新生兒外科

新生兒腹股溝斜疝應(yīng)積極治療，一旦嵌頓后果嚴(yán)重腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷極小化腹股溝斜疝（通常稱(chēng)為疝氣）為先天性發(fā)育異常，是最常見(jiàn)的小兒外科疾病。生后即可發(fā)病，出生3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率最高。當(dāng)腹腔臟器進(jìn)入疝囊后不能還納時(shí)即發(fā)生嵌頓，嵌頓性腹股溝斜疝是小兒腹股溝斜疝最常見(jiàn)的的并發(fā)癥，新生兒發(fā)生嵌頓的危險(xiǎn)性特別的高?。?！因此腹股溝斜疝的治療原則是，發(fā)現(xiàn)即應(yīng)盡早手術(shù)，避免因疝嵌頓而發(fā)生悲?。∫?、病理解剖根據(jù)鞘狀突閉合程度不同以及疝囊與睪丸關(guān)系不同，小兒腹股溝斜疝可以分為睪丸疝及精索疝（見(jiàn)下圖）。睪丸疝，疝內(nèi)容物直接進(jìn)入陰囊與睪丸同在一個(gè)鞘膜腔內(nèi)，約占5%。精索疝，疝內(nèi)容物進(jìn)入鞘狀突，與睪丸固有鞘膜腔不通，此種疝占比約95%左右。睪丸疝精索疝二、臨床表現(xiàn)隨患兒腹壓增高（如哭鬧、咳嗽、便秘等），腹股溝區(qū)出現(xiàn)包塊。在患兒平靜放松后，腹股溝區(qū)包塊可自行消失。三、腹股溝斜疝嵌頓當(dāng)疝內(nèi)容物在疝囊頸部阻塞不能還納入腹腔時(shí)即為嵌頓性腹股溝斜疝。由于疝囊頸部的卡壓，致疝內(nèi)容物出現(xiàn)血運(yùn)障礙，在新生兒病情進(jìn)展往往極為迅速，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生睪丸、卵巢，腸管等疝出物的壞死，甚至致患兒死亡！患兒一： 腹股溝斜疝嵌頓——睪丸壞死患兒二： 腹股溝斜疝嵌頓——睪丸壞死患兒三： 早產(chǎn)低體重兒腹股溝斜疝嵌頓——腸管壞死嵌頓疝是腹股溝斜疝最常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有很大危險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)腹股溝斜疝嵌頓的發(fā)生率約17%，國(guó)外統(tǒng)計(jì)約12-17%，全部嵌頓疝中的67%發(fā)生在1歲以?xún)?nèi)，有20-40%的新生兒和小嬰兒的腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓。年齡小于3個(gè)月的小嬰兒發(fā)生嵌頓疝后睪丸壞死率可達(dá)30%，10-15%的嵌頓疝急癥手術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮。即年齡越小嵌頓疝的危險(xiǎn)越大！因此國(guó)際上普遍認(rèn)同，除非有明確的禁忌癥，腹股溝斜疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)盡早手術(shù)。由于新生兒及小嬰兒腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓的幾率特別高，后果也更為嚴(yán)重，尤其是容易發(fā)生睪丸壞死，因此在新生兒及小嬰兒發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝更應(yīng)盡早手術(shù)！特別需要注意的是，隨患兒長(zhǎng)大腹股溝斜疝嵌頓幾率顯著降低，常年接觸較大患兒的醫(yī)生對(duì)腹股溝斜疝嵌頓風(fēng)險(xiǎn)可能重視不足，在對(duì)新生兒及小嬰兒腹股溝斜疝的治療咨詢(xún)指導(dǎo)上容易出現(xiàn)偏差，需多加注意。四、診斷可靠的腹股溝區(qū)可復(fù)性軟包快病史，配合B超檢查即可確診。五、治療1、保守治療無(wú)論國(guó)際還是國(guó)內(nèi)的兒外科醫(yī)生均不主張用疝氣帶或其他所謂保守治療方法，即便是早產(chǎn)低體重兒也不主張用！因其可增加嵌頓疝的發(fā)生率及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并使手術(shù)解剖層次混亂，增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)！