四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

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疾?。? 宮頸癌
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宮頸癌術(shù)后、放療后還可以同房嗎？如何擴(kuò)張陰道？“醫(yī)生，我做完手術(shù)以后一直沒敢同房，我老公也怕我不舒服，宮頸癌手術(shù)以后我還能同房嗎？”?38歲的莉莉因?yàn)閷m頸鱗癌1B1期做了廣泛全子宮切除、雙側(cè)輸卵管切除和盆腔淋巴結(jié)清掃以及陰道延長(zhǎng)術(shù)。由于宮頸癌廣泛手術(shù)需要切除一部分陰道會(huì)導(dǎo)致陰道長(zhǎng)度縮短，考慮莉莉很年輕所以術(shù)中同時(shí)就做了陰道延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后一個(gè)月復(fù)查的時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)她的陰道長(zhǎng)度有8cm，陰道寬度可以容受兩個(gè)手指，完全可以配合醫(yī)生的查體和檢查，陰道頂端的傷口也愈合得很好，可是追問術(shù)后性生活是否滿意的時(shí)候，她說術(shù)后至今半年余都沒敢過性生活。?那么宮頸癌術(shù)后還能過性生活嗎？當(dāng)然可以。食色，性也，適當(dāng)?shù)男陨顚?duì)于維持兩性關(guān)系和諧、家庭幸福至關(guān)重要，也是人類的正常需求，不能亂來但也不能不來。對(duì)于沒有生育要求的女性而言，由于宮頸癌手術(shù)需要切除子宮、宮頸及部分陰道，術(shù)后可能影響性交的深度和舒適度。不僅如此，手術(shù)還可能損傷盆腔神經(jīng)，影響性欲、性喚起和性高潮。但是一般陰蒂高潮不受影響，而且對(duì)于早期的宮頸癌患者而言，需要切除的陰道長(zhǎng)度很短，所以幾乎術(shù)后陰道長(zhǎng)度仍有8-10cm，另外由于盆底結(jié)構(gòu)是疏松的，加上會(huì)陰體自身的長(zhǎng)度以及同房時(shí)候的陰莖頂壓導(dǎo)致的帳篷效應(yīng)，陰道長(zhǎng)度和寬度都有所增加，所以完全足夠容納勃起后的陰莖。但是需要注意，術(shù)后的陰道殘端傷口愈合需要時(shí)間的，所以術(shù)后3月內(nèi)不要過早性生活，避免陰道頂撕裂、感染。如果術(shù)后查體發(fā)現(xiàn)陰道頂愈合不良，則需要適當(dāng)延遲開始同房的時(shí)間。術(shù)后陰道短怎么辦？陰道延長(zhǎng)術(shù)值得擁有。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接診了全國(guó)各地的宮頸癌患者，其中年輕的性活越患者占比并不少，對(duì)于這類年輕的群體，根治手術(shù)的同時(shí)予以陰道延長(zhǎng)術(shù)可以有效增加陰道長(zhǎng)度，術(shù)后輔助以陰道模型的規(guī)律擴(kuò)張可以有效達(dá)到8-10cm的理想陰道長(zhǎng)度。陰道擴(kuò)張到底怎么做？手術(shù)會(huì)導(dǎo)致陰道長(zhǎng)度縮短而放療則面臨放射性膀胱炎、腸炎及陰道黏連、攣縮等問題，所以規(guī)律沖洗和擴(kuò)張陰道可以幫助術(shù)后或放療后的女性實(shí)現(xiàn)滿意的陰道長(zhǎng)度和寬度。尺寸一般2.5cm-3cm不等，長(zhǎng)度高達(dá)8-10cm，陰道粘膜光滑柔軟有彈性有助于提高兩性體驗(yàn)。擴(kuò)張時(shí)機(jī)：宮頸癌術(shù)后1月或放療結(jié)束4周后。物品準(zhǔn)備：洗干凈雙手、干凈的合適型號(hào)的陰道模具或擴(kuò)張棒（陰莖假體、硅膠或塑料材質(zhì)等均可以）、金霉素眼膏、潤(rùn)滑油。環(huán)境準(zhǔn)備：私密衛(wèi)生的場(chǎng)所。姿勢(shì)：平躺分開雙腿或站立位抬起一側(cè)腿都可以。如下圖所示，基本和塞衛(wèi)生棉條一個(gè)姿勢(shì)。手法：洗干凈外陰，如果分泌物太多可以用稀釋后的陰道洗劑沖洗干凈陰道，將潤(rùn)滑油涂抹在陰道口和擴(kuò)張條表面，將擴(kuò)張棒精準(zhǔn)放置于陰道口（必要時(shí)使用鏡子或家屬幫助），緩緩?fù)迫胫陵幍理敹耍p柔推拉陰道擴(kuò)張棒以頂壓陰道頂端、延伸陰道長(zhǎng)度，輕柔旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張棒以擴(kuò)張陰道寬度（力度以不難受為宜）。如果分泌物有異味可以涂抹金霉素軟膏潤(rùn)滑、改用碘伏沖洗陰道。頻率：一周≥3次，一次10-30分鐘。比如當(dāng)日已有性生活，那么當(dāng)天可以不再自行擴(kuò)張，如果已經(jīng)實(shí)現(xiàn)規(guī)律性生活可適當(dāng)減少擴(kuò)張棒的使用次數(shù)或停止模具擴(kuò)張。