四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院

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疾?。? 腸胃炎
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急性胃腸炎概述急性胃腸炎（acutegastroenteritis）是由于理化及生物因素所致的一種胃腸道黏膜的急性炎癥，多見于病毒或細菌感染，夏秋季好發(fā)。一般起病較急，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，并伴不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等。急性胃腸炎為自限性疾病，一般預后良好，但病情嚴重者會發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒甚至休克，可危及生命。臨床分類根據(jù)病原體不同可分為：1、病毒性腸胃炎又稱病毒性胃腸炎，是一組由多種病毒引起的，以嘔吐、腹瀉、水樣便為主要臨床特征的急性腸道傳染病?？砂l(fā)生在各年齡組，嬰幼兒多見。臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、厭食、腹痛等中毒癥狀，免疫力正常者病程多呈自限性。其中輪狀病毒、諾羅病毒和腸腺病毒是引起病毒性胃腸炎最常見的病原體。2、細菌性腸胃炎由細菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組腸道傳染病，一般為急性表現(xiàn)，也有病程超過14天的遷延性腹瀉。常伴有脫水和或水電解質(zhì)紊亂。一般為散發(fā)，也可出現(xiàn)爆發(fā)流行。臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主，輕重不一，多為自限性，但少數(shù)可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡。常見細菌有沙門菌屬、葡萄球菌、大腸埃希菌、彎曲菌、耶爾森菌等。流行病學傳染性有傳染性。傳染源1、被病原污染的水源、食品。2、被感染的患者、隱形感染者和病原攜帶者。傳播途徑1、以糞-口途徑傳播為主，通過食用污染的水源、食物而傳播。2、人-人的密切接觸傳染。發(fā)病率急性感染性胃腸炎是世界各地各年齡段人群的常見疾病。在發(fā)達國家中，占所有兒童住院人數(shù)的10%～12%。死亡率全球每年約有300萬到600萬兒童死于感染性胃腸炎。好發(fā)人群人群普遍易感，其中嬰幼兒、老人、有免疫抑制或同時患有其他疾病的人為高危人群。好發(fā)季節(jié)好發(fā)于夏秋季節(jié)。癥狀總述急性胃腸炎癥狀特征和輕重程度變化不一。多數(shù)起病急，表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，并伴有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等。少數(shù)患者可因頻繁吐瀉，導致脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒，甚至出現(xiàn)休克、急性腎衰竭、腸系膜血管栓塞等癥狀。并發(fā)癥1、脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒腹瀉時大量水和電解質(zhì)丟失，進而引起脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，嚴重者可能致死。兒童、老年人及體弱者易發(fā)生。2、休克嚴重感染或吐瀉可能會引起休克。表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸增快、四肢溫度下降、脈搏增快、血壓進行性降低。3、急性腎衰竭常為細菌感染所致，其中大部分為腎前性腎衰竭，與腎血流急劇障礙有關。小部分為腎性衰竭。表現(xiàn)為少尿、無尿，食欲減退、惡心、嘔吐及其他系統(tǒng)受累等癥狀。4、腸系膜血管栓塞發(fā)生腸壞死，早期表現(xiàn)為臍周或上腹劇烈絞痛伴頻繁嘔吐，中期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、便血、嘔咖啡樣嘔吐物，后期可出現(xiàn)腹膜刺激征、發(fā)熱、脈速和中毒性表現(xiàn)。