血管外科

下肢靜脈曲張主要治療目標(biāo)其一是改善癥狀如改善下肢酸脹沉重，色素沉著，瘙癢等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合；其二是為了改善外科美容處理。在藥物治療，壓力治療等基礎(chǔ)上，手術(shù)治療是復(fù)發(fā)率最小的治療方式，選擇合適外科手術(shù)治療可以達(dá)到根治目的，那么下肢靜脈曲張手術(shù)治療方式多樣，讓我們一一到來；1、首先讓我們來了解下下肢靜脈曲張最經(jīng)典手術(shù)方式——高位結(jié)扎剝脫術(shù)：大隱靜脈曲張者于腹股溝處，小隱靜脈于腘窩處取小切口（3-5cm），將大/小隱靜脈匯入深靜脈處分離，分離結(jié)扎各屬支，高位結(jié)扎隱靜脈，后通過剝脫器將隱靜脈主干從體內(nèi)完整剝脫；此種方法術(shù)后治療徹底，完整剝脫主干，解決主干返流問題，既往手術(shù)切口較大，經(jīng)過多年改善，目前創(chuàng)傷較幾十年前已明顯減少，但因存剝離靜脈主干過程，周圍組織牽拉損傷較大，術(shù)后存在局部走行方向不適，恢復(fù)時間較長情況；2、點式剝脫術(shù)：一般均配合其他主干處理方式進(jìn)行，既往隱靜脈分支曲張多需較大切口進(jìn)行切除，經(jīng)不斷改進(jìn)，現(xiàn)多采取點式靜脈剝脫術(shù)處理，術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈走行，術(shù)中在隱靜脈主干處理后，配合點式剝脫完成分支曲張靜脈處理。術(shù)中尖刀取2mm左右小切口，蚊式血管鉗配合靜脈剝離鉤將局部曲張靜脈抓取出，進(jìn)行抽剝處理，局部小切口微小，不需縫合，術(shù)后經(jīng)1年左右恢復(fù)一般不留明顯疤痕。點式抽剝一般不單純進(jìn)行，需在主干處理情況下以處理隱靜脈分支為主，避免靜脈曲張復(fù)發(fā)殘留；3、Trivex淺表靜脈旋切術(shù)這是一種治療遠(yuǎn)端隱靜脈分支曲張的手術(shù)方式：局部曲張靜脈周圍與腫脹液麻醉，遠(yuǎn)近的小切口置入光源及刨吸刀頭，可以清晰看到曲張靜脈走形，并與刨吸處理局部曲張靜脈，此種方式切口少，但無法處理主干，局部皮下?lián)p傷相對較大。但對于局部血栓性靜脈炎情況處理可以完整切除血栓組織，效果較好。4、靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)（EVLA）通過激光產(chǎn)生熱效應(yīng)腔內(nèi)閉合曲張靜脈靜脈的微創(chuàng)手術(shù)方式，此種方式無需切口，彩超引導(dǎo)穿刺目標(biāo)靜脈，將激光導(dǎo)管導(dǎo)入，并明確激光導(dǎo)管至深靜脈位置，定位后周圍腫脹麻醉，后啟動機(jī)器導(dǎo)管頭端腔內(nèi)釋放熱能閉合靜脈管腔，激光消融可用于隱靜脈主干及分支，但操作要求較高，同時激光導(dǎo)管僅僅頭端產(chǎn)生熱量釋放能量，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致靜脈端燒灼不連續(xù)，不均勻，導(dǎo)致治療不徹底，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或血栓性淺靜脈炎發(fā)作。5、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)（RFA）與激光消融一樣，此種術(shù)式也是熱效應(yīng)閉合靜脈管腔，最常用的是美敦力公司FASTClosure射頻消融閉合系統(tǒng)；該系統(tǒng)射頻導(dǎo)管頭端有7cm長金屬端可以一次性均勻啟動發(fā)射穩(wěn)定能量，并可通過機(jī)器實時觀測能量情況，較激光消融更加穩(wěn)定，一次性可處理一段長度靜脈而不是點狀處理。