神經(jīng)外科

一關(guān)于腦積水分流手術(shù)我需要了解什么？腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，也是腦外傷、腦出血后非常常見的并發(fā)癥。分流手術(shù)是目前治療腦積水最主要的手段，包括多種手術(shù)方式，最常見的有側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)和側(cè)腦室-心房分流術(shù)。分流手術(shù)是通過分流管將中樞神經(jīng)系統(tǒng)中多余的腦脊液轉(zhuǎn)移到腹腔等其他臟器來治療腦積水。二是不是做完分流手術(shù)，腦積水就治好了？導(dǎo)致腦積水的原因有很多種，分流手術(shù)可以治療絕大多數(shù)的腦積水，但是有部分腦積水有明確的病因，比如腫瘤，分流手術(shù)只能暫時緩解癥狀，還是需要通過其他方式繼續(xù)治療。分流手術(shù)是一種并發(fā)癥較高的手術(shù)，比如術(shù)后的感染、分流管堵塞、分流不足等等，有一些并發(fā)癥甚至是在手術(shù)后幾個月或者幾年才出現(xiàn)，因此手術(shù)后仍需要長期的隨訪，觀察分流的效果，如果有并發(fā)癥也要及時處理。三分流手術(shù)后是不是要定期調(diào)整分流壓力？定壓分流管不需要調(diào)整分流壓力，目前大多數(shù)醫(yī)院采用可調(diào)壓分流管來治療腦積水，對比以往的定壓分流管，可調(diào)壓分流管使得分流手術(shù)變得更加安全和有效?？烧{(diào)壓分流管需要通過幾次調(diào)整把分流壓力調(diào)整到最適合患者的檔位，醫(yī)生會根據(jù)患者的臨床癥狀、頭顱CT/MRI的表現(xiàn)來決定調(diào)壓的策略。如果分流手術(shù)后需要做磁共振，一定要了解分流管是否有抗磁功能，如果沒有抗磁的功能，每次做完磁共振都需要重新調(diào)整壓力。四分流手術(shù)后還有什么需要注意的？分流手術(shù)后仍需要定期到主管醫(yī)生處復(fù)診，觀察手術(shù)的效果，有的患者還要根據(jù)情況決定是否調(diào)整分流管的壓力，尤其是手術(shù)后3個月到半年內(nèi)。有的患者會到異地復(fù)診，要了解手術(shù)時用的是哪一種品牌的分流管，因為不同品牌的分流管，調(diào)壓的方式是不一樣的。可調(diào)壓分流管，還要知道最近一次調(diào)整的分流壓力。有一些分流管的并發(fā)癥可能會在手術(shù)后很長時間才會發(fā)生，我就遇見過10年后才發(fā)生分流管堵塞，造成病人嚴(yán)重頭痛甚至昏迷的情況，所以一定要關(guān)注病人的身體狀態(tài)，有疑問時一定要及時就診。

生活中我們有時候會用“腦子進(jìn)水”形容一個人做事情不靠譜或者不聰明，當(dāng)然這可不是文明用語。不過，腦子是否真的會“進(jìn)水”？這是門診經(jīng)常有病人或者家屬會詢問的問題。其實，不管聰明與否，正常人的腦子里就有“水”。當(dāng)然這個此水非彼水，正確的說法是腦脊液（cerebrospinal fluid）。腦脊液對于維持我們大腦的正常工作非常重要，可以緩沖腦和脊髓受到的沖擊力，同時還有營養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、運輸代謝產(chǎn)物、保持酸堿平衡的作用。正常的腦脊液外觀上和白開水差不多，澄清透明。通過腰椎穿刺可以獲得腦脊液（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）但是某些疾病會改變腦脊液的性狀，比如我們常說的腦膜炎時，腦脊液就會變得渾濁，就像電視上的黃河水一樣；而當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血（一種腦出血的形式），腦脊液里面充滿了紅細(xì)胞，就會變成紅色。對于成年人來說，顱腔內(nèi)大致有100-150ml的腦脊液，每天會產(chǎn)生300-500ml，同時也會吸收這么多腦脊液，保持動態(tài)的平衡，而當(dāng)各種原因?qū)е逻@種平衡被打破，腦脊液明顯增加時，原來儲存腦脊液的腦室和腦池就會變的寬大，并對正常腦組織形成壓迫，也就是我們說的“腦積水”了。