病死率高，達90%以上。病因總述急性胃腸炎一般是由理化及生物因素所致，其中病毒感染是引起胃腸炎最常見的病因。其發(fā)生多源于飲食不當，如暴飲暴食，或食入生冷、不干凈的食品。基本病因1、細菌或病毒感染、細菌毒素中毒進食被病毒、細菌或細菌毒素污染的不潔食物或水源所致。常見的細菌有沙門菌屬、大腸埃希菌、彎曲菌、葡萄球菌、耶爾森菌等；常見的病毒有輪狀病毒、諾羅病毒、腸腺病毒等。2、物理因素進食過冷、過熱或粗糙的食物。3、化學因素藥物、烈酒、濃茶、咖啡、香料等損傷胃粘膜。4、精神因素（1）精神、神經(jīng)功能失調(diào)。（2）各種急重癥的危急狀態(tài)。（3）機體的超敏反應。危險因素免疫力低下是本病的危險因素。檢查預計檢查當出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀應及時就醫(yī)，就醫(yī)時，醫(yī)生詢問完病史后，首先會對患者進行體格檢查，判斷有無異常體征。之后可能建議做血常規(guī)、血生化檢查、便常規(guī)、糞便培養(yǎng)+藥敏試驗、糞便病原學檢測、血清特異性抗體檢查、腹部超聲、腹部CT、胃鏡、結(jié)腸鏡等，以明確診斷及評估疾病的嚴重程度。體格檢查部分患者會出現(xiàn)體溫升高，腹部聽診可聞及腸鳴音，觸診有輕度腹部壓痛，有時可觸及脹氣的腸袢。實驗室檢查1、血常規(guī)外周白細胞總數(shù)有助于判斷病因。病毒感染性腹瀉患者外周血白細胞總數(shù)多為正常，少數(shù)可稍升高。沙門菌感染者血白細胞計數(shù)多在正常范圍。副溶血弧菌及金黃色葡萄球菌感染者，白細胞數(shù)可增高達10×109/L以上，中性粒細胞比例增高。嗜酸性粒細胞可能為寄生蟲感染。2、血生化生化檢查中電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖等用于評價患者的病情，能早期發(fā)現(xiàn)如急性腎衰竭等并發(fā)癥。3、便常規(guī)便常規(guī)可以了解消化道有無細菌或寄生蟲感染。糞便一般呈稀水樣，鏡檢可見少量白細胞，血水樣便鏡檢可見多數(shù)紅細胞，少量白細胞。血性粘液便則可見到多數(shù)紅細胞及白細胞。4、糞便培養(yǎng)+藥敏試驗病毒感染性腹瀉患者糞便培養(yǎng)無致病菌生長，細菌感染患者糞便培養(yǎng)可有致病菌生長，有利于確診。同時可做藥物敏感試驗用于指導臨床合理應用抗菌藥物。5、糞便病原學檢測（1）電鏡或免疫電鏡：可從糞便提取液中檢測出病毒顆粒。（2）糞便特異性病毒抗原檢測：通過補體結(jié)合試驗、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法等可對糞便中特異性抗原進行檢測。（3）核酸檢測：可以特異性檢測出糞便病毒核酸，具有較高的敏感性。（4）凝膠電泳分析：可對輪狀病毒、腸腺病毒等進行詳細的分型和判斷。6、血清特異性抗體檢查通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測發(fā)病初期和恢復期雙份血清特異性抗體，若抗體效價呈4倍以上增高則有診斷意義。影像學檢查1、腹部超聲對于以腹痛等消化道癥狀來就診的患者，需行腹部超聲排除診斷急腹癥的可能，如胰腺炎、闌尾炎等。2、腹部CT（1）CT有助于鑒別急性感染性腹瀉和非感染性腹瀉。（2）當有侵襲性腸道沙門氏菌感染或耶爾森氏鼠疫桿菌感染的老年患者或患動脈粥樣硬化的患者，經(jīng)適當?shù)目股刂委熀笕猿掷m(xù)發(fā)熱時，CT可能有助于診斷并發(fā)癥，如主動脈炎、感染性動脈瘤、腹膜炎、腸穿孔、毒性巨結(jié)腸。其他檢查1、胃鏡檢查胃鏡檢查可以幫助醫(yī)生觀察胃粘膜情況，有助于診斷和鑒別，不作為常規(guī)檢查。（1）檢查前準備：檢查前禁食8小時，前5～10分鐘吞服麻醉藥物。（2）檢查過程：在該檢查中，病人取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，醫(yī)生使用一根帶有攝像頭的纖維軟管，從口腔進入，通過食管的自然腔道進入胃、十二指腸，觀察黏膜情況。2、結(jié)腸鏡檢查對于急性腹瀉的鑒別診斷可選擇結(jié)腸鏡，但一般不推薦使用。結(jié)腸鏡可用于確認結(jié)腸粘膜炎癥狀態(tài)，對巨細胞病毒腸炎和艱難梭菌腸炎的診斷特別有用。一般來說，結(jié)腸鏡檢查對慢性腹瀉的鑒別診斷意義更大，尤其是克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、嗜酸性胃腸炎等診斷更有幫助。