此治療通常術(shù)前評估制定方案，術(shù)中彩超定位穿刺遠(yuǎn)端隱靜脈主干，彩超引導(dǎo)下置入射頻導(dǎo)管定位至隱靜脈至深靜脈約2.5cm處，導(dǎo)管周圍彩超引導(dǎo)充分予腫脹液包裹使靜脈管腔與導(dǎo)管充分接觸，并可麻醉隔熱處理，啟動機(jī)器可產(chǎn)生120度高溫逐段處理隱靜脈主干；該手術(shù)方式局麻即可處理，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后患者即刻可下床活動，恢復(fù)快，目前是隱靜脈曲張主干處理主流的微創(chuàng)手術(shù)方式。6、CHIVA手術(shù)：術(shù)前彩超評估曲張靜脈血流動力學(xué)情況，確認(rèn)下肢淺靜脈、深靜脈、交通支靜脈之間返流情況，標(biāo)記返流點。術(shù)中根據(jù)標(biāo)記，彩超探查引導(dǎo)取小切口分離，單純結(jié)扎返流靜脈從而達(dá)到阻斷返流情況，術(shù)中最常見結(jié)扎大腿段粗大病理交通支，小腿后方病理交通支等常見返流點；該方法不做結(jié)扎外的靜脈剝脫，保留靜脈，損傷較小，但對返流點的評估要求極高；7、非熱效應(yīng)腔內(nèi)閉合：主要通過靜脈腔內(nèi)注射粘合劑徹底填充功能不全靜脈管腔消除返流，目前主要有Venaseal系統(tǒng)，但國內(nèi)目前開展此類手術(shù)較少；8、硬化劑注射術(shù)：通過靜脈管腔內(nèi)注射特殊硬化劑藥物驅(qū)趕血液并通過其化學(xué)刺激閉合曲張靜脈，可應(yīng)用于隱靜脈主干、曲張靜脈分支和交通支靜脈。既往高糖、平陽霉素等液體硬化劑曾應(yīng)用于臨床，但現(xiàn)在已被泡沫硬化劑所淘汰，目前臨床硬化劑主要有聚桂醇和聚多卡醇泡沫硬化劑，泡沫硬化劑與靜脈管壁接觸面積更大，血管閉合更均勻，并且藥物用量更少。目前臨床上我們硬化劑注射多配合其他手術(shù)方式一起處理，在主干處理后，局部管腔較小曲張靜脈或局部交通支返流靜脈可在彩超引導(dǎo)下予硬化劑注射閉合處理，療效確切，減少切口，更加微創(chuàng)。9、內(nèi)鏡下交通支靜脈結(jié)扎：對于小腿局部交通支靜脈病變，局部濕疹靜脈炎表現(xiàn)，局部可以通過內(nèi)鏡下分離暴露交通支并結(jié)扎處理；可以看到靜脈曲張手術(shù)方法多樣，我們臨床處理上，往往先行靜脈彩超評估，根據(jù)結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式，臨床上常常多種方式配合處理，達(dá)到安全有效、微創(chuàng)快速康復(fù)。臨床上最常用方式是隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+硬化劑注射；隱靜脈射頻消融閉合+硬化劑注射術(shù)。

前面我們介紹了下肢靜脈曲張非手術(shù)治療的必要性，那么我們來看看這些治療手段有哪些1、首先前面介紹的關(guān)于靜脈曲張預(yù)防方式均是非手術(shù)治療的重要方面：減重、避免久站久坐、肌肉泵功能鍛煉、醫(yī)用彈力襪等壓力治療等。我們常常推薦踝泵運動來促進(jìn)回流改善肌肉泵功能，見下圖：而壓力治療其實是通過加壓來抵消下肢靜脈增加的靜脈高壓，增加肌肉泵功能，改善皮膚和皮下組織循環(huán)血流動力學(xué)，促進(jìn)靜脈回流，是下肢靜脈曲張非手術(shù)治療首選方案。壓力治療常用的方法包括：（1）醫(yī)用彈力襪壓力治療（2）彈性包扎壓力治療：彈性加壓包扎應(yīng)達(dá)到并維持合適的壓力梯度。與簡單的包扎相比，多層包裹裝置能更長久地保持壓力，當(dāng)患者對單純彈力襪治療無效時，可彈性包扎壓力治療。（3）輔助性間歇充氣壓力治療：輔助性間歇充氣加壓能提供連續(xù)的、有梯度的和間歇性的壓力，促進(jìn)靜脈回流，改善下肢靜脈高壓癥狀。2、藥物治療：藥物治療目的改善下肢靜脈功能，緩解下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合等，常見藥物有靜脈活性藥物，這類藥物通過增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，提高肌泵功能。常見藥物有七葉皂甙類如邁之靈，黃酮類如地奧司明，雙香素類如消脫止M；除了血管活性藥物纖維蛋白分解藥物可改善局部血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)皮膚損害，尤其對脂性硬皮病的炎癥反應(yīng)和組織硬化的效果較好。