山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 產(chǎn)前檢查
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NT大于2.5mm,意味著什么？還能繼續(xù)妊娠嗎？確認(rèn)正常妊娠后，孕媽媽面臨的第一次比較重要的超聲檢查就是胎兒頸項(xiàng)透明層（NuchalTranslucency，NT），想必許多人也已經(jīng)非常熟悉了。NT檢查通過(guò)，自然歡天喜地。但是發(fā)現(xiàn)NT增厚，是不是像晴天霹靂，這個(gè)娃就不能要了呢？雖然NT增厚提示胎兒預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，但并不是統(tǒng)統(tǒng)需要引產(chǎn)處理的，今天，我們把NT增厚的臨床處理原則做一個(gè)介紹。1首先，我們要了解?NT是什么？胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchaltranslucency，NT），是指超聲下胎兒頸后皮膚與深部軟組織之間的薄層液性暗區(qū)，目前認(rèn)為是胎兒頸部淋巴管與頸靜脈竇相通之前，由于生理性淋巴液回流障礙，導(dǎo)致組織液和淋巴液在頸部短暫性積聚而成，是幾乎所有胎兒在早孕期（10～14周）都會(huì)出現(xiàn)的一種超聲征象。在正常胎兒中，隨著淋巴回流建立，NT在淋巴液順利引流入靜脈系統(tǒng)后會(huì)逐漸消失。但是在部分發(fā)育異常的胎兒中，可能受淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩、心血管系統(tǒng)發(fā)育異常、胸腔壓力升高等因素的影響，使淋巴回流建立的時(shí)間延遲，往往會(huì)出現(xiàn)NT增厚、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)等改變。NT測(cè)量需要在胎兒頭臀長(zhǎng)（crown-rumplength，CRL）45～84mm之內(nèi)、對(duì)應(yīng)孕齡為11～13+6?周之間進(jìn)行。英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)（FMF）、美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)NT測(cè)量有著嚴(yán)格規(guī)范，準(zhǔn)確測(cè)量需要操作者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和大量練習(xí)，并接受持續(xù)性外部質(zhì)量控制。孕媽媽們應(yīng)選擇有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1?早孕期胎兒NT的測(cè)量。2如何判斷NT是否增厚呢？有的孕媽媽聽(tīng)說(shuō)NT大于2.5mm就算增厚，但是會(huì)被另一部分孕婦反駁：我聽(tīng)說(shuō)的明明是大于3.0mm呀？其實(shí)，對(duì)于不同孕齡的胎兒，判定NT是否增厚的界值是不一樣的。NT增厚的界值是如何劃分的呢？目前，我們是以超過(guò)同孕齡第95百分位作為NT增厚的判定標(biāo)準(zhǔn)。?可能有人會(huì)好奇：什么是第95百分位？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，我們把相同孕齡的100個(gè)胎兒，按照NT值從最小到最大排隊(duì)，排在第95個(gè)之后的，都判定為NT增厚。因此，相同NT值在不同孕齡胎兒中，NT增厚與否的結(jié)果可能是截然不同的。比如說(shuō)，NT2.5mm在一個(gè)CRL48mm對(duì)應(yīng)孕齡為11+4?周的胎兒中，是處于第96.7百分位，因而被判定為增厚；但在一個(gè)CRL70mm孕齡為13+1?周的胎兒中，則處于第91.6百分位，仍屬于正常范圍?，F(xiàn)在已經(jīng)有不少小程序，可以做到只要輸入胎兒的CRL和NT測(cè)量值，就可以直觀的看到NT值所處的百分位。3NT增厚提示胎兒有哪些異常風(fēng)險(xiǎn)呢？?大量臨床研究顯示，NT增厚的胎兒發(fā)生染色體異常、結(jié)構(gòu)異常和遺傳綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些異常繼而又會(huì)增加自然流產(chǎn)、胎兒死亡或新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，NT增厚程度越嚴(yán)重，胎兒預(yù)后不良的概率越高（表1）。表1?胎兒不良妊娠結(jié)局與NT增厚的相關(guān)性NT厚度胎兒預(yù)后不良概率[第95百分位~第99百分位）7%[第99百分位~4.5mm）30%[4.5-5.5mm）50%[5.5-6.4mm）70%1染色體異常與NT增厚相關(guān)的不良預(yù)后中，以染色體異常最為常見(jiàn)。其中又以21三體綜合征（唐氏綜合征）的發(fā)生率最高。其它染色體異常還包括13-三體（Patau綜合征）、18三體（Edward綜合征）、X單體（Turner綜合征）等染色體非整倍體，以及22q11微缺失（DiGeorge綜合征）等基因組拷貝數(shù)變異疾病。2結(jié)構(gòu)畸形對(duì)于染色體正常的NT增厚胎兒中，結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率約為4～10%。?心臟異常是與NT增厚相關(guān)的最常見(jiàn)畸形；腦積水、肺發(fā)育不全、小腸閉鎖（或狹窄）、骨骼發(fā)育異常及膈疝等心外畸形的發(fā)生率相比NT正常的胎兒也明顯升高。