麻醉科

湘雅醫(yī)院疼痛科 楊勇 帶狀皰疹后神經(jīng)痛是多發(fā)于老年人的一種頑固性疼痛，疼痛的程度很重，反復(fù)發(fā)作，多年遷延不愈，過(guò)去缺乏特效治療方法，導(dǎo)致患者多家醫(yī)院多次就診都難以獲得良好的療效，甚至許多老年人產(chǎn)生自殺傾向。 現(xiàn)在讓我們首先來(lái)了解一下什么是帶狀皰疹？ 帶狀皰疹(Herpes Zoster)，老百姓俗稱(chēng)“蛇窩子”、“蛇丹”、“火龍纏腰” ，是由一種水痘病毒感染引起的，常見(jiàn)的病毒性皮膚病。兒童初次感染時(shí)，可發(fā)生水痘，或隱性感染，此后病毒侵入感覺(jué)末端，再經(jīng)過(guò)移動(dòng)并持久地潛伏於脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，當(dāng)發(fā)生感冒、惡性腫瘤、免疫性疾病、接受放射或化學(xué)藥物治療，人體抵抗力降低時(shí)，就會(huì)誘發(fā)帶狀皰疹帶狀皰疹后遺癥病因本病由水痘-帶狀皰疹病毒引起。病毒通過(guò)呼吸道粘膜進(jìn)入人體，經(jīng)過(guò)血行傳播，在皮膚上出現(xiàn)水痘，但大多數(shù)人感染后不出現(xiàn)水痘，是為隱性感染，成為帶病毒者。此種病毒為嗜神經(jīng)性，在侵入皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)移動(dòng)到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在該處，當(dāng)宿主的細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，如患感冒、發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及惡性腫瘤時(shí)，病毒又被激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死，同時(shí)再次激活的病毒可以沿著周?chē)窠?jīng)纖維再移動(dòng)到皮膚發(fā)生皰疹。在少數(shù)情況下，皰疹病毒可散布到脊髓前角細(xì)胞及內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)麻痹，如眼、面神經(jīng)麻痹以及胃腸道和泌尿道的癥狀。此種疾病在皮損愈合后所伴隨的神經(jīng)痛多會(huì)自然消失，但是由于老年人（尤其是老年女性）身體抵抗力差，特別是免疫能力下降，常常在皮膚損害愈合后仍然遺留神經(jīng)的無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)放異常沖動(dòng)，出現(xiàn)頑固性后遺神經(jīng)痛。 所侵犯的或累及的神經(jīng) 最常累及的神經(jīng)是肋間神經(jīng)，占總發(fā)病數(shù)量的70％以上；其次所累及的是三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，較少出現(xiàn)的是頸神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、陰部神經(jīng)等，基本上侵犯的是感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維幾乎沒(méi)有影響。 癥狀發(fā)病前局部皮膚先有灼痛，伴輕度發(fā)熱、疲倦無(wú)力等全身癥狀?？砂橛辛魈?、咽部干燥疼痛、全身肌肉酸痛等癥狀。但也可以無(wú)前驅(qū)癥狀，經(jīng)1～3天后，皮膚陸續(xù)出現(xiàn)散在紅斑。繼而在紅斑上發(fā)生多數(shù)成簇的粟粒大至綠豆大小的丘皰疹，并迅速變?yōu)樗?。水皰壁緊張，光亮，皰水澄清，水皰表面大部有小凹陷。輔助檢查多有血沉增快、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，若合并細(xì)菌感染會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。數(shù)日后皰液混濁化膿，破潰后形成糜爛面，最后干燥結(jié)痂，痂脫落后留下暫時(shí)性紅斑。一般病程約2～4周。輕癥患者只出現(xiàn)紅斑及丘疹，不出現(xiàn)水皰，稱(chēng)為不全性帶狀皰疹。在惡性淋巴瘤、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及老年體弱者可出現(xiàn)壞疽性皰疹，愈后留下疤痕，稱(chēng)為壞疽性帶狀皰疹。