北京新世紀兒童醫(yī)院

小腸移植研究與應用新進展李小松（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院外科 北京 100045）(Beijing Children’s Hospital,Capital Medical University, Beijing 100045, China)摘要：由于小腸生理、病理及免疫學的特殊性，小腸移植的術(shù)后效果比其他實體器官移植明顯較差。隨著實驗研究和臨床實踐的深入，小腸移植正在逐步成為解決短腸綜合癥及各種小腸終末期衰竭的有效治療。本文對小腸移植的歷史和現(xiàn)狀進行回顧和探討，并對其今后的發(fā)展趨勢予以展望。關(guān)鍵詞：小腸移植；免疫學；排斥反應一、小腸移植概述：小腸移植（Small Bowel Transplantation，SBT）和腹腔多臟器移植的犬模型早在1960年就由Lillehei和Starzl進行了報道，而世界上最早成功的肝腸聯(lián)合移植直至1989年才由Starzl和Williams幾乎同時報道，但兩例病人均因B細胞淋巴瘤分別死于術(shù)后109天和192天。首例長期存活的肝腸聯(lián)合移植是由Grant在1989年完成的。在1989-1991年期間，分別由Deltz、Goulet、Starzl等報道了單獨小腸移植的成功病例。最早的小腸移植的臨床嘗試是與肝移植、腎移植同時展開的，然而小腸移植的效果卻很差，富含淋巴組織的小腸同種異體移植物可引起強烈的難以控制的宿主抗移植物反應（HVG）、嚴重的感染以及移植物抗宿主反應（GVHD）。隨著環(huán)胞素（CsA）的臨床應用，小腸移植開始逐漸成為解決短腸綜合癥和終末期小腸衰竭的有效手段。在首例多臟器移植病人中，曾應用抗淋巴細胞單克隆抗體注入供體體內(nèi)清除所有T淋巴細胞的方法，但此方法并未成功防止排斥反應的發(fā)生，而且在接下來的多臟器移植中，傳統(tǒng)免疫抑制劑的治療也未能有效控制排斥反應。在缺乏有效免疫抑制劑的情況下，Deltz施行的首例活體單純小腸移植移植腸管維持營養(yǎng)功達到56個月。由于肝臟同種異體移植物能夠有效保護小腸移植物免除免疫性損害，Grant所倡導的簡化肝腸聯(lián)合移植能夠有效地提高術(shù)后效果。在環(huán)胞素時期，唯一單純小腸移植存活者是由Goulet在1989年實施的手術(shù)，而此例病人最終也由CsA轉(zhuǎn)為FK506治療。因此，小腸移植的成功還有賴于對外科監(jiān)護和免疫抑制劑使用的進一步改善。1990年FK506的引入使得小腸移植在臨床上取得了一系列的成功報道。同時，相伴而來的器官保存、多器官獲取及小腸植入等技術(shù)的進展更是對小腸移植的臨床應用起到了推動作用。然而當1995年統(tǒng)計的5年病人和移植物存活率都只有不到50％的時候，人們才從早先的所謂成功中清醒過來。盡管供體和受體之間的免疫反應并不會引起早期移植物的功能喪失，但小腸移植很難獲得長期的移植物免疫耐受和免疫抑制劑劑量最小化。目前急性排斥反應、感染、淋巴瘤、慢性排斥反應是影響患兒長期存活的主要障礙。這是由小腸的生理，病理及免疫學特點決定的，其中急慢性免疫排斥反應是引起移植小腸功能喪失的主要原因，移植后病人長期免疫抑制劑的使用也會導致多種并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生。同其他實體器官移植一樣，小腸移植的發(fā)展也是建筑在反復的基礎實驗和臨床嘗試基礎之上的，其中包括外科技術(shù)的改進、免疫學機理的研究，免疫抑制劑使用的改良。目前全世界共有73個中心在進行小腸移植的臨床實踐，每年有超過200例小腸移植手術(shù)。