期限：至少堅(jiān)持?jǐn)U張1年，若暫時(shí)都沒有遇到合適的伴侶但愿意后續(xù)有性生活的，可無期限使用擴(kuò)張器。進(jìn)階：從細(xì)到粗，從短到長(zhǎng)，逐步擴(kuò)張到自感舒適或和伴侶匹配的尺寸。如果實(shí)在干澀無法插入模具或陰莖，也可以陰道予以維生素E或局部涂抹雌激素改善陰道粘膜狀態(tài)，另外，配合盆底肌運(yùn)動(dòng)(凱格爾運(yùn)動(dòng)、瑜伽、核心功能鍛煉等)也有助于改善性生活質(zhì)量，就像網(wǎng)上段子說的：男性可以變換長(zhǎng)短粗細(xì)女性又何嘗不是呢？不同房會(huì)怎么樣？不同房降低了新發(fā)感染高危HPV病毒的機(jī)會(huì)但也面臨術(shù)后隨訪困難的問題，一旦陰道黏連，術(shù)后陰道殘端的HPVLCT篩查將非常困難。有些患者出于對(duì)疾病復(fù)發(fā)等方面的顧慮拒絕和伴侶同房，有些男性伴侶也錯(cuò)誤的以為切除了子宮就影響性生活了，其實(shí)只要陰道還在依舊可以性生活，只是長(zhǎng)短多少的問題，但是需要注意的是，還是建議保持一對(duì)一的簡(jiǎn)單性關(guān)系，而且每次同房建議全程戴套，避免相互交叉感染HPV，以免后續(xù)發(fā)生外陰陰道病變。還是那句話，不能不來但是也不能亂來。最后我想說，雖然性欲是大腦中樞觸發(fā)的但是伴侶關(guān)系和心理準(zhǔn)備同樣重要，家屬的支持和對(duì)于伴侶的理解支持是健康夫妻關(guān)系的最大保障。作為患者，不要因?yàn)樽约旱昧四[瘤就拒絕夫妻生活，也不要因?yàn)槭中g(shù)后的癲痕而產(chǎn)生自卑的心理，調(diào)整好自己的心態(tài)，早日回歸正常生活。畢竟，婦科腫瘤根治后的目的不僅是要長(zhǎng)期存活，更是要有質(zhì)量地生活。作為伴侶，不應(yīng)冷淡，而是積極關(guān)注伴侶的情緒狀態(tài)，更加主動(dòng)熱情、積極配合，給于伴侶康復(fù)的信心。?最后，希望每一個(gè)宮頸癌患者不因患病而氣餒，保持積極樂觀的心態(tài)，實(shí)現(xiàn)滿意的性生活。
放療后陰道擴(kuò)張的觀點(diǎn)需要更新了！紅皮雜志近日在線發(fā)表了在EMBRACEI的患者中進(jìn)行的陰道擴(kuò)張和陰道晚期反應(yīng)關(guān)系的研究，探討了在現(xiàn)代放療技術(shù)條件下，陰道擴(kuò)張和陰道狹窄的關(guān)系。所有的患者都接受了宮頸癌根治性放化療，中位隨訪時(shí)間60個(gè)月。陰道擴(kuò)張定義為使用了擴(kuò)張器或有性生活。882例患者至少3次隨訪有陰道擴(kuò)張信息，849例有完整陰道擴(kuò)張信息的患者進(jìn)行了陰道狹窄≥2級(jí)的多因素分析。治療后3個(gè)月使用擴(kuò)張器比例為50%，但隨著時(shí)間推移，比例下降；性生活頻率比例較穩(wěn)定。陰道擴(kuò)張顯著降低了≥2級(jí)陰道狹窄（23%vs37%），增加了≥1級(jí)陰道干燥和≥1級(jí)陰道出血，但未增加≥2級(jí)陰道干燥和≥2級(jí)陰道出血。將患者分為4組，第60個(gè)月陰道≥2級(jí)狹窄比例分別為：37%，不定期使用擴(kuò)展器、不定期性生活；28%，定期使用擴(kuò)張器、不定期性生活；23%，不定期使用擴(kuò)張器、定期性生活；18%，定期使用擴(kuò)張器、定期性生活。多因素分析顯示，陰道受侵超過上1/3（HR=2.544，95%CI：1.691-3.828）、體外放療劑量＞46Gy（HR=1.713，95%CI：1.267-2.316）、更高的直腸陰道參考點(diǎn)劑量（HR=1.024，95%CI：1.008-1.040）顯著增加≥2級(jí)陰道狹窄，定期陰道擴(kuò)張可以顯著降低≥2級(jí)陰道狹窄（HR=0.630，95%CI：0.474-0.837）。點(diǎn)評(píng)既往認(rèn)為大部分陰道狹窄發(fā)生在放療后9個(gè)月，因此目前大多數(shù)指南建議每周使用擴(kuò)張器2-3次，每次5-10分鐘，至少持續(xù)12個(gè)月。但從這個(gè)研究的結(jié)果看，我們對(duì)于陰道擴(kuò)張的觀點(diǎn)可能需要更新。在≥2級(jí)陰道狹窄發(fā)生率的曲線可以看到，放療12個(gè)月之后繼續(xù)定期陰道擴(kuò)張仍然可以獲益，有性生活的情況下3年后曲線才趨于平穩(wěn)。從具體的擴(kuò)張方法看，定期性生活比擴(kuò)張器更有益，但擴(kuò)張器可以作為性生活的補(bǔ)充。多因素分析顯示放療劑量也是陰道狹窄的影響因素，這是一個(gè)可以預(yù)見的因素。在放療過程中保護(hù)陰道不受過高劑量照射很重要，《關(guān)于放療和陰道狹窄的思考》一文中提供了我們選擇施源器、優(yōu)化劑量分布的觀點(diǎn)和方法。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！