中西醫(yī)結(jié)合科(中醫(yī)科)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是青春期及育齡婦女最常見的內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病，以長期無排卵，高雄激素血癥及多囊樣改變（PCO）為特征的生殖內(nèi)分泌常見疾病，同時伴有特征性的血清生化指標(biāo)改變（LH升高、AMH升高）。本病多起于青春期，常見癥狀有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、女性型脫發(fā)、皮脂溢出、男性化表現(xiàn)、黑棘皮癥、阻塞性睡眠窒息等。多囊卵巢綜合征是影響女性一生的重大生殖疾病，且病因十分復(fù)雜。目前，其所致不孕癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢，不僅表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)無排卵，還涉及促排卵治療后的低妊娠率、低著床率和高流產(chǎn)率等難題。在妊娠婦女中，多囊卵巢綜合征引發(fā)的流產(chǎn)達(dá)30%～50%。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年鹿特丹會議上制定的多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)稀發(fā)排卵或無排卵（OA）、臨床和/或生化上高雄激素血癥(HA)、多囊性卵巢(PCOM)（12個以上直徑為2~9mm的卵泡，或卵巢體積大于10cm3），以上三項滿足其中兩項并排除其他疾?。ㄏ忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生，雄激素分泌瘤，庫欣綜合征）即可診斷為PCOS。近年的研究認(rèn)為，IR是PCOS病理生理過程中的中心環(huán)節(jié)。PCOS的患者中大約40%合并有胰島素抵抗(insulin resistance，IR)。IR是指由各種原因引起的肝臟、肌肉等靶器官組織對胰島素的敏感性或反應(yīng)性下降，靶組織對葡萄糖攝取和利用的效率下降，同時機(jī)體為維持血糖穩(wěn)定代償性分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未將lR列入其中，是因為IR也見于10%-25%的正常人群。盡管如此，由于IR與PCOS患者生殖內(nèi)分泌及代謝狀況密切相關(guān)，其對育齡期女性的生殖功能造成的影響及對其后代的影響不容忽視二、發(fā)病率PCOS已經(jīng)成為一種常見病、多發(fā)病，在全球范圍有著龐大的患者群。據(jù)有關(guān)資料報道，依據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查結(jié)果有所不同，按1990美國衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來自美國、英國、西班牙、希臘、加拿大和墨西哥的調(diào)查結(jié)果顯示：發(fā)病率為6%~10%；根據(jù)鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)的以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究，結(jié)果顯示：PCOS患者發(fā)病率為18%。三、病因1.遺傳因素：PCOS病因?qū)W中有很強(qiáng)的基因參與證據(jù)，然而遺傳模式尚不明朗，可能是常染色體顯性遺傳機(jī)制，但更像是單基因甚至多基因異常。普遍認(rèn)為PCOS是胚胎期或出生后易感基因與環(huán)境之間相互作用的結(jié)果。近年來，大量的研究報道了許多與PCOS發(fā)病相關(guān)的基因，但迄今尚未發(fā)現(xiàn)特異的PCOS致病基因。因此，PCOS更可能是多基因、多因素作用的結(jié)果。水平和胰島素水平密切相關(guān)。但也有研究表明，人類瘦素與卵泡發(fā)育和排卵無關(guān)。2.