3、腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)2010年我們?cè)谌新氏乳_(kāi)展腹腔鏡治療新生兒腹股溝斜疝的手術(shù)，取得良好效果，并于2013申報(bào)為填補(bǔ)天津市衛(wèi)生系統(tǒng)空白項(xiàng)目！腹腔鏡腹股溝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)不僅可以回避傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)所面臨的許多困難，而且具有突出的、傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)術(shù)不可替代的優(yōu)勢(shì)。引進(jìn)該技術(shù)與傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比較，主要存在以下的優(yōu)點(diǎn)：（1）腹腔鏡下直接結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，免去與游離疝囊相關(guān)的諸多困難，并保留了腹股溝的正常解剖結(jié)構(gòu)。（2）確保疝囊結(jié)扎達(dá)到真正意義的高位。（3）腹腔鏡的放大作用使精索、輸精管等顯示非常清楚，避免了可能的誤損傷。（4）鏡下單純結(jié)扎內(nèi)環(huán)口基本不受疝囊水腫影響，因此嵌頓疝手法復(fù)位后無(wú)需等待即可手術(shù)，并可于術(shù)中探查了解復(fù)位腸管血運(yùn)情況。（5）在行一側(cè)腹腔鏡腹股溝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)時(shí)可不增加額外創(chuàng)傷對(duì)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口予以探查，如發(fā)現(xiàn)隱形腹股溝疝可一并手術(shù)解決。（6）腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的操作難度不因肥胖兒及復(fù)發(fā)疝患兒而增加。（7）手術(shù)傷口遠(yuǎn)離會(huì)陰區(qū)，便于護(hù)理，利于傷口愈合。（8）術(shù)后陰囊水腫，血腫發(fā)生幾率小。（9）對(duì)于同時(shí)合并其他需行腹腔鏡手術(shù)的疾病時(shí)，腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)不再增加額外手術(shù)打擊即可完成手術(shù)。腹股溝斜疝未閉合的內(nèi)還環(huán)口腹腔鏡下縫合內(nèi)環(huán)口腹腔鏡下結(jié)扎內(nèi)環(huán)口腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)為治療新生兒及嬰兒腹股溝斜疝優(yōu)開(kāi)辟了一條嶄新的途徑，在臨床工作中體現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)出現(xiàn)逐漸取代疝囊高位結(jié)扎術(shù)成為主流術(shù)式的跡象。相比傳統(tǒng)術(shù)式，腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的術(shù)野顯露清晰，不易損傷精索，無(wú)囊壁撕裂之虞，不破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，一次手術(shù)探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，避免因?qū)?cè)疝延遲發(fā)病而再次手術(shù)，不增加額外創(chuàng)傷完成雙側(cè)疝修補(bǔ)，術(shù)后陰囊無(wú)水腫、切口感染少，復(fù)發(fā)率低。該術(shù)式改變了既往認(rèn)為腹股溝斜疝需等待到1歲后進(jìn)行手術(shù)，及嵌頓疝手法復(fù)位后需等待數(shù)日至疝囊消腫后再行手術(shù)的傳統(tǒng)觀念。使更多的患兒能夠及早的得到治療，免除斜疝反復(fù)脫出反復(fù)嵌頓的痛苦，有效減少了腹股溝斜疝嵌頓不能還納甚至發(fā)生睪丸及腸管壞死的尷尬被動(dòng)局面，極大地減輕了患兒家屬的身心負(fù)擔(dān)。隨著我們成功應(yīng)用并推廣腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，我市在治療新生兒及嬰兒腹股溝斜疝方面走在了全國(guó)的最前列，與國(guó)際先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)保持了同步！

