyphidae），與人類過敏性疾病關(guān)系最為密切的5種包括①戶塵螨（Dermatophagoides pteronyssinus）；②粉塵螨（Dermatophagoides farinae）；③微角塵螨（Dermatophagoides microceras）；④絲泊塵螨（Dermatophagoides siboney）；⑤埋內(nèi)歐塵螨（Euroglyphus maynei）。我國以戶塵螨最為常見。塵螨全體長(zhǎng)僅170～500μm，卵圓形，乳黃色，足4對(duì)。軀體的前方有顎體（是取食的口器），一對(duì)螯肢狀如蟹鉗。成螨平均存活60～150d，每只雌螨總產(chǎn)卵200～300只。塵螨主要孳生在羊毛、羽毛、棉花、化學(xué)纖維及其制品。臥室中以床墊、枕頭、椅墊、地毯和厚重窗簾等處最多。塵螨以動(dòng)物的皮屑、面粉、鞣酸蛋白、奶粉、花粉等粉末狀物質(zhì)為食物。塵螨呈世界性分布，在溫暖潮濕的江河湖海地帶，古老陰暗潮濕的房屋內(nèi)，特別適宜于生長(zhǎng)繁殖。過高的氣溫（＞35℃），塵螨出現(xiàn)滯育。在空調(diào)房間（溫度維持在15～35℃），塵螨可以全年繁殖。塵螨及其排泄物具有大量變應(yīng)原性物質(zhì)。螨體和螨糞中至少有30種蛋白質(zhì)能誘導(dǎo)人體產(chǎn)生IgE抗體。 2、 花粉（pollens）：花粉可以誘發(fā)花粉癥，主要累及鼻黏膜、眼結(jié)膜、氣管和支氣管黏膜、平滑肌和皮膚等。臨床上通常把過敏性鼻炎、過敏性哮喘和皮膚過敏癥統(tǒng)稱為花粉癥。過敏性哮喘是花粉癥的重要癥狀之一。大氣中致敏花粉的種類繁多，不同地區(qū)、不同海拔高度和不同季節(jié)的致敏花粉內(nèi)的種類不同。以長(zhǎng)江流域?yàn)槔?，春季常見氣傳致敏花粉主要為?gòu)樹、松樹、懸鈴木、榆樹、柳樹、桑樹、楓楊等樹類花粉，秋季常見氣傳致敏花粉主要為豚草、禾本科、葎草、女貞、藜草和蒿屬等草類花粉。 3、 真菌（molds）：自然界真菌多達(dá)十萬多種，椐估計(jì)日常生活中每人每天要接觸100余種真菌?？諝庵械恼婢咦訑?shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于花粉。大多數(shù)氣傳真菌都是全年存在，季節(jié)性變化（不如花粉明顯）。真菌誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)過程與結(jié)核菌誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)過程相似。應(yīng)用真菌抗原浸液做皮膚試驗(yàn)時(shí)，既可出現(xiàn)速發(fā)相反應(yīng)，又可出現(xiàn)遲發(fā)相反應(yīng)，且后者的發(fā)生率高于前者。所謂致敏真菌，主要是一些植物病原菌和腐生菌，菌絲和孢子中都有致敏原。氣傳致敏真菌的抗原性極其復(fù)雜。對(duì)于特應(yīng)癥體質(zhì)的個(gè)體，當(dāng)呼吸道不斷接觸真菌孢子或菌絲抗原時(shí)，氣道巨噬細(xì)胞吞噬真菌的同時(shí)，氣道內(nèi)免疫系統(tǒng)將其作為外來抗原進(jìn)行提呈處理，產(chǎn)生真菌特異性IgE而使機(jī)體致敏，誘發(fā)呼吸道變態(tài)反應(yīng)和哮喘癥狀。各地真菌皮膚試驗(yàn)的陽性率（21%～70%）之間的差異很大。10歲以下真菌過敏的發(fā)生率較高，而隨著年齡的增大，其發(fā)生率逐漸降低。真菌過敏性哮喘的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜。病人一般在接觸真菌過敏原后突然發(fā)病，往往先有鼻癢、噴嚏、清涕、咳嗽和胸悶等癥狀，隨后可出現(xiàn)不同程度的哮喘癥狀。真菌過敏性哮喘的季節(jié)性不如花粉那樣明顯。小部分患者伴有免疫復(fù)合物型（即III型）變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)肺泡炎、血管炎和血管周圍炎等表現(xiàn)；也有伴發(fā)細(xì)胞免疫型（即IV型）變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)獨(dú)特的真菌疹反應(yīng)或局限性真菌接觸性皮炎等。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）可能同時(shí)有I型、III型和IV型變態(tài)反應(yīng)。應(yīng)用真菌抗原浸液做皮膚試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或體外試驗(yàn)（如放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)、酶聯(lián)變應(yīng)原吸附試驗(yàn)和嗜堿細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)等）和肺功能測(cè)定有助于真菌過敏性哮喘的診斷。 4、蟑螂（cockroaches）：是“都市哮喘”的一個(gè)重要病因。