胸外科

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN）是指 計(jì)算機(jī)斷層掃描（ CT）上，邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。GGN可能是惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、肺間質(zhì)性疾病或肺內(nèi)淋巴結(jié)等等。GGN的病理基礎(chǔ)是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充滿 液體、細(xì)胞或組織碎片 2018年Fleischner協(xié)會(huì)和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）都更新了GGN診療的指南，與之前的版本相比，手術(shù)或活檢的指征更嚴(yán)，隨 訪的間隔時(shí)間更長(zhǎng)。強(qiáng)調(diào)GGN長(zhǎng)期隨訪能夠揭示GGN的生長(zhǎng)變化規(guī)律，其影像學(xué)檢查最主要是來(lái)觀察、對(duì)比結(jié)節(jié)的發(fā)展軌跡，為臨床診斷評(píng)估提供重要參數(shù)。 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)(ACCP）肺部結(jié)節(jié)評(píng)估指南提出：對(duì)于≤5 mm的純GGN， 不建議進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于>5 mm的純GGN，建議每年進(jìn) 行隨訪，至少持續(xù)3年；對(duì)于≤8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，第3 個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪，隨后1年-3年每年隨訪；對(duì)于 >8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，第3個(gè)月復(fù)查CT，如果持續(xù)存在，可進(jìn)一步檢查［正電子發(fā)射型斷層顯像（PET-CT）、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除］。 臨床工作中，GGN的大小、實(shí)性成分大小、動(dòng)態(tài)隨訪變化和CT值都是判斷手術(shù)介入時(shí)機(jī)的因 素?？傊珿GN是一 種發(fā)展緩慢的病灶，可以安全地進(jìn)行隨訪。 在臨床工作中，醫(yī)生對(duì)有一些5 mm-10 mm的GGN會(huì)進(jìn)行積極干 預(yù)：（1）貼近臟層胸膜的外周型GGN，可局部切除；（2）存在高危因素：既往惡性腫瘤病史、家族史、長(zhǎng)期吸煙史；（3）影像學(xué)存在惡性腫瘤征象：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷、部分實(shí)性；（4）PET-CT代謝增高； （5）患者對(duì)于GGN極度焦慮，無(wú)法緩解。 還有一些5 mm-10 mm的GGN會(huì)謹(jǐn)慎處理：（1）GGN位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，無(wú)法局部切除；（2）未動(dòng)態(tài)隨訪的純GGO；（3） 部分實(shí)性GGN，但影像學(xué)無(wú)惡性征象，或PET/CT表現(xiàn) 為無(wú)代謝或低代謝；（4）高齡，一般狀況差；（5）多發(fā)GGN。 GGN的診療過(guò)程中存在一些誤區(qū)。（1）抗生素 的應(yīng)用。Fleischner指南指出對(duì)于GGN沒(méi)有抗生素的指征。有學(xué)者回顧了293例小結(jié)節(jié)，按隨訪期是否使用 抗生素分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)患者使用或不使用抗生素，結(jié)節(jié)緩解率為33%和27%，無(wú)明顯差別。有肺部癥狀或CT有感染征象的亞組中，緩解率同樣無(wú)明顯差別。（2）PET-CT檢查。Fleischner指南認(rèn)為對(duì)于小的純GGN，PET-CT沒(méi)有診斷價(jià)值。對(duì)于8 mm-10 mm的部分實(shí)性GGN，在進(jìn)行創(chuàng)傷性的檢查前建議進(jìn)行PET-CT檢查。 總而言之，GGN是一種發(fā)展緩慢的病灶，可以安全地隨訪。手術(shù)介入的時(shí)機(jī)有多種因素決定?？股?、 PET/CT對(duì)于純GGO的價(jià)值有限。