非遺傳因素：（1）肥胖：約50%PCOS患者伴有肥胖，體重指數(shù)≥25，多呈中心型肥胖。肥胖會降低激素結(jié)合球蛋白水平，增加雄激素和胰島素的分泌及胰島素抵抗。肥胖患者與非肥胖患者相比，有更高的雄激素、胰島素及血糖水平，提示肥胖PCOS患者的臨床內(nèi)分泌及代謝紊亂程度更為嚴(yán)重。（2）：慢性炎癥可能是胰島素抵抗的啟動因素，各種亞臨床炎癥因子水平升高，抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性，加重胰島素抵抗，進(jìn)而發(fā)生一系列的代謝性疾病、心血管疾病以及PCOS。亦有研究發(fā)現(xiàn)，一些類型的PCOS與卵巢自身免疫有關(guān)。3.環(huán)境因素：（1）子宮內(nèi)環(huán)境：有研究傾向于認(rèn)為：PCOS的發(fā)病起源于胚胎時期，母體血清中過高的雄激素和（或）胰島素可能影響子代的遺傳學(xué)行為，從而決定個體在后期發(fā)育中發(fā)生PCOS及相關(guān)的代謝性疾病。（2）生活環(huán)境：化學(xué)物質(zhì)污染占比重較大，尤以環(huán)境型內(nèi)分泌干擾素（EED）對人體的激素代謝影響最大，因而危害也最大。EED可導(dǎo)致婦女PCOS發(fā)病率增加，有研究表證實一次性塑料杯喝水、廚房油煙機(jī)居住地或工作場所裝潢史為PCOS發(fā)病的3個EED高位因素。這可能與EED抑制淋巴細(xì)胞成熟及作用于下丘腦-垂體-性腺軸中的任一環(huán)節(jié)從而打破機(jī)體內(nèi)激素平衡有關(guān)。（3）精神心理因素：研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急狀態(tài)下兒茶酚胺如多巴胺、去甲腎上腺素、生長激素、催乳素等分泌都可能增加，而這其中的很多神經(jīng)遞質(zhì)和激素正是PCOS形成的相關(guān)因素。四、中醫(yī)病因病機(jī)PCOS屬中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、崩漏、閉經(jīng)、不孕等范疇。病因病機(jī)涉及肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，并有痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。使腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎虛為本病發(fā)病的關(guān)鍵，痰濕、瘀血內(nèi)阻為其常見病機(jī)。《素問·經(jīng)脈別論》篇云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是中醫(yī)對脾胃在食物進(jìn)入體內(nèi)到轉(zhuǎn)化能量過程中作用的基本認(rèn)識。大部分PCOS患者多食肥甘，肥者令人內(nèi)熱，熱郁而化火；甘者令人中滿，使中焦之氣壅滯，樞機(jī)不得斡旋；加之怠惰少動，終致氣化功能不足，胃強(qiáng)脾弱，升降之樞紐失常。因氣機(jī)不暢，出現(xiàn)腹脹滿，脘脅之間時或不適；因運(yùn)化障礙，脾氣不能散精，物不化正，出現(xiàn)脂肪在腹部堆積，糖分、脂質(zhì)在血液中積聚；因正氣虛弱、精微化生不足，故出現(xiàn)乏力、氣短、自汗等一系列癥狀。在氣化障礙的基礎(chǔ)上，邪熱、濕濁、瘀血乘虛而入，糖代謝、脂代謝紊亂進(jìn)一步加劇，發(fā)展形成糖尿病、脂肪肝、高血壓及其他心腦血管疾病。病久傷及脈道，造成血運(yùn)蹇澀，瘀血內(nèi)生，形成氣虛為本，熱郁、濕滯、血瘀為標(biāo)之病?！捌⑻摬贿\(yùn)，痰濕阻滯”是肥胖之根本，也是PCOS胰島素抵抗所致能量代謝異常之根本。五、治療方法：1.調(diào)整生活方式：無論是否有生育要求，PCOS患者均應(yīng)調(diào)整生活方式，包括控制飲食、運(yùn)動、戒煙、戒酒，通過行為方式調(diào)整，降低體重計腰圍，可改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性，降低高通水平，回復(fù)卵巢正常排卵。