腦脊液儲存于腦室、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)腦脊液過多時會出現(xiàn)腦室等擴張，我們稱之為腦積水（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）我們一般根據(jù)是否有具體的病因，將腦積水分為特發(fā)性的腦積水（沒有明確病因）和繼發(fā)性的腦積水（有明確的原因）。其中更常見的是繼發(fā)性的腦積水，有很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病可以引起腦積水，比如腦膜炎、腦出血、腦外傷和腦腫瘤。有不少腦出血或者腦外傷的病人在第一次手術(shù)后慢慢恢復(fù)意識，但是在康復(fù)過程中又出現(xiàn)了病情的反復(fù)，比如康復(fù)的效果越來越差、病人漸漸地又變得喜歡睡覺甚至昏迷，這個時候就要當(dāng)心腦積水。還有某些腦腫瘤也會引起腦積水，比如小腦的腫瘤經(jīng)常會壓迫四腦室（可以理解為排放腦脊液的下水道），引起梗阻性的腦積水。這在兒童患者中比較常見，由于孩子顱骨還在生長中，所以當(dāng)出現(xiàn)腦積水時，可以表現(xiàn)為頭顱特別大，就像大頭娃娃一樣，這可不是聰明的表現(xiàn)。而特發(fā)性的腦積水更常見于60歲以上的老人，典型的表現(xiàn)包括走路不穩(wěn)、大小便的控制力差和類似老年癡呆的認(rèn)知障礙。當(dāng)然腦積水還有很多其他的分類方法，比如可以分為急性腦積水和慢性腦積水，還有梗阻性腦積水和交通性腦積水等等。隨著腦積水的進(jìn)展，顱內(nèi)的腦脊液越來越多，會壓迫正常的腦組織，最終造成各式各樣的癥狀。腦積水如果進(jìn)展很快，病人的癥狀也會很嚴(yán)重，比如有的腦出血如果血塊壓迫了三腦室、四腦室這些腦脊液的“下水道”，就會出現(xiàn)急性的腦積水，導(dǎo)致病人在很短的時間內(nèi)陷入深昏迷。而更多的腦積水表現(xiàn)為慢性的過程，癥狀較輕，發(fā)展也比較緩慢，容易被忽略，比如上訴提到的腦外傷患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)的腦積水，還有老年人的特發(fā)性腦積水。那腦積水需要怎么治療呢？首先是針對腦積水病因的治療，比如因為腦出血或者腦腫瘤堵住了腦脊液的下水道，那可以通過手術(shù)把血塊或者腫瘤切除了，打通下水道，腦積水也就解除了。但是對于大多數(shù)沒有明確血塊或者腫瘤引起梗阻的腦積水，這種辦法行不通，那么就要通過腦脊液分流手術(shù)或者三腦室造瘺手術(shù)了。這兩種方法的原理實際上都是通過手術(shù)創(chuàng)造另一個腦脊液的引流通路來解決腦積水。首先來說說腦室鏡下的三腦室造瘺，這種方法通過特殊的鏡子放到腦室中并打通一個新的通路來增加腦脊液的引流，適合于某些梗阻性的腦積水，它的好處是微創(chuàng)、不用植入人工的材料，但是缺點是適用的范圍有限，對于交通性腦積水基本無效，另外就是復(fù)發(fā)率高。目前，我們更多的還是通過腦脊液分流手術(shù)來治療腦積水。腦脊液分流手術(shù)的方式也有很多種，現(xiàn)在臨床上主要采用的是側(cè)腦室腹腔分流術(shù)和腰大池腹腔分流術(shù)。這兩種方法都是通過植入一條人工的分流管道，把多余的腦脊液引流到腹腔（腹腔大網(wǎng)膜能夠很好地吸收腦脊液，同時腹腔也有足夠大的空間）中來治療腦積水。兩者的不同之處在于側(cè)腦室腹腔分流術(shù)需要穿刺腦室，對腦脊液的引流更為直接，當(dāng)然手術(shù)的創(chuàng)傷也更大一些；而腰大池腹腔分流手術(shù)不需要穿刺腦室，創(chuàng)傷更小，隨著分流系統(tǒng)的改進(jìn)，這種分流方式已經(jīng)和側(cè)腦室腹腔分流一樣有效而且安全，逐漸成為很多神經(jīng)外科醫(yī)師首選的腦脊液分流方式。腦脊液分流手術(shù)后，仍需要一段時間的壓力調(diào)整來達(dá)到最合適患者的壓力范圍（目前我們多采用可調(diào)壓分流管），甚至有的患者在達(dá)到穩(wěn)定的壓力并取得很好的治療效果后，隨著時間推移身體狀態(tài)的改變又需要重新調(diào)整壓力。