全國(guó)腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)顯示，全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病及死亡人數(shù)第1位為肺癌，每年我國(guó)約有60多萬(wàn)人死于肺癌。但是1/3的癌癥可以治愈，60%的癌癥死亡可以通過(guò)減少可控危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)防。腫瘤治療新理念、新技術(shù)的進(jìn)步也帶來(lái)新的希望。普通民眾預(yù)防癌癥，除了戒煙戒酒，注意保持樂(lè)觀的心態(tài)也十分重要。 有的肺結(jié)節(jié)病人，胸部CT或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間定期復(fù)查，胸外科醫(yī)生建議您手術(shù)治療，這意為著肺結(jié)節(jié)是肺癌的可能性比較大了。 這太可怕了不是嗎！？您也別太怕了，現(xiàn)將肺結(jié)節(jié)從三個(gè)層面來(lái)介紹。 第一，國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃的一項(xiàng)研究表明:檢查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)中有20%是磨玻璃結(jié)節(jié)，而35%的磨玻璃結(jié)節(jié)最終被證實(shí)為惡性的，但實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率僅為10%。根據(jù)結(jié)節(jié)中是否含有實(shí)性成分，磨玻璃結(jié)節(jié)又可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)與混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。有資料報(bào)道:65%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，而純磨玻璃結(jié)節(jié)中惡性則僅占20%。 大量的回顧性研究發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌(通常是指腺癌和鱗癌)中，腫瘤小于等于2公分的手術(shù)預(yù)后好，臨床上所見(jiàn)的肺結(jié)節(jié)大多在2公分以下。文獻(xiàn)報(bào)道，大部分直徑≤5mm的持續(xù)存在的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是不典型腺瘤樣增生，而直徑大于15mm的肺結(jié)節(jié)就有很大的幾率為腺癌；直徑在5-15mm之間的結(jié)節(jié)則可能為原位癌；當(dāng)肺結(jié)節(jié)的直徑超過(guò)二年都保持不變的時(shí)候，一般都認(rèn)為結(jié)節(jié)是良性的。但請(qǐng)注意，一切不是絕對(duì)的。 第二，有的肺結(jié)節(jié)一出現(xiàn)在?？漆t(yī)生的眼里其實(shí)已是肺癌了。也沒(méi)必要談癌色變，有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)！科技進(jìn)步讓我們能發(fā)現(xiàn)和或提早發(fā)現(xiàn)了那些很小的肺結(jié)節(jié)~早期肺癌，但這些早期肺癌只需在醫(yī)生的監(jiān)視下，有些在恰到好處的時(shí)間窗及時(shí)處理就可改變生命曲線，有些則可終生平安。我們身體正常細(xì)胞與癌細(xì)胞都是同根生～機(jī)體細(xì)胞，沒(méi)有形成破壞能力，產(chǎn)生破壞性來(lái)危及生命時(shí)，為什么不可以與它和平和諧相處呢，相煎何太急?！醫(yī)生就是把握這個(gè)平衡的托盤手。雖說(shuō)每位醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)手術(shù)門檻不一，但好的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生首先會(huì)根據(jù)病人的個(gè)體健康狀況，來(lái)權(quán)衡病人如何獲得治療受益最大化，如①病者的年齡性別，②是否存有高危因素(吸煙或和二手煙史，家族病史，工作環(huán)境和個(gè)性狀況等)，③肺結(jié)節(jié)的部位，④肺結(jié)節(jié)的大小及形態(tài)、內(nèi)容，⑤肺結(jié)節(jié)已觀察的時(shí)間等等具體情況。 