我國南京地區(qū)蟑螂過敏原皮膚試驗(yàn)陽性率高達(dá)77.5%。 5、帶皮毛的動(dòng)物（anlmals with fur）：我國上海貓毛和狗毛過敏原皮膚試驗(yàn)陽性率分別為42%和37.7%。 6、食物（foods）：食物過敏原的種類多達(dá)6 000余種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過吸入過敏原的種類。雖然在一般人群中食物過敏的發(fā)生率補(bǔ)足2%，但食物過敏的患者中支氣管哮喘的發(fā)生率明顯增高，可高達(dá)6.8%～17%，對(duì)牛奶過敏的兒童中哮喘發(fā)病率高達(dá)26%。食物過敏有明顯的地區(qū)性、習(xí)慣性和季節(jié)性。例如，沿海地區(qū)對(duì)魚、蝦和蟹產(chǎn)品過敏者較多，我國北方發(fā)生蔥、蒜、花生、柿子和發(fā)面過敏者較多，而我國南方地區(qū)對(duì)田螺、竹筍、蠶豆和糟類食物過敏者較多。目前對(duì)牛奶、雞蛋、花生、魚類、豆類等食物的過敏原成分了解得較多。食物過敏以IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)為主。往往在攝入食物后5～60min內(nèi)出現(xiàn)哮喘癥狀，并可同時(shí)出現(xiàn)口唇、口腔黏膜、舌的腫脹和燒灼刺激感和皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生喉頭水腫和過敏性休克。這種過敏反應(yīng)往往是終身性的。部分病例 遲發(fā)型食物過敏。在進(jìn)食后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，才出現(xiàn)過敏癥狀。由IgE介導(dǎo)的易于發(fā)生喘息等呼吸道癥狀，稱做遲發(fā)相哮喘反應(yīng)，而非IgE介導(dǎo)的則與II、III、IV型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，是由IgG、IgM或 IgA介導(dǎo)的，往往涉及到多個(gè)系統(tǒng)和臟器，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、慢性腹瀉、關(guān)節(jié)痛、慢性頭痛和慢性疲勞綜合征。食物過敏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有食物不耐受病史；②有腸道癥狀而排除了消化系統(tǒng)疾病；③特應(yīng)癥者；④末梢血嗜酸粒細(xì)胞增多（＞400/ml）；⑤血清總IgE生高；⑥有食物蛋白特異性IgE存在；⑦血清嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)濃度升高；⑧給予14d色甘酸制劑治療后癥狀改善。只要符合上述8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)或以上者，可以考慮食物過敏的診斷。食物激發(fā)試驗(yàn)陽性和停止攝入過敏食物后癥狀明顯改善者，可以確診食物過敏。如果攝入某種食物后，出現(xiàn)喘息、胸悶或有肺通氣功能的明顯降低，可以診斷為食物過敏性哮喘。避免接觸過敏食物是預(yù)防本病的關(guān)鍵。對(duì)于嚴(yán)重的食物過敏性哮喘除了按照急性重度哮喘發(fā)作搶救外，應(yīng)及時(shí)皮下注射腎上腺素，并給予抗過敏藥物。 7、藥物（drugs）：由藥物引起的哮喘稱之為藥物性哮喘（drug-induced asthma，DIA）。DIA的共同特征是哮喘發(fā)作前有明確的用藥史，哮喘的發(fā)作或加重與用藥有明確的時(shí)間關(guān)系，停藥后經(jīng)過治療哮喘癥狀獲得緩解，再次使用該藥后可再次誘發(fā)哮喘。患者多數(shù)為特應(yīng)癥體質(zhì)。可引起哮喘癥狀的藥物種類繁多，其中以解熱鎮(zhèn)痛類藥物（阿司匹林和非甾體類抗炎藥物等）、抗生素類、β受體阻滯劑、含碘造影劑和蛋白制劑較為常見。DIA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。其中以青霉素為代表的抗生素和以普魯卡因?yàn)榇淼穆樽韯┮鸬南訧gE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)為主。因此，常伴有蕁麻疹或過敏性休克。但是，III型和IV型變態(tài)反應(yīng)有可能參與DIA的發(fā)病。避免接觸可疑藥物，包括可能含有過敏藥物成分的復(fù)方制劑是預(yù)防本病的關(guān)鍵。治療方法與其他原因引起的中~重度哮喘相同。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林性哮喘（aspirin-induced asthma，AIA ）患者的脫敏治療能較好的控制AIA癥狀的發(fā)展。對(duì)于那些需要大劑量糖皮質(zhì)激素才能控制哮喘癥狀，或局部吸入激素難以改善鼻部癥狀，或因其他疾病必須應(yīng)用阿司匹林的患者，脫敏治療是有必要的。白三烯受體拮抗劑（如順爾寧）對(duì)AIA有較好的療效。