骨科

半月板的血運(yùn)分區(qū)：分為三個(gè)區(qū)：紅-紅區(qū)、紅-白區(qū)、白-白區(qū)紅區(qū)：絕對(duì)有血管區(qū)，距半月板滑膜3mm；紅-白區(qū)：距半月板滑膜3~5mm；白區(qū)：絕對(duì)無血管區(qū)，距半月板滑膜5mm以上。半月板的血供其中1/3（關(guān)節(jié)囊緣）有來自關(guān)節(jié)囊的血供（紅區(qū)），內(nèi)2/3無血供，其營(yíng)養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液。纖維走向分縱向和橫向。由纖維軟骨組成，切面呈三角形。

關(guān)節(jié)鏡（arthroscopy）：是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。肩關(guān)節(jié)鏡（shoulderarthroscopy）：對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周圍組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行直視下探查、診斷和治療的關(guān)節(jié)鏡。適應(yīng)證：1.摘除游離體?????????2.痛性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(習(xí)慣性脫位或半脫位)?????????3.肱二頭肌斷裂?????????4.肩袖斷裂?????????5.骨關(guān)節(jié)炎?????????6.肩化膿性關(guān)節(jié)炎?????????7.肩峰撞擊綜合征肩關(guān)節(jié)指上肢與軀干連接的部分，包括臂上部、腋窩、胸前區(qū)及肩胛骨所在的背部區(qū)域等身體很大的一部分。由肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成，屬球窩關(guān)節(jié)，是上肢最大、最靈活的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)包括肩胛骨的運(yùn)動(dòng)及盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)肩胛骨的運(yùn)動(dòng)包括上提、下拉、內(nèi)旋、外旋、前伸、后伸盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)：?1.牽引增加了盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下間隙的空間。2.整個(gè)身體和大腦、心臟在同一水平，控制性降壓較為安全，不增加低灌注和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。?3.持續(xù)牽引使沙灘椅位較難達(dá)到的狹小空間被人為的加大，有利于操作。?4.較容易到達(dá)盂肱關(guān)節(jié)的各個(gè)方向。側(cè)臥位的缺點(diǎn)：1.轉(zhuǎn)開放手術(shù)時(shí)需重新擺體位和消毒鋪巾。2.過度的上肢牽引容易導(dǎo)致神經(jīng)麻痹和感覺障礙。3.術(shù)中不能自由的地將肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和擺放到任意位置。4.對(duì)肩胛下肌等喙突附近結(jié)構(gòu)的操作較為困難并容易造成污染。沙灘椅位的優(yōu)點(diǎn)：?1.關(guān)節(jié)鏡下術(shù)野更加接近常規(guī)解剖位置，對(duì)初學(xué)者較為有利。?2.術(shù)中可以充分內(nèi)外旋、內(nèi)收和外展肩關(guān)節(jié)，利于操作。?3.不使用牽引，降低了神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。?4.改為開放手術(shù)無需重新擺體位和消毒準(zhǔn)備。?5.進(jìn)行肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和肩袖手術(shù)較為容易。沙灘椅位的缺點(diǎn)：?1.后方入路操作困難。?2.需要更低的降壓才能很好的控制出血。?3.采用控制性降壓時(shí)，降低了大腦的灌注，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估。?4.進(jìn)行肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)時(shí)，需要助手長(zhǎng)時(shí)間牽引。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作演示[典型病例沙灘椅位手術(shù)操練展示]：第一步體位擺放，首先患者麻醉后平躺位。第二步，沙灘椅位調(diào)整操作演示見視頻，先REV，后down，后up。【根據(jù)每個(gè)醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)床的條件】沙灘椅位調(diào)整注意事項(xiàng)，一定要扶住腦袋，因?yàn)闅夤懿骞?。一定要調(diào)整腰部到舒適體位，不要過去或者過伸。便于手術(shù)操作。第三步，調(diào)整頸椎肩膀于合適體位，注意頭架頸椎長(zhǎng)短高低左右位置，避免過屈過伸后仰左右歪臉。第四步，頭部固定粘貼操作演示。先是用兩個(gè)洗手小毛巾，墊在下頜部和頭頂部，然后再給予白膠布粘貼固定住頭部，見視頻操作演示。胸部固定帶固定操作演示，先用一個(gè)棉墊折疊放于胸前，然后胸部固定帶固定胸廓，重點(diǎn)是兩條帶子寄到床邊的位置固定住，然后就是手的位置和利用患者的上衣固定一側(cè)手，調(diào)整床的位置斜愣著。注意細(xì)節(jié)，第五步，小的鋪巾單，和四個(gè)小的貼膜放置位置。胸前手術(shù)對(duì)側(cè)鋪的位置注意乳頭下胸骨中線，然后貼膜，把黃色的邊撕掉，充分顯露手術(shù)操作，注意手術(shù)前拉的方向感，還有肩下部下邊貼膜，顏面部，最后一個(gè)大貼膜覆蓋下方如視頻1，所示。具體看演練操作視頻1。第六步，懸吊手步，下邊鋪個(gè)單子。防止弄臟地。具體看視頻2演練。第七步。手術(shù)消毒技巧。一助手戴無菌手套，拿一個(gè)碘酊紗布從手指開始，一直消毒到肘部尤其是懸吊帶的里面。別留死角。然后第二助手拿紗布繼續(xù)消毒碘酊，注意消毒到貼膜三指。然后酒精消毒。最重要收邊技巧，垂直手邊預(yù)留1厘米。消毒好的紗布不能扔到那個(gè)桶里。桶里要接水。無菌手套要翻轉(zhuǎn)扔掉。具體演示看視頻3、4。第八步。鋪單，貼四個(gè)小的藍(lán)色防水單，注意注意如何撕掉白色的紙。四個(gè)單子如何貼。最上的單子需要巾鉗。具體看視頻5。鋪兩個(gè)中單，上下兩個(gè)，預(yù)留30㎝巾鉗固定，手腕部再酒皮消毒一下，套上手套然后再下邊鋪的個(gè)藍(lán)色單子，上邊鋪個(gè)藍(lán)色單子，必要時(shí)無菌mark筆可以標(biāo)記后貼膜。手術(shù)視野在進(jìn)行貼膜，第三助手接好鏡子對(duì)白，注意各種線的的固定位置，注意事項(xiàng)見視頻6。待續(xù)，

a.固定膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)用支具【透氣性好也可以調(diào)角度】、夾板或石膏托伸直位外固定3～4周，促進(jìn)半月板修復(fù)。如果腫脹可以冰敷，抬高患肢，b.藥物治療，服消炎止痛的藥物【樂松片、泰勒寧、洛芬待因片一定要看看說明書看準(zhǔn)禁忌癥】，并外敷消炎止痛膏藥。c.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，增加關(guān)節(jié)液的黏滯性和彈性，有潤(rùn)滑和吸收震蕩作用，從而保護(hù)病變半月板【謹(jǐn)慎使用】。d.按康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃行功能鍛煉，增強(qiáng)肌群力量，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。