3單基因病NT增厚還與單基因病相關(guān)。?已報(bào)道的有Noonan綜合征、多發(fā)性翼狀胬肉綜合征、Roberts綜合征、CorneliadeLange綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、脊髓性肌萎縮等，高發(fā)于NT≥6mm的胎兒中。4胎兒NT增厚，該怎么辦？?發(fā)現(xiàn)NT增厚之后，沒(méi)有必要反復(fù)檢查再次確認(rèn)。因?yàn)榧词固河挟惓?，NT異常厚度也可能很快回到正常水平。?產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這類(lèi)胎兒后，應(yīng)該將孕婦轉(zhuǎn)診到有胎兒超聲和遺傳學(xué)診斷能力的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心。專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)綜合考慮孕婦的情況，對(duì)可能存在的胎兒異常進(jìn)行排查，像升級(jí)打怪一樣一個(gè)boss一個(gè)boss去解決：1產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷??首先要排查的是胎兒染色體異常，最可靠的方法是介入性產(chǎn)前診斷，也就是在孕11～13周絨毛活檢或孕16～24周羊膜腔穿刺，獲取絨毛或羊水樣本后，進(jìn)行胎兒染色體和基因組拷貝數(shù)檢查。?有些孕婦可能顧慮介入手術(shù)帶來(lái)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，也可以退而求其次，選擇無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（noninvasive?prenatal?testing，NIPT）。NIPT是通過(guò)采集孕婦外周血對(duì)胎兒常見(jiàn)非整倍體異常21三體、18三體、13三體進(jìn)行篩查，屬于一種高精度的產(chǎn)前篩查方法。Attention需要注意的是，NIPT對(duì)染色體異常的檢查范圍有限，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果陰性不能完全排除胎兒染色體異常；NIPT也存在假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果陽(yáng)性也不代表胎兒一定有問(wèn)題，后續(xù)仍需要介入性產(chǎn)前診斷以進(jìn)一步確診。2專(zhuān)項(xiàng)超聲檢查拿到正常的染色體產(chǎn)前篩查或診斷結(jié)果后，會(huì)舒展許多孕婦和家屬的眉頭。不過(guò)，此時(shí)還不是能掉以輕心的時(shí)候，下面要面對(duì)第二個(gè)boss——胎兒結(jié)構(gòu)異常。??對(duì)胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查的最佳時(shí)間在孕20～24周，這個(gè)時(shí)期通過(guò)胎兒超聲系統(tǒng)篩查（俗稱(chēng)「大排畸」）能夠發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)的嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形。NT增厚的胎兒，由于心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)較大，還需要增加針對(duì)心血管系統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖檢查Attention需要提醒的是，由于技術(shù)條件限制，超聲不能檢出所有的結(jié)構(gòu)畸形，對(duì)耳廓畸形、掌指（趾）畸形、房間隔缺損、較小的室間隔缺損等，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)。部分在孕中晚期形成或表現(xiàn)出來(lái)的結(jié)構(gòu)畸形，也無(wú)法在「大排畸」中檢出。3全外顯子測(cè)序檢查單基因病?對(duì)于NT≥6mm或NT增厚合并結(jié)構(gòu)畸形的胎兒還需要考慮對(duì)單基因疾病的排查。?目前采用的方法是對(duì)所有編碼蛋白質(zhì)的基因進(jìn)行外顯子區(qū)域測(cè)序（全外顯子測(cè)序），篩查已知的致病基因突變。該檢查同樣需要通過(guò)介入手術(shù)獲得胎兒來(lái)源的絨毛或羊水標(biāo)本。臨床上大部分NT增厚都在3.5mm以?xún)?nèi)，處于第95至第99百分位之間，胎兒不良預(yù)后的概率只有7%左后。如果以上的boss都一個(gè)一個(gè)被解決，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅僅是單純性的NT增厚，可以期望胎兒預(yù)后大概率是良好的，沒(méi)有必要因?yàn)镹T檢查沒(méi)有通過(guò)，就貿(mào)然的終止妊娠。少部分NT≥3.5mm厚度超過(guò)第99百分位的胎兒，由于不良妊娠結(jié)局的概率大大升高，即便上面一系列針對(duì)性的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常，后續(xù)孕期產(chǎn)檢仍需要超聲下密切關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，出生后定期評(píng)估新生兒的健康狀況?