北京首大眼耳鼻喉醫(yī)院

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疾?。? 視網膜病
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新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網膜病變在我國2022年新型冠狀病毒（Omicron）大流行期間，我在門診中發(fā)現新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網膜病變（AcuteMacularNeuroretinopathy，AMN）發(fā)病率激增，推測新型冠狀病毒（Omicron）可引起AMN，該病可引起患者視野暗點及中心視力快速下降。如下科普短文通過檢索最新文獻，對于新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網膜病變，簡稱AMN，做一個簡單的介紹，希望對大家有所幫助。如有感興趣的讀者，可以進一步閱讀參考文獻的全文。急性黃斑神經視網膜病變(AMN)是一種病因不明的罕見病癥，其特征是楔形紅棕色病變延伸至中央凹，并導致一個或多個中央旁暗點快速發(fā)作，伴有視力下降。AMN通過多模態(tài)成像診斷，常見于年輕女性。它與各種風險因素有關，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥等等。AMN也可能是COVID感染的首發(fā)表現。在接種新型冠狀病毒疫苗/COVID感染后三天至兩個月出現視力下降、中央旁暗點，雖然在部分病人中隨著COVID感染的恢復眼部癥狀會自行消失，但是在另一部分病人中仍發(fā)現視力不恢復、視野暗點持續(xù)存在。一、AMN的風險因素它與各種風險因素有關，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥、腎上腺素/麻黃堿暴露、外傷、脫水和低血容量等等。在最近的文獻報道中，接種新型冠狀病毒疫苗和感染新型冠狀病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例報道：AZD1222(AstraZeneca)，BNT162b2(Pfizer-BioNTech)，Ad26.COV2.S重組疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA平臺疫苗，BBIBP-CorV（國藥）滅活疫苗。二、從接種疫苗/感染COVID到出現癥狀的時間在大多數情況下（90%）癥狀出現時間距接種疫苗日/感染COVID不到8天。三、AMN發(fā)病機制雖然目前對于COVID感染引起AMN的發(fā)病機制推測是不精確的，但其潛在機制被假設為炎癥反應導致的血管或血栓栓塞事件，導致深層視網膜毛細血管叢缺血和暗點形成。SARS-CoV-2通過其刺突蛋白與ACE-II受體的相互作用進入宿主細胞，該受體存在于視網膜神經節(jié)細胞層、內叢狀層、內核層和光感受器外節(jié)中。此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多個視網膜神經元細胞、血管和血管周圍細胞以及視網膜Müller神經膠質細胞中。并且，COVID-19已證明會導致流向脈絡膜的血流自主失調，從而導致氧氣和營養(yǎng)物質的缺乏以及隨之而來的外層視網膜缺血缺氧，從而使外層視網膜更容易受到氧化應激損傷。總之，分布有AMN相關結構病變的視網膜各層（即OPL、ONL、EZ）意味著在深層毛細血管叢（DCP）處發(fā)生的血管損害和/或缺血性損傷與AMN發(fā)病機制最為相關。四、眼部影像學表現黃斑病灶形態(tài)因病例而異，最常見的病變形態(tài)為楔形/橢圓形，而彌漫性黃斑病變很少見。SD-OCT能夠檢測到異常的結構發(fā)現，SD-OCT與近紅外反射(NIR)相結合，被建議作為檢測臨床檢查和彩色眼底照相未發(fā)現的AMN相關異常的首選方式。OCT顯示外叢狀層(OPL)和外核層(ONL)的高反射性梗塞、感光細胞內/外層(IS/OS)破壞、感光細胞外節(jié)/視網膜色素上皮(OS/RPE)層破壞，甚至出現視網膜外核層變薄。OCTA顯示深層毛細血管從灌注不足。五、治療休息，抗COVID病毒治療，局部球后激素治療（激素是否有效果目前仍有爭議），營養(yǎng)神經治療，改善微循環(huán)治療，營養(yǎng)支持治療。目前關于AMN的治療仍在探索中。六、小結隨著奧米克隆病毒的傳播，近期臨床工作中診斷的AMN病例數可能會繼續(xù)增加。需要注意盲點等突發(fā)視覺癥狀患者的COVID-19疫苗接種和感染情況。在診斷AMN時，SD-OCT和NIR更有特異性。關于COVID相關AMN的治療仍在持續(xù)探索中。參考文獻：1.S.Fekri,M.Khorshidifar,M.S.Dehghani,H.NouriandS.-H.Abtahi.AcutemacularneuroretinopathyandCOVID-19vaccination:Casereportandliteraturereview.JFrOphtalmol.2022Nov24.doi:10.1016/j.jfo.2022.09.008[Epubaheadofprint]2.MichelT,StolowyN,GasconP,DupesseyF,CometA,AttiaR,DenisD,DavidT.AcutemacularneuroretinopathyafterCOVID-19vaccine.JFrOphtalmol.2022Sep;45(7):e299-e302.doi:10.1016/j.jfo.2022.01.022.Epub2022May25.PMID:35717218.3.BellurS,ZelenyA,PatronasM,JiramongkolchaiK,KodatiS.BilateralAcuteMacularNeuroretinopathyafterCOVID-19VaccinationandInfection.OculImmunolInflamm.2022Aug1:1-4.doi:10.1080/09273948.2022.2093753.Onlineaheadofprint.PMID:359142864.DavidJA,FivgasGD.AcutemacularneuroretinopathyassociatedwithCOVID-19infection.AmJOphthalmolCaseRep.2021Dec;24:101232.doi:10.1016/j.ajoc.2021.101232.Epub2021Nov10.PMID:347786015.VittorioCapuano,PaoloForte,RiccardoSacconi,AlexandraMiere,Carl-JoeMehanna,CaterinaBarone,FrancescoBandello,EricHSouied,GiuseppeQuerques.AcutemacularneuroretinopathyasthefirststageofSARS-CoV-2infection.EurJOphthalmol.2022Mar31;11206721221090697.doi:10.1177/11206721221090697.Onlineaheadofprint.