臨床常用的藥物是康力龍、舒洛地特等；前列腺素E1（PGE1）可降低皮膚病變的炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集和改善肢體循環(huán)作用。對瘀滯性皮炎、脂性硬皮病和靜脈性潰瘍均有治療作用?；钛鲋兴幓钛龊蛙泩陨⒔Y(jié)中藥對皮膚損害有較好的治療效果而非甾體抗炎藥物：對于脂性硬皮癥的復(fù)發(fā)和活動期，有良好的抗炎消腫和止痛作用。3、硬化劑注射治療：是通過將液體或泡沫硬化劑注射至曲張靜脈內(nèi)，破壞靜脈內(nèi)皮，驅(qū)趕血液，使局部靜脈發(fā)生無菌性炎癥形成纖維條索，最終靜脈塌陷閉合消失方式，但它有一定適應(yīng)癥，如果使用不當(dāng)常常會有靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，而在較粗大曲張靜脈使用有局限性，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，故要掌握合適適應(yīng)癥，合理使用可取得不錯效果，我們常常在手術(shù)治療時合并使用，可以處理交通支靜脈及細(xì)小曲張靜脈起到良好效果。靜脈曲張常常會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，那么常見情況處理方式我們也簡單介紹下（1）血栓性淺靜脈炎：建議患肢抬高休息，局部可以熱敷，硫酸鎂、皮炎洗劑外敷；局部可應(yīng)用多磺酸粘多糖外用；中醫(yī)藥活血化瘀消腫、軟堅散結(jié)治療；而如果嚴(yán)重靜脈炎，淺靜脈血栓蔓延至隱股交界附近建議抗凝治療；多數(shù)出現(xiàn)靜脈炎患者局部容易出現(xiàn)皮膚脂肪變性，很難恢復(fù)，而且有反復(fù)發(fā)作情況，建議情況穩(wěn)定選擇合適時間手術(shù)治療還是必不可少；（2）濕疹和潰瘍：控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥、藥物治療，壓力治療；局部濕疹可按照皮疹處理外用藥物；局部若小潰瘍感染不重，經(jīng)過休息，壓力治療，抗感染，換藥多可愈合，但容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，在控制癥狀情況下建議盡早手術(shù)治療處理下肢靜脈高壓根本原因，避免皮膚發(fā)黑老爛腿發(fā)生；（3）曲張靜脈破裂出血：切忌慌張亂跑，出現(xiàn)破裂出現(xiàn)開始多表現(xiàn)出血較多，此時應(yīng)平臥抬高患肢、局部加壓包扎多可止血；必要時縫扎止血。此種情況建議盡早手術(shù)處理，避免反復(fù)發(fā)生出血情況。

很多患者會問我有靜脈曲張但是不想手術(shù)治療，是不是可以通過吃藥、理療甚至放血得到根治？其實靜脈曲張根本原因在于下肢靜脈高壓，靜脈返流引起，那么長期高壓導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張扭曲，非手術(shù)治療不可能達(dá)到完全根治，經(jīng)常打個比方：“一個氣球吹了幾百上千次，你仍然想讓氣球在放氣后恢復(fù)發(fā)到出廠狀態(tài)是不可能的”。那么談非手術(shù)治療目的是什么呢？讓我來詳細(xì)講解一下1、我們知道靜脈曲張存在高危人群，不管是遺傳高危還是職業(yè)因素引起，這類人群易發(fā)靜脈曲張，下肢靜脈功能不全情況，再我們了解到這些后，提前做到預(yù)防治療可以有效延緩疾病進(jìn)展預(yù)防疾病發(fā)生2、對于已經(jīng)發(fā)生靜脈曲張，癥狀較輕者多數(shù)可能不愿意立即手術(shù)，這時非手術(shù)治療達(dá)到改善患者癥狀，延緩疾病進(jìn)展，延緩手術(shù)時間也很有效3、靜脈曲張常常會伴有相關(guān)并發(fā)癥如血栓性淺靜脈炎、濕疹皮炎、脂質(zhì)性硬皮病嚴(yán)重甚至反復(fù)潰瘍，這些并發(fā)癥治療離不開非手術(shù)治療方法4、手術(shù)治療患者也需要保守治療方案促進(jìn)恢復(fù)，防止下肢腫脹，預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)新法。