帶狀皰疹可全身泛發(fā)，此時(shí)常伴有高熱，并出現(xiàn)肺炎或腦炎，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)搶救，可致死亡，稱(chēng)為泛發(fā)性帶狀皰疹。 皰疹分布多位于一側(cè)，排列成帶狀，極少超過(guò)軀干中線，有時(shí)偶可超過(guò)軀干中線，這是由于神經(jīng)末梢橫過(guò)中線所致。胸、頸及面部三叉神經(jīng)分布區(qū)為好發(fā)部位。通常三叉神經(jīng)只累及一根分支。局部淋巴結(jié)常腫大疼痛。神經(jīng)痛是本病的主要癥狀，急性期是由于神經(jīng)節(jié)的炎癥反應(yīng)，晚期神經(jīng)痛是由于神經(jīng)節(jié)以及感覺(jué)神經(jīng)的炎癥后纖維化引起的。有時(shí)在皰疹出現(xiàn)前有劇烈的神經(jīng)痛，此時(shí)常易誤診為急腹癥或心絞痛等。老年體弱或淋巴瘤患者常有神經(jīng)痛后遺癥，有時(shí)可持續(xù)數(shù)月。 皰疹發(fā)生于三叉神經(jīng)眼支者，可以發(fā)生結(jié)膜及角膜皰疹，導(dǎo)致角膜潰瘍而引起失明，是為嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)病毒侵犯面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)耳殼及外耳道皰疹，可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鳴、耳聾、面神經(jīng)麻痹以及舌前1/3年味覺(jué)消失，稱(chēng)為帶狀皰疹面癱綜合征。極少數(shù)病人合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。 治療1、早期抗病毒+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療抗病毒藥物有無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等，其中以無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷最為有效，無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷能被皰疹感染過(guò)的細(xì)胞吸收，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)磷酸化作用形成無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷三磷酸鹽。此種鹽為鳥(niǎo)嘌呤三磷酸鹽的競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，亦就是DNA聚合酶的競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，它可以終止病毒DNA鏈的延長(zhǎng)，對(duì)病毒的DNA聚合酶的活性產(chǎn)生強(qiáng)大的抑制作用，從而阻滯了皰疹病毒DNA的復(fù)制。無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷不易進(jìn)入正常細(xì)胞。因此對(duì)正常細(xì)胞的抑制作用很少，約等于對(duì)病毒抑制作用的1/10～1/30。這一機(jī)理說(shuō)明無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷治療皰疹有高效而少副作用的特點(diǎn)，所以是治療皰疹病的首選藥物。無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷適用于泛發(fā)性帶狀皰疹或合并肺炎或腦炎等嚴(yán)重患者。靜脈點(diǎn)滴劑量為200～250mg，加入100ml補(bǔ)液中1h滴完，每日2～3次，連續(xù)3～7天。口服劑量為200mg，每日5次。阿糖腺苷和阿糖胞苷等對(duì)抗病毒雖有一定療效，但因價(jià)格昂貴或副作用多，自從有了無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷后已不常用于皰疹疾病。 對(duì)有神經(jīng)痛患者可給予止痛藥物，如阿司匹林、去痛片等，但是止痛效果最好的應(yīng)該是抗癲癇類(lèi)藥物如：加巴噴丁、普瑞巴林。疼痛嚴(yán)重者可在早期口服強(qiáng)的松5～10mg/d；1周后漸減量。強(qiáng)的松早期服用可消除神經(jīng)根的炎癥。皰疹性神經(jīng)痛用強(qiáng)的松后可以減輕神經(jīng)炎后期的纖維化，因而亦可減輕疼痛。此外亦可用維生素B12,維生素B1或注射干擾素等。 