神經(jīng)內(nèi)科

輕松的退休后生活卻被頭暈、昏沉反復(fù)打擾，哪里出問(wèn)題了？ 近期，鼓樓醫(yī)院江北國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展首例重度頸動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張并支架植入手術(shù)，重塑狹窄動(dòng)脈形態(tài)，顯著恢復(fù)腔內(nèi)血流，有效改善患者癥狀。 01 如此不適為哪般 老王今年60歲，剛辦理退休準(zhǔn)備好好放松，但近兩年來(lái)一直受困于頭暈、頭昏，整天昏沉感、頭腦不清晰，尤其近兩周癥狀加重。老王就來(lái)到鼓樓醫(yī)院江北院區(qū)神經(jīng)科門診就診，醫(yī)生開(kāi)具頭顱MRA檢查發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)額葉、頂葉多發(fā)亞急性梗死灶及陳舊性腔梗，并且右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)閉塞了。于是，老王被安排住進(jìn)A82病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科病房。 02 規(guī)范檢查尋究竟 盡管老王的梗死病灶很小，卻呈現(xiàn)新舊交替、多發(fā)、雙側(cè)分布的特點(diǎn)。雖然沒(méi)有引起重要的神經(jīng)功能喪失，比如沒(méi)有肢體乏力、言語(yǔ)不清及口角歪斜等，但卻存在極大的安全隱患，如果不及時(shí)干預(yù)，未來(lái)發(fā)生中-重度腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)非常高。 為此，神經(jīng)內(nèi)科邱樹(shù)衛(wèi)副主任醫(yī)師為老王制定了規(guī)范的診療計(jì)劃，以查明老王多發(fā)腦梗死與頸動(dòng)脈閉塞的原因。結(jié)果陸續(xù)反饋：老王大部分抽血化驗(yàn)正常，只有血脂-低密度脂蛋白膽固醇-是升高的；心臟彩超與動(dòng)態(tài)心電圖是正常的，從而排除心源性病因；頭頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)，老王的頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)比頭顱MRA所顯示的要嚴(yán)重的多，他的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈同樣存在重度狹窄。 紅箭頭表示頸動(dòng)脈開(kāi)口處略呈擴(kuò)張形態(tài)，黃箭頭表示左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，白箭頭表示右側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、狹窄。 經(jīng)過(guò)仔細(xì)梳理，老王有高血壓、糖尿病，常年沒(méi)有規(guī)律服藥，控制不佳，工作又忙于應(yīng)酬，抽煙、飲酒，本次檢查發(fā)現(xiàn)血脂高，這些都是引起頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，可謂“五毒俱全”，長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊形成、狹窄、閉塞。老王的頭昏與視物模糊，是真正的腦供血不足癥狀。 03 藥物干預(yù)做配套 更要命的是，磁共振發(fā)現(xiàn)的新的點(diǎn)狀梗死灶，提示老王的頸動(dòng)脈斑塊是“活動(dòng)性”的，不穩(wěn)定的，不斷地有小斑塊脫落或微栓子形成，從而導(dǎo)致新舊交替形成的腦梗死。顯而易見(jiàn)，老王的頸動(dòng)脈狹窄需要積極干預(yù)。 老王接受藥物強(qiáng)化治療，包括雙聯(lián)抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀穩(wěn)定斑塊等，調(diào)控血壓、血糖。有癥狀的頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄患者，存在明確的血管內(nèi)治療指征，也就是所謂的支架治療。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)隨即向老王及家屬交代病情，充分告知腦血管造影及支架植入治療的安全性和有效性，老王表示充分信任鼓樓醫(yī)院的醫(yī)生與技術(shù)，欣然簽字同意手術(shù)。 04 重塑形態(tài)解頭暈 頸動(dòng)脈成形及支架植入治療的目的是固定動(dòng)脈斑塊，重塑血管形態(tài)，從而恢復(fù)血管腔內(nèi)血流，鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科已廣泛開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。伴隨著江北院區(qū)復(fù)合手術(shù)室條件的成熟，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科徐運(yùn)主任統(tǒng)籌安排，老王將無(wú)需跨江輾轉(zhuǎn)即能接受最佳的支架治療。介入組負(fù)責(zé)人李敬偉主任專程到江北院區(qū)與老王進(jìn)行二次術(shù)前談話，并與院區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了密切對(duì)接。 手術(shù)當(dāng)日，邱樹(shù)衛(wèi)副主任醫(yī)師與端光鑫醫(yī)生首先進(jìn)行腦血管造影檢查，證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈開(kāi)口處嚴(yán)重狹窄，頗有一線天的既視感（視頻1），有明確支架治療指征。隨后李敬偉主任醫(yī)師親自主“刀”，采用球囊對(duì)狹窄處進(jìn)行快、穩(wěn)、準(zhǔn)的擴(kuò)張，達(dá)到滿意程度后，再植入支架一枚，隨即復(fù)查造影顯示，狹窄處腔內(nèi)血流恢復(fù)（視頻2）?；氐讲》?，老王沒(méi)有任何不良反應(yīng)，他非常高興，“現(xiàn)在頭腦終于恢復(fù)清清爽爽的感覺(jué)，眼睛也明亮了（血供增加的緣故）?！?視頻1 視頻2 本文發(fā)表于南京鼓樓醫(yī)院江北國(guó)際醫(yī)院公眾號(hào)，作者：邱樹(shù)衛(wèi)。 https://mp.weixin.qq.com/s/QcZJx1V1wb2af65W_I1QPg