截止至2009年全球小腸移植已超過2200例，5年存活率接近60％，最長生存時間達15年?，F(xiàn)在主要有三種形式的小腸移植，即單純小腸移植、肝腸聯(lián)合移植及多臟器移植。其中60%是18歲以下的兒科病例，而這些病例中2/3是因新生兒期疾病所致的獲得性短腸綜合征。對于合并肝硬化的患兒，可以實施肝腸聯(lián)合移植。在兒童，為了避免復雜的外科操作，減少吻合口瘺的發(fā)生，多臟器聯(lián)合移植值得推薦。在1990年以前聯(lián)合移植只占全部病例的8.8%，而現(xiàn)在已經(jīng)有超過1/4的病例為多臟器聯(lián)合移植。二、小腸移植的適應癥小腸是維持人體營養(yǎng)、生存的重要器官，由于創(chuàng)傷、血管病變、腸管病變或是先天性畸形導致某些患者喪失該器官或是小腸的功能，造成不可逆轉(zhuǎn)的腸功能障礙，而不能維持機體所需的最低營養(yǎng)量及水電解質(zhì)的平衡。小腸衰竭 (Intestinal Failure) 是指喪失正常營養(yǎng)支持能力并需要全胃腸外營養(yǎng) (TPN) 支持的病人。而長期使用TPN 會導致小腸衰竭綜合癥，即出現(xiàn)靜脈通路的缺乏、致命的感染和 TPN 誘發(fā)的膽汁郁積性肝病。小腸衰竭的病人在1年內(nèi)有接近70％的死亡率，唯一的生存希望是進行同種異體小腸移植。目前國際認可的小腸移植的指證是：“不能耐受TPN或同時并有TPN嚴重并發(fā)癥的不可逆轉(zhuǎn)的腸衰竭病人，小腸移植是最理想的治療選擇。”根據(jù)多個國際小腸移植中心報道兒童約占到小腸移植病人總數(shù)的2/3以上，其適應癥以先天性畸形為主（見附表）。臨床上出現(xiàn)以下情況應考慮實施小腸移植：中心靜脈通路的喪失、感染引起的致命性的多系統(tǒng)器官衰竭、持續(xù)且進行性加重的黃疸。其中TPN誘發(fā)的膽汁郁積性肝病是最為嚴重的并發(fā)癥，持續(xù)性黃疸會很快發(fā)展為終末期肝病，并會相繼出現(xiàn)腎臟和胰腺功能衰竭的“多米諾”效應。有來自匹茲堡兒童醫(yī)院的210例小腸移植的疾病診斷，其中腹壁裂52例、腸扭轉(zhuǎn)48例、壞死性小腸結(jié)腸炎24例、腸閉鎖21例、假性腸梗阻20例、先天性巨結(jié)腸15例、微絨毛萎縮癥12例、外傷5例、其他少見病共10例。附表：小腸移植常見適應癥 小腸衰竭常見原因 小腸移植適應癥 壞死性小腸結(jié)腸炎 腹壁裂 短腸綜合癥 腸扭轉(zhuǎn) 小腸閉鎖 外傷 腸運動功能障礙 假性腸梗阻 先天性巨結(jié)腸 家族性微絨毛萎縮 腸細胞功能障礙 腸上皮發(fā)育不良 自身免疫性腸病 腸道腫瘤 家族性息肉病 炎性假瘤三、小腸移植手術(shù)指征小腸移植的供體小腸多來于血流動力穩(wěn)定，ABO血型相符的腦死亡的供者。排除條件包括嚴重的腹腔臟器缺血、肝功能明顯升高（ALT、AST>500），血清乳酸鹽及乳酸明顯升高（>5）或者需要大劑量血管加壓藥支持。供體可應用全身或腸內(nèi)抗菌素，同時可應用單克隆抗淋巴細胞抗體或體外供體腸管放射性照射預防GVHD的發(fā)生，然而這些處理對防止GVHD和免疫排斥反應發(fā)生的作用尚不明確。根據(jù)小腸移植病人的需要，移植的小腸供體可以分為單純小腸和聯(lián)合供體。聯(lián)合供體主要是指肝腸供體和多器官供體。移植器官的獲取要強調(diào)保留作為血管入口的腹腔干或腸系膜上動脈以及作為血管出口的腸系膜上靜脈或肝靜脈。成功的小腸移植要根據(jù)小腸衰竭的不同病因應用不同的移植供體，以滿足病人在解剖和生理功能上的特殊需要。單純小腸移植用于沒有終末期肝病的小腸衰竭的病人；肝腸聯(lián)合移植用于有TPN誘導的終末期肝病的小腸衰竭的病人；多器官聯(lián)合移植用于病變侵犯多個臟器的病人。