（1）檢查前準備：檢查前一日進流質(zhì)飲食，當日晨禁食，前3小時囑病人飲主要含磷酸緩沖液的清腸液，用于腸道清潔。前5～10分鐘肌注阿托品，以減少腸蠕動。（2）檢查過程：在該檢查中，醫(yī)生將腸鏡頭端涂上潤滑劑后，囑病人張口呼吸，放松肛門括約肌，將鏡頭按壓滑入肛門，從肛門逐段緩慢進入直腸、乙狀結(jié)腸，觀察病變情況及范圍。診斷診斷原則急性胃腸炎的診斷需綜合流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)及血常規(guī)、便常規(guī)、糞便培養(yǎng)等明確診斷，不同病原體引起的急性胃腸炎依賴于特異性病原學檢查，必要時需行腹部超聲、腹部CT、結(jié)腸鏡等進行鑒別。在診斷中，醫(yī)生需要排除霍亂、急性細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胰腺炎、淡漠型甲亢、急性冠狀動脈綜合征等疾病。診斷依據(jù)1、流行病學可疑污染食物攝入史（尤其在在已知爆發(fā)期間）、未經(jīng)處理的地面水或已知胃腸道刺激物攝入史；近期旅游史；或與患有相同疾病患者接觸史等。2、癥狀起病急，有厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（伴或不伴血液和粘液）等消化道癥狀，可伴食欲減退、乏力、發(fā)熱、頭痛和肌肉酸痛、體重減輕等。3、體征腹部聽診可聞及腸鳴，觸診有輕度腹部壓痛，有時可捫及脹氣的腸袢。4、實驗室檢查糞便檢查檢出特異性抗原或血清檢出特異性抗體，細菌感染血常規(guī)可見白細胞升高。5、排除產(chǎn)生類似癥狀的胃腸道傳染性疾病如霍亂、急性細菌性痢疾，以及潰瘍性結(jié)腸炎、急性胰腺炎、淡漠型甲亢、急性冠狀動脈綜合征等。鑒別診斷1、霍亂二者均表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉。其區(qū)別在于霍亂表現(xiàn)為無痛性瀉吐，先瀉后吐為多，且不發(fā)熱，糞便呈特征性米泔水樣。而急性胃腸炎常有腹痛，糞便呈稀水樣。可通過臨床表現(xiàn)、便常規(guī)、糞便病原學檢測等進行鑒別。2、急性細菌性痢疾二者均可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱。其區(qū)別在于急性細菌性痢疾一般嘔吐較少，且糞便多為粘液膿血便。而急性胃腸炎常有嘔吐，糞便呈稀水樣，少有黏液和膿血?？赏ㄟ^臨床表現(xiàn)、便常規(guī)、糞便培養(yǎng)進行鑒別。3、潰瘍性結(jié)腸炎二者均可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。其區(qū)別在于潰瘍性結(jié)腸炎為慢性疾病，粘液膿血便為其特征性表現(xiàn)。而急性胃腸炎起病急，病程短，多表現(xiàn)為稀便、水樣便?？赏ㄟ^便常規(guī)、結(jié)腸鏡進行鑒別。4、急性胰腺炎二者均可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。其區(qū)別在于胰腺炎引起的腹痛，于嘔吐、腹瀉后不能緩解。而胃腸炎引起的腹痛于嘔吐、腹瀉后可不同程度的緩解?？赏ㄟ^查血、尿淀粉酶及超聲等進行鑒別。5、淡漠型甲亢二者均可出現(xiàn)厭食、腹瀉。其區(qū)別在于淡漠型甲亢常伴心動過速、房顫等，按胃腸炎治療無效時應考慮。而急性胃腸炎患者無基礎疾病一般無以上癥狀?？赏ㄟ^便常規(guī)、血常規(guī)、甲狀腺功能檢查進行鑒別。6、急性冠狀動脈綜合征二者均可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉。其區(qū)別在于急性冠狀動脈綜合征常為老年患者，表現(xiàn)為突發(fā)性上腹痛伴嘔吐，可伴背部牽涉痛，而急性胃腸炎一般無背部牽涉痛。通過心電圖、心肌酶、便常規(guī)等可以幫助鑒別。治療治療原則急性胃腸炎的治療目的是緩解癥狀、避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。病毒性胃腸炎的治療無特效藥，主要是對癥和支持治療。細菌性腸胃炎以對癥支持治療和抗菌治療為主。對癥治療1、嘔吐、腹痛明顯者，可口服丙胺太林或皮下注射阿托品。2、能進食者應給予口服補液鹽（ORS）。劇烈嘔吐不能進食或腹瀉頻繁者，給予葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。脫水嚴重甚至休克者，應及時靜脈補充液體，保持電解質(zhì)平衡并給予抗休克處理。