口腔頜面外科

口腔頜面部位于人體暴露部位，其上臨顱腦、下接呼吸道，這一區(qū)域包涵較多知名血管及神經(jīng)，容易受到創(chuàng)傷的波及。國內(nèi)外報道口腔頜面部創(chuàng)傷最常見原因為交通意外傷、工傷、暴力擊打傷、墜落傷、動物咬傷等幾類，目前隨著電動車的廣泛使用，交通事故所導致的頜面部創(chuàng)傷比例逐年增高，成為主要致病原因（達百分之六十），而社會環(huán)境穩(wěn)定，暴力傷等相對減少。創(chuàng)傷的分類較為多樣，通?？梢院唵蔚姆譃檐浗M織傷、骨折、復合傷。對于軟組織創(chuàng)傷在此不做詳述（另有專題講解）。按傷口有無開放分為開放傷和閉合傷分類（不屬于非專業(yè)人員學習范圍）。本篇文章主要主要論述頜面部骨折。山東大學齊魯醫(yī)院口腔頜面外科石亮一：頜面部骨折的好發(fā)部位首先要明確“多處傷”和“多發(fā)傷”這兩個概念。多處傷是指同一部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，例如下頜骨兩處以上的骨折、全面部骨折。多發(fā)傷是指除口腔頜面部損傷外，還存在顱腦、胸腹部、四肢的創(chuàng)傷。因此頜面部骨折后要注意檢查其他臟器或同一臟器不同部位的情況?。。? 多發(fā)傷 下頜骨易發(fā)部位：正中、頦孔、下頜角、髁突 上頜骨易發(fā)部位 二：頜面部骨折的臨床表現(xiàn)頜骨骨折有一般骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常和功能障礙等。但由于頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點，其臨床表現(xiàn)與其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下頜骨形成咬合關系，骨折時處理不當，會影響咀嚼功能，治療不專業(yè)會造成面部容貌改變改變，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要結(jié)構(gòu)及臟器損傷：①眼部：眶周血腫、復視、眼球活動受限②顱腦，頸部等重要臟器，這些部位受創(chuàng)后易引起出血，窒息等嚴重并發(fā)癥，嚴重時會危及生命③合并的神經(jīng)損傷以面神經(jīng)最多，其次為眶下神經(jīng)與下牙槽神經(jīng)，有時也會伴有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷。面神經(jīng)損傷表現(xiàn)為面癱；眶下神經(jīng)受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現(xiàn)麻木感；下牙槽神經(jīng)損傷，同側(cè)下唇可出現(xiàn)麻木感。三：在頜面部骨折患者緊急送醫(yī)過程中應該了解的那些事頜面部骨折患者在送診過程中可能出現(xiàn)一些危及生命的并發(fā)癥，如窒息、出血、休克、顱腦損傷及胸腹傷等。家屬在等待救護車抵達之前應注意觀察患者的意識以及全身狀況，并采取一定的措施。（1）窒息臨床表現(xiàn)：患者煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼煽動和呼吸困難。若患者出現(xiàn)以上癥狀或進入昏迷狀態(tài)，應注意以下三方面。 ①要注意檢查患者咽喉部位是否有異物阻塞，如血凝塊、嘔吐物、碎骨片及其他異物等，要及時發(fā)現(xiàn)并用手指或其他器械迅速取出。②若為下頜骨骨折，則要注意舌后墜阻塞呼吸道，引起患者窒息。家屬可拿一塊紗布將患者的舌向前牽拉。