由Grant首先提出的肝腸聯(lián)合移植方案已經(jīng)調(diào)整為連同十二指腸一起移植以保證肝門的完整性，同時以便于供體的獲取和移植時結(jié)合受體大小的供體剪裁。對于先天性巨結(jié)腸或假性腸梗阻的患兒移植腸管還應包括部分結(jié)腸，可以增加移植后腸管的吸收能力。小腸移植的技術(shù)難點是多方面的，主要決定于小腸衰竭綜合癥的的嚴重程度。終末期肝病的病人常常表現(xiàn)出嚴重的門靜脈高壓、凝血障礙、消化道出血和感染，而且常由于以往的腹部手術(shù)使得移植手術(shù)難度加大。單純的小腸移植需要暴露下腹部的腸系膜上動脈或腎上腹主動脈作為動脈入口，同時暴露腸系膜上靜脈、上腔靜脈或門靜脈作為靜脈出口。間置一段供體的髂血管特別是髂靜脈可以提高手術(shù)的可操作性，改善靜脈的回流。但是上述各種方法在術(shù)后腸功能以及臨床結(jié)果方面并沒有顯著性的差異。對于聯(lián)合移植的病人則還需要切除受體的原始肝臟并暴露下腹部。供體的胸主動脈與受體的腎上動脈或髂上動脈吻合作為動脈引流，而供體的肝靜脈則與肝上腔靜脈吻合作為靜脈引流。腸道的吻合如常規(guī)進行，只是留下遠端的腸造瘺口以便術(shù)后內(nèi)鏡監(jiān)測和取活檢。四、小腸移植術(shù)后管理小腸移植的免疫抑制治療同其他器官移植一起經(jīng)歷了反復臨床實驗，其中包括硫唑嘌呤/類固醇方案和環(huán)胞素/類固醇方案。這些方案主要是用于淋巴細胞清除的誘導。然而有限的臨床病例表明這些方案對于小腸移植排斥反應不可控制性，同時長期使用也可引起嚴重的藥物毒性反應和反復的感染。自從1990年FK506應用后使得小腸移植的效果有了明顯的改觀，但是卻需要達到2g/L-2.5g/L藥物濃度的大劑量FK506控制排斥反應的發(fā)生，而這個劑量具有較強的腎毒性。盡管早期的病人及移植物的存活率都很高，但在移植后5-10年間的晚期排斥反應、感染和藥物毒性會導致病人死亡或移植物的喪失。在其他器官移植長期免疫移植劑最小化治療后出現(xiàn)的穩(wěn)定的生存平臺似乎不可能在小腸移植中獲得。因此藥物的聯(lián)合治療，包括硫唑嘌呤、環(huán)胞素(CsA)、霉酚酸酯（MMF）、雷帕霉素（Rapamycin）以及IL-2拮抗劑，也被嘗試用于獲得免疫穩(wěn)定、藥物毒性最小化和感染的控制，但卻收效甚微。近來對受體術(shù)前應用抗淋巴細胞單克隆抗體的無類固醇治療方案較好地控制了排斥反應、感染和藥物毒性的發(fā)生，提高了移植腸管的存活率，同時也可早期應用FK506最小化治療。不過這種治療方案的穩(wěn)定性還有待于進一步觀察。目前約有60%患兒會出現(xiàn)移植后急性排斥反應，其中1/3排斥反應比較嚴重。小腸高免疫源性來自于大量的腸道相關(guān)淋巴組織，其中供體的樹突狀細胞（DC）引起受體相關(guān)免疫排斥反應，而巨噬細胞也起到關(guān)鍵作用，因為清除供體和受體的巨噬細胞可以明顯緩解實驗動物的排斥反應，因此多克隆抗淋巴細胞球蛋白（OKT3）供體預處理被多個中心采用，但是由抗藥的細胞毒性T細胞介導的免疫反應仍會反復發(fā)生。近來，使用兔抗人胸腺細胞球蛋白（rATG）進行受體多克隆淋巴細胞清除被廣為接受，這種處理可以加速供體特異性T細胞的凋亡，并減少對高劑量免疫抑制劑的依賴。最新研究表明，rATG誘導后的無排斥反應期與供體特異性炎性CD154陽性T細胞減少有關(guān)。一般來說，F(xiàn)K506可以作為單一維持用藥，只當出現(xiàn)活檢證實的排斥反應時才使用類固醇激素。不過，由于慢性排斥反應逐漸成為晚期供體丟失的原因，低劑量激素維持又被重新應用于治療方案。