目前發(fā)現(xiàn)很多血管瘤的患兒因家長(zhǎng)盲目等待和觀察，造成治療時(shí)機(jī)延誤，在這里特別強(qiáng)調(diào)一下血管瘤的治療時(shí)機(jī)。血管瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)當(dāng)積極治療。既往由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的限制，對(duì)于一些難治性血管瘤（如發(fā)生于面部，口唇，眼，等部位）被迫采取觀察等待的方式，寄希望于血管瘤的消退。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，現(xiàn)在已經(jīng)有了安全可靠的藥物干預(yù)手段，因此不再對(duì)血管瘤進(jìn)行盲目觀察，而是變?yōu)榉e極有效的藥物干預(yù)下的觀察，大多血管瘤在手術(shù)或藥物治療下都可以得到非常滿意的治療效果。特別注意，在生后3個(gè)月左右血管瘤進(jìn)入快速生長(zhǎng)期。因盲目等待致血管瘤快速增長(zhǎng)，可能失去手術(shù)機(jī)會(huì)或增大手術(shù)打擊，遺留巨大瘢痕。再次提醒，疾病處于好轉(zhuǎn)期或者穩(wěn)定期可以觀察，但是疾病的進(jìn)展期切勿盲目觀察，一定要積極就治，否則后果可能?chē)?yán)重！本文系胡博醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

近日，我院新生兒外科胡博主任成功為一名生后9天新生兒實(shí)施不對(duì)稱(chēng)聯(lián)體分離術(shù)?；純后w重3.0Kg，生后可見(jiàn)上腹部一不對(duì)稱(chēng)聯(lián)體，聯(lián)體部分可見(jiàn)部分軀干、四肢、外陰等組織結(jié)構(gòu)，無(wú)頭部，診斷為不對(duì)稱(chēng)性聯(lián)體畸形。由于聯(lián)體部分較大，患兒呼吸欠平穩(wěn)并有間斷嘔吐癥狀。住院后予側(cè)臥位并間斷吸氧，呼吸道管理，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。強(qiáng)化核磁檢查顯示患兒前胸壁正中軟組織及部分肋軟骨缺損，肝臟左葉經(jīng)缺損區(qū)向體外突出，頭臂干一條粗大分支血管進(jìn)入聯(lián)體兒。為安全妥善的完成該患兒的不對(duì)稱(chēng)聯(lián)體分離術(shù)，多科室通力協(xié)作，制定了詳細(xì)周密的手術(shù)預(yù)案。在診斷科（CT、核磁、放射、B超）、麻醉科、護(hù)理部及手術(shù)室等眾多科室的通力配合下，于2015年9月7日胡博主任主刀成功為患兒實(shí)施了不對(duì)稱(chēng)聯(lián)體分離術(shù)。術(shù)中見(jiàn)聯(lián)體兒臟器與患兒肝臟粘連，其發(fā)育不全的脊柱與患兒胸骨相連。手術(shù)松解粘連，還納膨出的肝臟，離斷胸骨下端，重建肋弓下緣與胸骨的連接，并予腹壁成形。麻醉及手術(shù)順利，切除的聯(lián)體兒部分重0.45kg，手術(shù)耗時(shí)一個(gè)半小時(shí)，出血小于5毫升。當(dāng)患兒被緩緩?fù)瞥鍪中g(shù)室大門(mén)那一刻，家屬緊鎖的眉頭終于露出了笑容，流出了激動(dòng)的淚水。全體醫(yī)護(hù)的努力換取了新的生命，得到了家屬的認(rèn)同。目前患兒生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)順利，擬于近日出院。聯(lián)體雙胎非常罕見(jiàn)，發(fā)生率為1／500 000，屬極罕見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于雙胎家族史。對(duì)于聯(lián)體雙胎的診斷在妊娠中期并不困難，超聲對(duì)胎兒畸形的診斷已起到?jīng)Q定性作用。當(dāng)產(chǎn)前篩查有可疑病變時(shí)應(yīng)由產(chǎn)科和新生兒外科協(xié)同會(huì)診，以制定妥善治療方案，保證生產(chǎn)順利及生后患兒能得到及時(shí)正確的治療，挽救生命。