③患者受傷昏迷后，要將患者的頭部墊高，偏向一側(cè)或采取俯臥位，避免將血液、唾液、嘔吐物吸入呼吸道。 側(cè)臥位、俯臥位（2）顱腦損傷頜面部骨折常伴有鼻孔或外耳道腦脊液漏出，臨床表現(xiàn)為有清亮液體從鼻腔、外耳道流出，這表明前顱底或中顱窩有骨折，此時禁止進行外耳道或鼻腔的填塞與沖洗。如有這類現(xiàn)象要先由神經(jīng)外科診療，待生命體征平穩(wěn)再接受專科治療，而不能錯誤的進行骨折處理，而使患者錯過最佳治療生命搶救時機。四：頜面部骨折的治療頜骨骨折應盡早進行骨折的精確復位治療，防止骨折錯位愈合，使后期處理復雜化。目前國內(nèi)外較為認同的治療原則是骨折的解剖復位（標準為恢復原有的咬合關系）；功能穩(wěn)固性固定；無創(chuàng)外科；早期功能性運動。骨折固定的方法可根據(jù)條件選用，目前以手術(shù)開放復位堅固內(nèi)固定為治療的主流技術(shù)。早期的鋼絲固定，頜間牽引、鋼板固定等治療手段，現(xiàn)在多不再使用，基本被使用小型或微型鈦板采取的堅固內(nèi)固定治療所代替。頜骨內(nèi)骨折行堅固內(nèi)固定術(shù)后臨床愈合時間比傳統(tǒng)固定方法提前兩周左右，患者可早期行駛咀嚼功能。 傳統(tǒng)治療復雜 VS 簡單有效 五：快問快答（1）頜骨骨折有哪些繼發(fā)畸形？ 答：頜骨骨折較為常見且嚴重的繼發(fā)畸形是小頜畸形。兒童在追逐打鬧過程中容易摔倒，而下頜骨又是面部較為突出的部位，兒童摔倒后下頜骨常常遭受創(chuàng)傷、撞擊，引起顳下頜關節(jié)損傷。臨床表現(xiàn)為顳下頜關節(jié)強直，造成患兒顏面部不對稱，給患兒帶來生理心理創(chuàng)傷。若兩側(cè)顳下頜關節(jié)均受創(chuàng)，則會造成小頜畸形，影響患兒呼吸、容貌、言語。 小頜畸形 （2）問：頜面部骨折不手術(shù)行不行？答：要視患者情況所定。如果為新鮮骨折且移位不大的線性骨折，可在局麻下采用手法復位并做妥善的頜間牽引固定。對于老年人或?qū)γ娌咳菝惨筝^低患者，如果沒有功能損傷，可以保守治療。但需要指出的是，頜間牽引固定技術(shù)隨可恢復與維持咬合關系，但存在長達4-6周的不能張口期，將影響患者的進食和語言交流，口腔衛(wèi)生不易保持，造成繼發(fā)齲病、牙周病等疾病。（3）問：手術(shù)后的瘢痕會不會很明顯？答：手術(shù)設計切口時會根據(jù)具體情況而定，如為開放性骨折或有瘢痕，則會首選骨折處作為手術(shù)切口。常用的手術(shù)入路切口為冠狀切口聯(lián)合溝內(nèi)前庭切口，必要時可附加下瞼切口。該切口大部分隱蔽在頭皮的發(fā)際線以及口腔內(nèi)，術(shù)后瘢痕組織會相對隱蔽。頜面部骨折治療可以說是一個治療、功能、美容、需求的綜合事件，最好?？茖Ｖ巍＃?）問：應用小型鈦板愈合后是否需要再次手術(shù)取出鈦板？答：生物相容性好的鈦板因小巧，強度、相容性，被廣泛使用，如果無特殊要求或組織不相容，可以與患者長期和諧共存。隨著新型材料的發(fā)展和科技的進步，可吸收內(nèi)固定接骨板越來越多地應用于口腔頜面部骨折的內(nèi)固定治療中，與金屬堅強內(nèi)固定材料相比，可吸收材料充分展現(xiàn)了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收減少了二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。且對 CT、MRI 等檢查不造成干擾等，不影響兒童骨骼發(fā)育，新型可吸收材料的性能基本達到金屬內(nèi)固定材料的效果。近年來已逐漸在臨床廣泛應用。值得注意的是，對于有些受力區(qū)，不能僅僅考慮以上有點而忽略強度要求，不建議使用可吸收板。 