移植小腸評價的金標準有賴于一系列的內(nèi)鏡監(jiān)測和移植物活檢。移植腸管病理學的臨床癥狀和體征都是非特異性的。腹瀉、腸梗阻、血便等癥狀都是內(nèi)鏡檢查的指征，同時機會性感染（EBV、CMV）、腸道細菌的感染以及吸收功能的研究也是必要的。小腸急性排斥反應表現(xiàn)為小腸粘膜隱窩上皮細胞的破壞并伴有混合的淋巴細胞浸潤。內(nèi)鏡檢查常常發(fā)現(xiàn)散在的粘膜紅斑、腸上皮脆性增加和潰瘍，嚴重時可有腸上皮的脫落。慢性排斥反應表現(xiàn)為移植腸管全層增厚，同時伴有血管病變和粘膜缺血。一些學者也對小腸移植排斥反應的標記物進行了探索性研究，同時對其發(fā)生機理也做了深入探討。小腸移植后最為常見的感染是細菌感染，常常是長期保留靜脈插管的結(jié)果。而由于免疫抑制劑的使用而引起的感染常常是病毒性的，其中巨細胞病毒（CMV）感染約占22％、EBV感染約占21％、腺病毒腸炎約占40％。通過早期檢測和早期干預可以有效的控制CMV和EBV的感染，如外周血的EBV病毒PCR檢測、組織的EBV病毒RNA染色等，但是更為有效的方法還是要在免疫抑制劑的管理調(diào)控上有新的突破。在受體的外周血中存在供體的淋巴細胞的“嵌合現(xiàn)象”存在于一些病人中，而這些病人從不發(fā)生GVHD反應。這說明供體和受體淋巴細胞的接觸是移植腸管產(chǎn)生免疫耐受的重要機制，這也促使在進行器官移植時同時注入供體的骨髓的方法。在小腸移植中此方法并不能減少排斥反應的發(fā)生，但卻使GVHD反應的發(fā)生率從5％將為0％。近來有研究表明抗淋巴細胞抗體治療可以促使形成穩(wěn)定的“嵌合現(xiàn)象”，并可較早實施有效的免疫移植劑最小化治療。五、小腸移植的展望小腸移植的難點在于：（1）急慢性排斥反應發(fā)生率高且難以控制（2）移植物及全身感染嚴重（3）移植腸管功能恢復緩慢。因此為了達到與其他實體器官移植相近的效果，我們面臨的挑戰(zhàn)主要集中在以下方面：進一步加強小腸移植免疫學機理方面的研究，不僅包括宿主抗移植物反應（HVG）以及GVHD，而且應對腸道正常菌群和致病菌群的關(guān)系進行研究，這將對完善免疫抑制治療方案和藥物劑量最小化具有重大的價值。同時，應認識到移植小腸的功能不僅與腸粘膜上皮細胞和免疫調(diào)節(jié)細胞有關(guān)，而且還與腸道的神經(jīng)和肌肉細胞密切相關(guān)。進一步研究移植后腸道的再生與適應性機制可有助于獲得術(shù)后更好的腸道功能。因此對于小腸移植免疫排斥反應的發(fā)生機理的研究及制定有效的免疫調(diào)節(jié)治療方案是解決這一難題的關(guān)鍵。隨著以上方面的不斷進展，小腸移植病人生活質(zhì)量的提高將同其他實體器官移植一樣成為研究關(guān)注的焦點，并最終獲得同樣的成功。參考文獻1.Reyes 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兒童血管畸形是兒童的多發(fā)病和常見病。兒童血管畸形根據(jù)病因和病理學的差異，也分為很多類型。大致可以分為動靜脈畸形，靜脈畸形，毛細血管擴張，淋巴管畸形等等。根據(jù)是否有動脈成分參與，又可以分為高流量的血管畸形（如動靜脈畸形和動靜脈瘺），和低流量的血管畸形（如靜脈畸形）。靜脈畸形在人群中的發(fā)病率約為1～4%，多位于頭頸部（40%），四肢（40%）和軀干部位（20%），它的特點是凸起于皮膚的質(zhì)韌包塊。磁共振檢查（MRI）是區(qū)分血管畸形類型的一線檢查方法。硬化劑治療是處理低流量血管畸形的理想方式。硬化劑治療是一種將化學藥物（如：聚多卡醇等）注入畸形血管團，使畸形血管發(fā)生無菌性炎癥，繼而發(fā)生血管內(nèi)皮損傷，形成纖維性條索，達到使血管團萎陷閉塞的治療方法。