3、出現(xiàn)酸中毒酌情補充5%碳酸氫鈉注射液。4、腹瀉嚴重者，如不懷疑艱難梭菌或者O157：H7大腸桿菌感染，可考慮用止瀉藥物，如蒙脫石散劑、洛哌丁胺等。急性期治療急性胃腸炎患者因嚴重脫水而導致休克時，需緊急治療。1、取平臥位，必要時采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流。2、保持呼吸道通暢，并可用鼻導管或面罩吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣。3、維持較正常體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫。4、盡早建立靜脈通道，并用藥物如多巴胺等維持血壓。一般治療1、臥床休息，多飲水，做好床邊隔離。2、急性胃腸炎可通過人-人傳播。應避免接觸污染的食物和水源、禁食不新鮮食物、糾正不良衛(wèi)生習慣，從而減少疾病在人與人之間的傳播。3、監(jiān)測每日大便次數(shù)和性狀，做好記錄。4、保持良好的心理狀態(tài)與充足的睡眠。藥物治療1、解痙藥阿托品類藥物如阿托品、東莨菪堿，慎用或禁用阿片制劑，因其能強烈抑制腸蠕動，使腸毒素易被吸收而加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。2、抗感染藥物細菌感染所致急性胃腸炎需使用抗生素進行治療，常選用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑等；病毒感染所致急性胃腸炎目前尚無特異性抗病毒治療藥物。3、腸粘膜保護制劑蒙脫石散劑用作腹瀉的輔助治療，對各種腹瀉有良好療效。可吸附病原菌和毒素，并能通過與腸道黏液分子間的相互作用，增強黏液屏障，以防御病原體的侵入。4、微生態(tài)療法常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。目的是恢復腸道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定植侵襲，有利于腹瀉的控制。但注意口服活菌制劑應該與抗生素隔2小時左右，以免被殺滅，影響療效。相關藥品丙胺太林、阿托品、東莨菪堿、口服補液鹽（ORS）、碳酸氫鈉、多巴胺、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、洛哌丁胺、雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌、乳果糖、果寡糖、菊糖手術(shù)治療一般無需手術(shù)治療。治療周期急性胃腸炎的治療周期多為1～2周，但受病情嚴重程度、治療方案、治療時機、個人體質(zhì)等因素影響，可存在個體差異。治療費用治療費用可存在明顯的個體差異，具體費用與所選的醫(yī)院、治療方案、醫(yī)保政策等有關。日?？偸黾毙晕改c炎患者在日常生活中應注重個人飲食衛(wèi)生，積極配合治療，遵醫(yī)囑用藥。養(yǎng)成良好生活習慣，同時多鍛煉增強自身體質(zhì)。心理護理1、心理特點由于急性胃腸炎發(fā)病急，癥狀激烈，患者痛苦不堪，常有焦慮、恐慌、失眠、情緒不穩(wěn)等情況，老年急性胃腸炎患者心理壓力較大，他們渴望得到別人的關心和支持。2、護理措施患者要正確看待疾病，保持積極心態(tài)，多與醫(yī)護人員溝通，咨詢疾病相關知識；家屬也要多理解、關懷患者，從各方面調(diào)動患者治療積極性，使其積極配合治療。用藥護理1、喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星可引起惡心、嘔吐、頭昏、頭痛、皮疹等不良反應，少數(shù)患者可發(fā)生血清轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮增高，并呈一過性，出現(xiàn)不良反應及時與醫(yī)生溝通。2、甲硝唑可引起惡心、嘔吐等消化道反應，一般不影響治療。少數(shù)可發(fā)生蕁麻疹、潮紅等，均屬于可逆性，停藥后可自行恢復。3、注意益生菌和益生元部分藥物需低溫冷藏保存，且口服活菌制劑應該與抗生素隔2小時左右，以免被殺滅，影響療效。生活管理1、衛(wèi)生保健注意手衛(wèi)生，糾正不良衛(wèi)生習慣，保持飲食及餐具的清潔，飯前便后要洗手，勤換衣物。2、日常生活建立合理的生活制度，避免過度勞累，保持身心愉悅，不酗酒，減少對胃腸粘膜的損害。3、增強體質(zhì)嬰幼兒提倡母乳喂養(yǎng)，可增強免疫力。體虛及老年人注重鍛煉身體，增強免疫力。