2、局部皮損治療不可忽視 局部皮膚損害到皮疹破潰期，極其容易合并細(xì)菌感染，因此，局部消毒、外用抗病毒噴劑、勤換藥、保持局部清潔干燥非常重要。有些中藥外敷效果也非常好。 3、神經(jīng)阻滯 是一種最有效的治療方法，只要局部沒(méi)有明顯的感染，對(duì)確定侵犯神經(jīng)干的注射可以起到止痛、改善局部血液循環(huán)、抗感染、增加皮損愈合速度、減少后遺癥的作用。對(duì)于病史長(zhǎng)、神經(jīng)痛嚴(yán)重、常規(guī)藥物治療效果差的病人，可采取局部神經(jīng)阻滯治療，所用藥物為：局麻藥、皮質(zhì)激素和維生素B12。對(duì)于疼痛頑固，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻斷后對(duì)病人影響不大的病人，可采取神經(jīng)毀損注射，如：肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、頸神經(jīng)等。但必須有經(jīng)驗(yàn)豐富的疼痛科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生來(lái)操作，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。湘雅醫(yī)院楊勇醫(yī)生長(zhǎng)期從事帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診治，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2016年留學(xué)美國(guó)新澤西州立大學(xué)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了帶狀皰疹神經(jīng)痛的綜合治療，尤其擅長(zhǎng)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，安全有效，深受患者好評(píng)。 2017-6

某女性患者，產(chǎn)后4天開(kāi)始一側(cè)骶部及臀部疼痛難忍，不能活動(dòng)如翻身、起床、走路等20多天在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行了治療和檢查沒(méi)有好轉(zhuǎn)。來(lái)我院，患者坐輪椅，被動(dòng)體位，稍動(dòng)可以引起劇烈疼痛，檢查一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下部壓痛。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙膝關(guān)節(jié)發(fā)射好。腿抬高陰性。免疫檢查陰性，MRI顯示一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有炎癥樣改變。在介入下骶髂關(guān)節(jié)治療獲很好效果。

幾乎所有的環(huán)氧酶抑制劑均有肝損害，服用環(huán)氧酶抑制劑患者肝病危險(xiǎn)度是未此類(lèi)藥患者的2～3倍。輕者轉(zhuǎn)氨酶升高，重者肝細(xì)胞壞死，但多數(shù)肝毒性表現(xiàn)為肝酶水平輕微增高，有明顯臨床癥狀的肝損害非常少見(jiàn)。多數(shù)環(huán)氧酶抑制劑肝損害為特異體質(zhì)反應(yīng)，藥物引起超敏反應(yīng)或個(gè)體對(duì)藥物的代謝異常，其特點(diǎn)是發(fā)生率低，劑量無(wú)關(guān)，潛伏期數(shù)周至數(shù)月，難以預(yù)測(cè)其發(fā)生。對(duì)乙酰氨基酚經(jīng)肝細(xì)胞色素P450氧化酶代謝，產(chǎn)生過(guò)量活性代謝產(chǎn)物Ｎ-乙酰對(duì)苯醌亞胺，如長(zhǎng)期大劑量使用對(duì)乙酰氨基酚可導(dǎo)致急性中毒性肝壞死，嚴(yán)重者可致昏迷甚至死亡；3歲以下兒童慎用，國(guó)內(nèi)含對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑多達(dá)30余種，且其非處方藥大量銷(xiāo)售，使用廣泛，因此由對(duì)乙酰氨基酚引起的肝損害應(yīng)引起高度的重視。大劑量使用保泰松可致肝損害，產(chǎn)生黃疸、肝炎。特異質(zhì)病人使用水楊酸類(lèi)可致肝損害。。兒童病毒性感染引起的發(fā)熱（如乙型流感病毒）在用阿司匹林時(shí)，會(huì)出現(xiàn)脂肪變性和肝性腦病并發(fā)癥是常見(jiàn)的死亡原因，故兒童不建議用阿司匹林。環(huán)氧酶抑制劑所致多數(shù)肝損害在及時(shí)停藥后幾天至幾周內(nèi)好轉(zhuǎn)。