術(shù)前注意事項：有先天性心臟?。ㄈ纾悍块g隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉），特別是已知癥狀性右向左分流的先天性心臟疾病患兒，需要在術(shù)前跟醫(yī)生說明。由于兒童年齡小，為了幫助患兒客服恐懼感和穿刺注射過程中的疼痛感，手術(shù)需要在全身麻醉下實施。術(shù)后即刻清醒，返回溫馨的病房。術(shù)后當天或第二天即可出院。手術(shù)治療部位要通過彈力繃帶加壓包扎48-72小時。硬化劑治療兒童低流量血管畸形，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方式，全程治療無痛苦，患兒感受舒適，是廣大血管畸形患兒的福音。

小兒包皮的常見問題有哪些？1．?包皮垢堆積，引起包皮炎，包皮紅腫、瘙癢，疼痛、流膿等。2．?包皮口狹窄，排尿時陰莖頭鼓起呈球狀，甚至出現(xiàn)排尿困難。3．?包皮反復發(fā)炎，引發(fā)瘢痕性包莖，導致排尿困難、尿道感染等并發(fā)癥。小兒包莖需要治療嗎？幾乎每個男孩都面臨著包莖的問題，出生時男嬰幾乎都是包莖，又稱生理性包莖，包皮有保護未成熟陰莖頭的作用，隨著年齡的增長，陰莖發(fā)育，包皮逐漸松開，露出龜頭。一般從小兒6個月開始家長需要幫助孩子逐步上翻包皮清洗龜頭，對包皮粘連上翻有困難者，從3歲開始至6歲之間可以請小兒外科醫(yī)生行包皮分離術(shù)，對包皮垢堆積、包皮發(fā)炎者則不受年齡限制，提前行包皮分離術(shù)。如果學齡期前包皮仍不能輕松地上翻，可考慮包皮環(huán)切手術(shù)。小兒包莖手法擴張如何進行？每天清洗外陰后，家長用手指上摞包皮，逐漸擴大上翻的幅度，堅持數(shù)周，使包皮口擴大變松，直至能完全露出龜頭即可。注意每次上翻幅度不宜過大，剛剛露出的龜頭特別敏感，宜泡洗和輕輕沾洗，清洗后均應及時翻下復位，以免出現(xiàn)包皮嵌頓。擴張過程中有時包皮會有小裂紋和滲血，可配合用3%硼酸液外洗，再外涂金霉素眼膏。當包皮能輕松上翻時，教會孩子自己每天溫水清洗即可。包皮分離術(shù)是怎么回事？包皮分離術(shù)后要注意什么？對3-6歲因包皮粘連不能上翻清洗龜頭、或有包皮垢堆積和有包皮發(fā)炎史的患兒，小兒外科醫(yī)生在門診通過非手術(shù)的方法剝離粘連，清理積垢，這種治療方法稱之為包皮分離術(shù)。由于龜頭神經(jīng)末梢很豐富、感覺非常敏感，常規(guī)行包皮分離術(shù)時患兒疼痛難忍、非?？謶?，也造成日后清洗障礙和帶來一定的心理障礙，因此，該項治療一般需要在適當?shù)木植柯樽硐逻M行。一般來說，行包皮分離術(shù)后第2天開始每天2次用3%硼酸洗液泡洗陰莖頭，并輕輕活動包皮，循序漸進上翻包皮，泡洗后涂少許金霉素眼膏，約2-3天后能完全上翻沖洗龜頭涂藥，之后一定將包皮復位以免形成包皮嵌頓，待龜頭和包皮皮膚表淺創(chuàng)面愈合后，每天用溫水沖洗即可。包皮環(huán)切術(shù)是怎么回事？包皮手術(shù)后要注意什么？包皮環(huán)切術(shù)適合于包皮反復感染引起的瘢痕狹窄和至學齡期經(jīng)過非手術(shù)治療包皮仍不能上翻的包莖。手術(shù)在麻醉下環(huán)形切除狹窄段包皮，有的復雜病例須行包皮整形術(shù)。包皮切除手術(shù)后有時包皮水腫、傷口滲血，多自行恢復。傷口縫合線通常于術(shù)后7-10天自行脫落。術(shù)后第2天開始每天2次用3%硼酸液沖洗陰莖，輕輕上翻包皮使切口擴張開，沖洗后外涂金霉素眼膏，3天后逐步增加包皮上翻的幅度，1周后完全露出龜頭泡洗涂藥，每次上翻包皮后一定要復位以免形成包皮嵌頓。縫線脫落后包皮沒有發(fā)炎的情況每天溫水沖洗即可。