復診須知急性胃腸炎患者應遵照醫(yī)囑進行隨訪，復查便常規(guī)、血常規(guī)，判斷病情是否有效控制、治療是否有效。特殊護理1、腹瀉護理患者應記錄嘔吐、大便、小便的次數(shù)、量和性狀。在腹痛劇烈時按照醫(yī)囑服用解痙劑。2、肛門護理腹瀉患者排便次數(shù)多，常出現(xiàn)肛門口疼痛，患者可用溫水沖洗，局部凡士林軟膏外涂以緩解癥狀。預后一般預后急性胃腸炎一般為自限性疾病，病程較短，預后良好。但兒童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者預后較差。病情嚴重患者可發(fā)生脫水與電解質(zhì)紊亂，可能會危及生命，極少數(shù)可發(fā)展為慢性腹瀉。危害性1、頻繁腹瀉，影響患者正常生活。2、嚴重的吐瀉可能會導致水電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克，危及生命。3、極少數(shù)可發(fā)展為慢性腹瀉，以致營養(yǎng)不良。自愈性本病為自限性疾病，部分患者可自行恢復。治愈性部分患者可自愈，多數(shù)病情較重或無法自行緩解的患者通過及時的藥物治療也可治愈。治愈率暫無大樣本數(shù)據(jù)研究。飲食飲食調(diào)理急性胃腸炎與飲食關系密切，且患者抵抗力差，消化能力降低，要養(yǎng)成良好的飲食習慣及衛(wèi)生習慣，避免疾病加重與復發(fā)，幫助胃腸道功能的恢復。飲食建議1、急性期給予流質(zhì)食物如米湯、藕粉，逐步增加蛋羹、肉湯。2、臨床癥狀消失后，鼓勵患者選擇粥類或面條等半流食，并囑咐患者少量多餐。3、待大便成型后才能恢復正常飲食。4、由于嘔吐、腹瀉引起大量消化液丟失，應及時補充營養(yǎng)和水分，多飲水。5、進食和飲用新鮮干凈的食物與飲用水。飲食禁忌1、急性期禁食油膩、生冷食物。2、禁食牛奶、雞蛋等高蛋白高脂肪食物，避免高滲性腹瀉。3、避免食用不新鮮食物及未熟透的食物。預防預防措施本病能夠通過注重飲食衛(wèi)生、接種疫苗進行預防。此外養(yǎng)成良好生活習慣、增強體育鍛煉也可以降低本病的發(fā)病風險。1、避免接觸不干凈的食物和水源。2、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，減少細菌和病毒的傳播。3、嬰幼兒提倡母乳喂養(yǎng)，對適齡嬰幼兒可接種減毒輪狀病毒疫苗。4、多參加體育鍛煉，提高身體免疫力。相關疫苗6～24月齡嬰幼兒口服減毒輪狀病毒疫苗是預防輪狀病毒性胃腸炎的最有效方法，其有效率達80%以上。免疫力低下以及急性胃腸炎者為接種禁忌證。就醫(yī)指南家庭處理1、腹瀉、嘔吐患者可在家口服加鹽的米湯、糖鹽水。2、服用蒙脫石散劑觀察腹瀉有無好轉(zhuǎn)，如無明顯好轉(zhuǎn)，請及時就醫(yī)。門診指征出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀持續(xù)不緩解或加重，須及時就醫(yī)咨詢。就診科室1、病情平穩(wěn)者請于消化內(nèi)科就診。2、兒童患者請到小兒科就診。就醫(yī)準備1、請?zhí)崆邦A約掛號，并攜帶好身份證、醫(yī)?？?、就診卡等。2、醫(yī)生可能會對腹部進行體格檢查，穿著寬松易于暴露腹部的衣物，方便檢查。3、醫(yī)生可能要求進行血生化檢查，盡量空腹去醫(yī)院就診。4、若近期有服用藥物可以記錄藥名及用法用量，方便與醫(yī)生溝通。5、若近期有就診經(jīng)歷，請攜帶相關就診病歷與檢查報告，如化驗單、B超單、用藥單等。6、請記錄好所需詢問的問題。7、可由家屬協(xié)同就診，注意個人防護、戴好口罩。醫(yī)生可能問哪些問題1、您哪里不舒服？什么時候出現(xiàn)的？2、您出現(xiàn)這些癥狀前有無明顯誘因？持續(xù)了多長時間？3、您的癥狀哪些情況下會緩解或者加重？4、您的大便平時正常嗎？大便是什么樣子的？每天幾次？5、您最近有吃不干凈的食物嗎？6、您之前有過胃腸疾病嗎？是否進行治療？7、您自行吃過什么藥？有無緩解？8、您對什么食物或藥物過敏嗎？患者可以問哪些問題1、我為什么會得這個?。?、我的病能治好嗎？嚴不嚴重？和我一樣患這個病的人多嗎？3、這個病會不會傳染？怎么預防傳染？4、我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？需要吃多久？5、需要住院治療嗎？醫(yī)保能報銷嗎？5、目前都有哪些治療方法？療效怎么樣？6、大概需要治療多長時間？能完全治愈嗎？7、治好后容易復發(fā)嗎？可以怎樣預防復發(fā)？8、我平時應該注意什么？9、我還需要復查嗎？復查些什么項目？