鈦板（堅固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（強度稍差）（5）問：頜面部骨折術(shù)后面部容貌是否可以恢復如初？答：要視患者情況所定。如果為新鮮骨折且移位不大的線性骨折，且盡可能早送診則復位效果較佳。若為粉碎性骨折或多發(fā)性骨折，再加上頜骨解剖的復雜性，完全復位的難度較大，可能對面部容貌有一定的影響。一般情況下在面部隱蔽部位或口腔內(nèi)切口入路，結(jié)合準確復位可以甚至達到面部完全不改變。（6）問：頜面部骨折術(shù)后咬合關系怎么樣？答：頜骨骨折雖然通過解剖復位、鈦板堅強內(nèi)固定，但仍有發(fā)生咬合紊亂的可能性。堅強內(nèi)固定術(shù)后咬合關系恢復不良多發(fā)生于多發(fā)傷和多處傷的復雜性頜骨骨折的病例。頜骨骨折的復雜性、手術(shù)時機的選擇,手術(shù)操作不當和術(shù)后缺少有效的頜間牽引和固定是主要原因。術(shù)后咬合關系不良的防治: (1 ) 從治療時間上, 只要傷者全身情況允許, 應盡可能早手術(shù)。這不僅有利于骨折的復位, 而且有利于穩(wěn)定咬合關系的保持。（2）對于復雜性頜骨骨折, 保持術(shù)后的穩(wěn)定性極為重要。因此術(shù)后必須增加頜間固定。與傳統(tǒng)的鋼絲內(nèi)固定相比, 鈦板堅強內(nèi)固定技術(shù)明顯提高了頜骨固定的穩(wěn)定性,有利于患者的恢復。（7）問：頜骨骨折術(shù)后面神經(jīng)能否恢復正常？答：頜骨表面有各大外周神經(jīng)血管走行，頜骨骨折本身可造成外周神經(jīng)損傷，常見為面神經(jīng)從而導致面癱。堅強內(nèi)固定術(shù)針對的是頜骨骨折斷端的復位，對損傷甚至斷裂的神經(jīng)并沒有實施治療?；颊呖梢栽谛g(shù)后通過針灸，神經(jīng)營養(yǎng)藥等方式進行治療。但神經(jīng)的恢復速度較慢。 六：頜面部骨折的術(shù)后護理1，術(shù)區(qū)可以間斷性冷敷，消除術(shù)區(qū)腫脹2，患者術(shù)后進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食。起初，患者可自行將軟管自缺牙間隙或磨牙后區(qū)伸入，吸入流質(zhì)。2～3 周后，飲食可改為半流質(zhì)飲食。頜間牽引術(shù)后拆除后即可進普食，進行適度的咀嚼運動，但注意應以軟食為主。3，積極進行口腔衛(wèi)生護理。七：頜骨骨折預后 本版塊內(nèi)容將通過1個病例來展示頜骨骨折預后的實際情況。一：患者術(shù)前狀況簡要概述：患者雙側(cè)顴骨上頜骨復合體骨折、上頜骨及下頜骨兩處位置骨折?；颊呖糁苡傺?、面部腫脹、張口受限及咬合紊亂 顴骨、上下頜骨復雜骨折 二：手術(shù)方案：①切口設計：采用沿皮紋方向的小切口、前庭溝、裂傷處、頭皮冠狀切口入路。

腮腺腫瘤是口腔科常見多發(fā)腫瘤，以中老年多見。一般75%為良性腫瘤；無明顯自覺癥狀（無疼痛、瘙癢），生長緩慢，病程可達數(shù)年甚至數(shù)十年之久。約25%為惡性腫瘤，為良性腫瘤惡變或原發(fā)惡性腫瘤。良性治愈效果較好，除腮腺混合瘤易于復發(fā)外其余效果較佳。對于低度惡性腫瘤一般5年生存率較高，而腺癌、導管癌、低分化粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等5年生存率較低大概20-40%左右。但術(shù)后予以放療、放射性粒子等治療可以提高生存率、降低復發(fā)率。腮腺良性腫瘤腫瘤大多為混合瘤，因其易發(fā)生惡變，因此其手術(shù)治療非常關鍵，應在保留解剖面神經(jīng)的前提下，將腮腺腺體及腫瘤完整切除。