所以，我會要求患者在手術(shù)后定期隨訪復(fù)診，來幫助他們?nèi)〉米詈玫男Ч?。老年人特發(fā)性的腦積水常見于60歲以上的患者，典型的表現(xiàn)包括走路不穩(wěn)、大小便的控制力差和類似老年癡呆的認(rèn)知障礙，也被稱為“可逆性癡呆”。腰大池腹腔分流更適合這類腦積水（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）如果各位患友需要了解更多有關(guān)腦積水的知識可以到我的門診（周一上午，浙大一院余杭總部一期；周四上午，浙大一院慶春院區(qū)）或者好大夫網(wǎng)站上進(jìn)一步咨詢。浙大一院神經(jīng)外科 溫良

垂體瘤是一種神經(jīng)外科常見疾病，近年來越來越多的患者通過經(jīng)鼻的微創(chuàng)手術(shù)治療。這種手術(shù)方式的最大優(yōu)點是創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，那么出院后還有哪些是需要特別注意的呢？圖垂體瘤的經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）首先，經(jīng)鼻手術(shù)不可避免地會對鼻腔粘膜造成一些破壞，患者術(shù)后可能會有鼻塞、流鼻涕等癥狀。不要擔(dān)心，大多數(shù)患者的粘膜會在手術(shù)后1到3個月內(nèi)自己修復(fù)，這些癥狀也會逐漸好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者可能會有反復(fù)的鼻炎，甚至嚴(yán)重的會流膿鼻涕、頭痛、發(fā)熱，如果出現(xiàn)這樣的情況要及時去醫(yī)院就診，部分患者需要清洗鼻腔、抗感染治療。另外，腦脊液漏是垂體瘤經(jīng)鼻手術(shù)比較常見的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為術(shù)后鼻腔有清亮的液體流出。多數(shù)腦脊液漏的患者在術(shù)后住院期間就會出現(xiàn)，醫(yī)生也會及時處理。只有少數(shù)患者是在出院后出現(xiàn)的。腦脊液漏有引起顱內(nèi)感染的風(fēng)險，一旦出現(xiàn)一定要及時回醫(yī)院就診。有的患者會問垂體瘤術(shù)后需要服用藥物嗎？垂體瘤術(shù)后有的患者是需要繼續(xù)服用藥物或者打針的。比如泌乳素腺瘤的患者（術(shù)后泌乳素仍高于正常）和生長激素腺瘤的患者（術(shù)后生長激素未完全正常）。垂體瘤術(shù)后不少患者會出現(xiàn)小便很多（尿崩癥）、感覺乏力、易困（垂體功能低下），這些情況多數(shù)是暫時的，只要短期服用藥物，大多數(shù)會自己恢復(fù)；醫(yī)生也會根據(jù)術(shù)后垂體功能復(fù)查的情況調(diào)整用藥。但是少數(shù)患者這種癥狀是終生的，那就需要長期服用藥物，并監(jiān)測垂體功能。最后，垂體瘤多數(shù)是良性的腫瘤，但無論是良性還是惡性，無論手術(shù)中是否做到完全切除，定期復(fù)查垂體的磁共振都是必須的。我一般要求患者在術(shù)后3-6個左右復(fù)查垂體增強磁共振，之后每隔一年復(fù)查一次，至少持續(xù)3年。很多患者會問垂體瘤微創(chuàng)手術(shù)后應(yīng)該怎樣復(fù)查。以下是我對垂體瘤患者復(fù)查的建議，患者朋友可以做個參考：1.術(shù)后2周：復(fù)查垂體功能（抽血檢查），調(diào)整用藥，多數(shù)患者可以停用糖皮質(zhì)激素類藥物，少數(shù)垂體功能低下或尿崩癥的患者需要長期服用藥物。泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤的患者需要長期用藥，并定期復(fù)查相應(yīng)的激素水平。2.術(shù)后3-6個月：復(fù)查垂體增強磁共振；部分患者復(fù)查垂體功能3.之后術(shù)后每年：復(fù)查垂體增強磁共振；部分患者復(fù)查垂體功能