且體重降低至正常范圍可有效阻止PCOS元氣并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等。2.藥物治療：（1）西藥：1）、降低血雄激素（口服避孕藥；促性腺集素釋放激素類似物、糖皮質(zhì)類固醇、安體舒通）；2）改善胰島素抵抗：臨床一線藥物主要是二甲雙胍及噻唑烷二酮類降糖藥，如羅格列酮。3）誘發(fā)排卵：對無排卵的PCOS婦女首先應(yīng)調(diào)節(jié)飲食、運(yùn)動及減輕體重。如果調(diào)整生活方式后仍不成功，可使用藥物誘發(fā)排卵。如使用克羅米芬、來曲唑、促性腺激素等；（2）中藥：辨證施治：PCOS治療應(yīng)當(dāng)分為青春期和育齡期兩階段：結(jié)合臨床四診、B超、性激素檢查、胰島素等結(jié)果，綜合分析，擬定合理治療方案。青春期重在調(diào)經(jīng)，以條暢月經(jīng)為先，恢復(fù)周期為本。閉經(jīng)者，虛則補(bǔ)而通之，實則瀉而通之；育齡期患者，調(diào)經(jīng)意在種子。3.手術(shù)治療：（1）腹腔鏡下激光打孔術(shù)，包括激光打孔術(shù)和電凝打孔術(shù)，主要適用于藥物治療無效的PCOS患者。通過卵巢打孔，破壞卵巢間質(zhì)，血清雄激素水平下降，間接調(diào)節(jié)了垂體-卵巢軸的功能，恢復(fù)對克羅米芬、促性腺激素的敏感性。對游離睪酮水平高、BMI＜34，LH＞10μ/ml者效果好。（2）超聲下經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術(shù)：可減少卵巢中的竇卵泡數(shù)量，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀況，改善對促排藥物的反應(yīng)，降低OHSS的危象。主要用于治療中、重度PCOS不孕癥患者。4.輔助生殖技術(shù)主要是體外受精-胚胎移植。總之，PCOS與多種病因和臨床疾病相關(guān)的持續(xù)無排卵狀態(tài)有關(guān)，其中也包括了胰島素抵抗、高胰島素血癥、高雄激素血癥。也就是說，PCOS是多種功能異常引起的后果，而不僅僅是一種特異性中樞或局部疾病。PCOS是導(dǎo)致2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險因素。因此，治療多囊卵巢綜合征不僅是有利于解決月經(jīng)失調(diào)和不孕的近期問題，而且對提高婦女的生命質(zhì)量有重要意義。

小科普：總是有多囊患者問我：多囊卵巢綜合征能治愈嗎？ 答：不能！帶“綜合征”三個字的疾病基本上都屬于病因不明，既然病因不明，就難以治愈。所以不要迷信百度上的廣告，說能治愈多囊的都是騙紙。 繼續(xù)追問：能懷孕嗎？ 答：能！相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和祖國醫(yī)學(xué)相結(jié)合的魅力，積極調(diào)整生活方式（管住嘴——少吃甜食零食，邁開腿——多運(yùn)動，不熬夜），降高雄，自然懷孕幾率也是很大的?；蛘呷齻€周期激素水平正常后促排助孕，好孕不是夢！

每年各單位組織職工體檢的時候，不少人的體檢報告里都寫上了：脂肪肝。 目前，世界范圍內(nèi) 100 個普通成年人中就有 20～30 位脂肪肝患者，而在肥胖癥患者中，這一比例高達(dá) 60%～90% 。 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，我國脂肪肝發(fā)病人數(shù)也迅速增加，而且呈現(xiàn)出低齡化趨勢，如今，沿海地區(qū)的脂肪肝患病率已達(dá)到 15% 。 那么，到底什么是脂肪肝？得了脂肪肝該怎么辦？ 肝里有脂肪？ 肝臟是人體的營養(yǎng)中轉(zhuǎn)站，吃下去的食物被消化吸收后順著血管到達(dá)肝臟，經(jīng)過肝細(xì)胞的處理，轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌鞴倌軌蚶玫奈镔|(zhì)，再輸送到全身。若吸收的脂肪超過了肝臟的處理能力，便會沉積在肝細(xì)胞內(nèi)，形成脂肪肝。本文所說的脂肪肝，特指「非酒精性單純性脂肪肝」。 除了影響肝臟自身的功能外，肝細(xì)胞還會招來免疫系統(tǒng)的攻擊，引發(fā)炎癥，造成肝臟纖維化，最終走上肝硬化這條不歸路。 