對(duì)低齡和高齡肺結(jié)節(jié)，這二個(gè)年齡段病人的手術(shù)，我們是十分謹(jǐn)慎的。有研究資料表明，在45歲前因肺結(jié)節(jié)或肺癌行肺切除手術(shù)的患者，他們后半生的幸福指數(shù)或生活質(zhì)量與同齡人群相比往往不盡人意，重要因素是人在25~45歲期間，正是創(chuàng)造和積累財(cái)富的大好黃金期，此階段病倒接受手術(shù)治療，無(wú)疑對(duì)個(gè)人或和家庭都是一個(gè)不小的災(zāi)難與打擊，此災(zāi)難與打擊在心理與精神的痛苦，時(shí)常遠(yuǎn)比刀疤傷口軀體的疼痛要深重和持久，所以醫(yī)生常常是在手術(shù)原則下(后述)，能觀察、能推遲就盡量觀察和推遲手術(shù)時(shí)期;對(duì)于高齡人(75歲以上)我們也持慎重態(tài)度，因?yàn)?，此年齡群的基礎(chǔ)疾病或者潛在的疾病出現(xiàn)比率高，機(jī)體各器官都在走下坡路，手術(shù)后恢復(fù)慢，原本維持機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)的這臺(tái)老機(jī)器經(jīng)手術(shù)這一打擊，可能使身體的零部件松脫掉落，不能正常工作。另外就是自身年紀(jì)高齡，腫瘤細(xì)胞也高齡狀態(tài)，它的代謝沒(méi)那么旺盛，破壞力也沒(méi)有那么強(qiáng)。高齡伴基礎(chǔ)疾病多的病人，有等同肺結(jié)節(jié)手術(shù)療效的“立體定向放射治療”。 第三，目前在治療肺腫瘤方面，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界許多知名大佬堪憂，現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)手術(shù)有的存在治療過(guò)度，而中晚期肺癌又有的存在治療不足傾向。這現(xiàn)象在一些大醫(yī)院也存在。 手術(shù)治療原則(我希望非醫(yī)學(xué)讀者看過(guò)就行，不必要鉆研此原則) ①肺結(jié)節(jié)外周型，且靠近胸膜的，結(jié)節(jié)>5mm，有實(shí)性成分，手術(shù)以主動(dòng)為上策。(因此處結(jié)節(jié)若不好，一旦累及或侵犯胸膜，就很容易影響肺癌分期。這就是結(jié)節(jié)部位的重要性，打個(gè)比喻吧，平常抽煙也就抽了，但你要在加油站、爆竹廠等危險(xiǎn)地帶抽煙，那就不同一般); ②結(jié)節(jié)觀察在增大或?qū)嵭猿煞菰谠黾?，即純磨玻璃結(jié)節(jié)向混合性磨玻璃結(jié)節(jié)不斷發(fā)展; ③結(jié)節(jié)成分葉狀和或周圍有毛刺征; ④結(jié)節(jié)內(nèi)部有充氣支氣管征，病灶的胸膜凹陷征; ⑤結(jié)節(jié)出現(xiàn)血管紋集征等。 上述這些影像學(xué)改變都提示了肺結(jié)節(jié)向浸潤(rùn)性腺癌的惡性轉(zhuǎn)變。

我們?cè)诳葱夭緾T報(bào)告、病理報(bào)告和或醫(yī)學(xué)文章中，有時(shí)會(huì)看到一些有關(guān)描述肺結(jié)節(jié)的英文縮寫符號(hào)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?，F(xiàn)將常用和流行那些肺結(jié)節(jié)符號(hào)和術(shù)語(yǔ)意思整理如下: ①GGO或GGN~肺磨玻璃結(jié)節(jié)(高分辨率CT上顯示的密度增高影，但又不足以掩蓋其內(nèi)通過(guò)的支氣管和血管。根據(jù)結(jié)節(jié)中是否含有實(shí)性成份，磨玻璃結(jié)節(jié)又可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)~p-GGN與混合性磨玻璃結(jié)節(jié)~m-GGN); ②AAH~腺瘤樣不典型增生（肺癌前病變，現(xiàn)也有歸入早期肺癌); ③AIS~原位腺癌(對(duì)周圍血管間質(zhì)沒(méi)有侵犯，不會(huì)轉(zhuǎn)移); ④MIS~微浸潤(rùn)腺癌（對(duì)周圍血管間質(zhì)侵犯5毫米，存在和有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn))。