因面神經(jīng)與腮腺腫瘤關系密切，若不熟悉此部位的解剖關系則可損傷面神經(jīng)造成面癱，致術(shù)后出現(xiàn)口眼歪斜，給患者帶來痛苦。而惡性腫瘤則要根據(jù)腫瘤侵犯周圍組織情況行根治術(shù)，術(shù)后輔以放療或化療。而第一次在正常組織內(nèi)徹底切除腫瘤是治療的關鍵。我們應該采取那些有效的手段來早期發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)的腫瘤，來達到早期診斷的目的，并取得最佳的治療效果治療原則腮腺良性腫瘤的治療要求在腫瘤外大約0.5cm外正常腮腺組織內(nèi)手術(shù)徹底切除為原則。術(shù)前一般不宜作活檢。因為：1、腫瘤包膜不完整，活檢容易發(fā)生腫瘤種植，2、活檢術(shù)后形成瘢痕組織，增加術(shù)中損傷面神經(jīng)的可能性。手術(shù)切口：1、常用的切口有“s”型及“y”型?！皊”型切口即從耳屏前方開始向下繞過耳垂至乳突，再向下呈弧形繞過下頜角，距下頜下緣2cm繼續(xù)向前延伸2-4cm（圖1）。此切口暴露良好，血供豐富，愈后疤痕不顯著，故已被廣泛采用?！皔”型切口，即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下，并由此再向前下方延伸。這兩種方式雖然瘢痕不顯著但均會在面部留有手術(shù)后痕跡。2、改良的耳后手術(shù)切口：該切口耳屏前方開始向下繞過耳垂向上后至發(fā)際內(nèi)，在發(fā)際內(nèi)再向后下（圖2）。此切口隱蔽，但暴露困難，需要醫(yī)師在術(shù)中熟練解剖暴露面神經(jīng)總干予以保護，然后切除，愈后疤痕不顯著，故近幾年受到年輕患者、及演員、教師、特別注重公眾形象職員追捧。這兩種方式雖然瘢痕不顯著但均會在面部留有手術(shù)后痕跡。所以為了滿足更高要求患者需求手術(shù)切口又出現(xiàn)了改進。3、改進一：耳前切口隱藏到耳屏內(nèi)，仍然采用耳后切口，它更美觀、瘢痕更隱蔽，無論正面、側(cè)面、后面均看不到。具體可看國內(nèi)以表情包注明的知名相聲演員。改進二：利用腔鏡進行微創(chuàng)、美容手術(shù)。具體看本人網(wǎng)站關于腔鏡腮腺手術(shù)文章。 惡性腫瘤早期腮腺腫瘤接受及時而規(guī)范的手術(shù)，以防惡變，而且大部分病人術(shù)后無任何問題。對于腮腺腫瘤建議一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應早期治療，如腫瘤出現(xiàn)下述情況之一時，應考慮有惡變之可能。①腫瘤突然增長迅速加快，②移動性減少甚至固定，③出現(xiàn)疼痛或同側(cè)面癱等。如已有惡變，應施行根治性腮腺全部切除術(shù)，（近年對于低度惡性腫瘤主張保留面神經(jīng)，術(shù)中冰凍、或術(shù)后放療、放射性粒子治療）包括面神經(jīng)支在內(nèi)全部予以切除。

口服抗栓治療主要用于動脈粥樣硬化、不穩(wěn)定性心絞痛、心梗、房顫、腦血栓、深靜脈血栓、支架植入術(shù)后和心臟瓣膜置換術(shù)后等患者。臨床上常用的藥物有阿斯匹林、氯吡格雷和華法林等?？谇豢崎T診經(jīng)常會遇到此類患者要求拔牙的情況。目前，對于拔牙術(shù)前是否需要停用抗凝藥物尚無明確意見。但越來越多的學者認識到在關注抗凝治療患者出血風險的同時也須慎重評估血栓風險。停藥或減量用藥可能引發(fā)的風險往往超過術(shù)后出血的風險。由于拔牙手術(shù)本身創(chuàng)傷較小，位置表淺，術(shù)后發(fā)生不可控制的嚴重出血幾率較低，且有條件通過局部措施加強止血，因此，近年來國內(nèi)外一些學者更傾向于在不停藥的條件下進行簡單的拔牙、種植牙等牙槽外科手術(shù)。