減肥是否有效？ 常常有患者說：脂肪肝就是脂肪太多了嘛，那減肥不就能好了嘛。 話不能說得太絕對，但對于大多數(shù)輕、中度和少數(shù)重度脂肪肝患者，減肥確實是逆轉(zhuǎn)脂肪肝的最佳策略。 注意這里所說的減肥可不是節(jié)食，過度節(jié)食會使運(yùn)送脂質(zhì)的蛋白生成減少，反而加重脂質(zhì)在肝臟的堆積。 我們說的減肥，是要「管住嘴，邁開腿」。 飲食方面建議低糖低脂的平衡膳食，每天的熱量攝入應(yīng)比平時減少 500～1000 千卡；運(yùn)動方面則要保證每周 4 次以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，累計鍛煉時間至少 150 分鐘。 減肥成效得看數(shù)據(jù)。決心通過減肥來消除脂肪肝的「有志之士」要時刻關(guān)注自己的體質(zhì)指數(shù)（BMI = 體重/身高?），一般來說，體質(zhì)指數(shù)至少要降低 5%，才能對控制脂肪肝起到作用。 暴走有奇效？ 2009 年，「暴走媽媽」陳玉蓉為割肝救子，暴走 7 月戰(zhàn)勝重度脂肪肝的事跡感動了中國。新聞標(biāo)題看起來很有吸引力，大家看了以后不禁想到：原來暴走還能治好脂肪肝，為什么以前醫(yī)生從來沒提過？ 「暴走」，是一種中等強(qiáng)度的運(yùn)動方式，運(yùn)動量介于行走和慢跑之間?！副┳邒寢尅? 月之內(nèi)體重銳減 8 公斤，除了每日暴走 10 公里外，還堅持控制油脂攝入，以粗茶淡飯過日。 沒有驚人的意志力，這是難以做到的。 所以，暴走并非治療脂肪肝的奇效偏方，它只是讓身體動起來的一種方式。 除了暴走，你還可以選擇慢跑、騎行、游泳等鍛煉方法。其實人們?nèi)钡牟皇清憻挼氖侄位蛲緩?，而是持之以恒的決心。 治還是不治？ 脂肪肝患者大多「靜若處子，食定流油」，對于他們來說，少吃多動難于上青天，不如吃藥容易。 1. 保肝藥能治脂肪肝嗎？ 臨床上常遇到患者要求開保肝藥，他們誤以為，此類藥物包治肝臟百病。 通常，保肝藥僅用于肝功能指標(biāo)異常的情況，其在脂肪肝防治中的作用仍有爭議，目前并不推薦患者常規(guī)使用這類藥物。 2. 保健品有沒有用？ 如果醫(yī)生不給開藥，一些患者也會自己去買保健品、中成藥來吃。 殊不知，再好的藥也不能把脂肪從肝細(xì)胞里面趕出來，何況這些配方不明的保健品可能會對肝功能造成損害，加重肝病的進(jìn)展。 3. 最好的辦法到底是啥？ 大部分脂肪肝源于不健康的生活習(xí)慣，最佳的治療策略就是控制飲食、戒酒和鍛煉。 在「少吃幾勺油，飯后走一走」這種口口相傳的「脂肪肝秘訣」的基礎(chǔ)上，還需增加一些強(qiáng)度稍大的運(yùn)動，所要達(dá)到的目標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)下降和腰圍減小。 對于中、重度脂肪肝患者，醫(yī)生可能會根據(jù)具體情況開一些藥預(yù)防糖脂代謝紊亂和動脈硬化。 置之不理會怎樣？ 輕度脂肪肝一般沒有表現(xiàn)，很多人查出來后身體未感不適，仍舊照吃照喝。 待發(fā)展到中、重度脂肪肝時，人便會出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛等癥狀。 前面提到，單純性脂肪肝只是脂肪性肝病的第一步，雖然脂肪肝的進(jìn)展緩慢，但不加節(jié)制的話會轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝住８鶕?jù)目前統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，脂肪性肝炎患者 15 年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá) 15%～25% 。 脂肪肝不僅損害肝臟，還常常伴隨糖脂代謝異常，對全身組織、器官都會造成影響。 脂肪肝患者中，代謝綜合征、2 型糖尿病和冠心病的發(fā)病率顯著增高。一些研究表明，脂肪肝患者的預(yù)期壽命比健康人群短，死因主要是惡性腫瘤、心血管疾病和肝硬化。 因此，體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，要認(rèn)真對待。