引 言 近期，鼓樓醫(yī)院江北國(guó)際醫(yī)院（江北院區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科A82病區(qū)收治了一位年僅35歲卻有腦梗死病史的女性患者。在歷時(shí)兩年多、輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院的診療過(guò)程中，一直未能明確患病原因。 憂心忡忡的小麗，擔(dān)心腦梗死復(fù)發(fā) 小麗（化名）是一位30多歲的年輕女性。兩年前，她出現(xiàn)了腦梗死，雖經(jīng)多家醫(yī)院詳細(xì)檢查，卻并沒(méi)有明確病因。也正是因?yàn)檫@樣，小麗一直懸心度日。 近日，小麗再次頻頻出現(xiàn)頭暈，趕緊來(lái)到了鼓樓醫(yī)院江北國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，入院后快速完成了頭顱磁共振檢查：幸運(yùn)的是小麗腦血管檢查結(jié)果顯示正常，并沒(méi)有新發(fā)腦梗死。 雖然小麗此次沒(méi)有出現(xiàn)腦梗，但她還是和神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生說(shuō)起了這兩年艱辛的求醫(yī)經(jīng)歷：她先后在多家醫(yī)院就診，甚至到了上海的醫(yī)院檢查，都沒(méi)有明確原因。小麗不知道，為什么自己年紀(jì)輕輕會(huì)得一個(gè)“老年病”，還需要長(zhǎng)期服用防治腦梗死的藥物？ 經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)來(lái)揭秘 面對(duì)小麗的疑問(wèn)，鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科邱樹(shù)衛(wèi)副主任醫(yī)師也想盡快找到答案。因?yàn)槿绻荒芗皶r(shí)準(zhǔn)確找到病因，也許會(huì)隱藏著更大的風(fēng)險(xiǎn)！ 在反復(fù)翻閱小麗各項(xiàng)檢查報(bào)告、重新梳理小麗各項(xiàng)病史資料后，邱主任發(fā)現(xiàn)小麗雖此前住院期間已經(jīng)進(jìn)行過(guò)很詳盡的病因篩查，但卻沒(méi)有做過(guò)一個(gè)重要的項(xiàng)目：經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)。職業(yè)的敏感性讓他意識(shí)到，經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)可能就是解開(kāi)謎題的關(guān)鍵。這是一種有助于明確心臟結(jié)構(gòu)是否存在異常的通道的檢查，且敏感性高于心臟彩超。 邱樹(shù)衛(wèi)副主任醫(yī)師立即與管床醫(yī)生張佳慧聯(lián)系安排進(jìn)行發(fā)泡試驗(yàn)。第一步在患者安靜狀態(tài)下，TCD沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，第二步采用發(fā)泡試驗(yàn)，隨即讓患者深吸一口氣憋住，顯示器立馬就顯示出密集的栓子，高度提示患者心臟結(jié)果存在異常通道。小麗腦梗死的原因就要“揭秘”了。 罪魁禍?zhǔn)住褕A孔未閉（PFO） 發(fā)泡試驗(yàn)顯示小麗心臟存在異常通道，由此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生又聯(lián)系相關(guān)科室，再次完善經(jīng)食道超聲與右心聲學(xué)造影，結(jié)果證實(shí)小麗存在一種先天性心臟疾病——“卵圓孔未閉”。至此，困惑小麗兩年多的卒中病因終于揭開(kāi)神秘面紗：“病變”在腦，但“病根”在心臟，那么小麗下一步診療就由心內(nèi)科醫(yī)生接力了。 不能忽視的要點(diǎn) 青年卒中 腦梗死，也叫缺血性腦卒中，是由于顱內(nèi)、外動(dòng)脈血流突然中斷而引發(fā)的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，通常是由于腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或者心臟來(lái)源的栓子堵塞血管所導(dǎo)致，常見(jiàn)于中老年患者。一般將40歲以下人群發(fā)生卒中，稱為青年卒中；青年卒中的病因類別有別于老年性的卒中患者，需要進(jìn)行系統(tǒng)的、正規(guī)的篩查，才能有助于確認(rèn)腦梗死的病因。 經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn) 經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)是一種有助于明確心臟結(jié)構(gòu)是否存在異常的通道的檢查，敏感性高于心臟彩超。這個(gè)檢查創(chuàng)傷很小，只需要在胳膊上留置一根管徑略粗的輸液針和兩個(gè)注射器即可完成。 鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近兩年來(lái)已經(jīng)用這項(xiàng)技術(shù)為諸多患者開(kāi)展病因篩查，包括不明卒中、偏頭痛、頭暈患者的病因篩查等。 卵圓孔未閉（PFO） 卵圓孔未閉（PFO）是指心臟上存在的小裂隙，在某些特殊情況下，比如咳嗽、用力憋氣，若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)存在血栓，即可通過(guò)未閉合的卵圓孔跑到腦內(nèi)，引發(fā)腦梗死。研究表明，近50%原因不明的腦卒中是由于卵圓孔未閉所導(dǎo)致。因此，對(duì)于青年卒中患者，系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的病因篩查有助于發(fā)現(xiàn)病因，從而接受最根本的預(yù)防與治療。 本文發(fā)表在南京鼓樓醫(yī)院江北分院公眾號(hào)，作者：邱樹(shù)衛(wèi)。 https://mp.weixin.qq.com/s/rnLvlhDzajIH9Dx7g2vppQ