普通內(nèi)科

當(dāng)糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，或反復(fù)發(fā)生低血糖；或患者多尿、煩渴多飲和乏力癥狀明顯加劇，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、或出現(xiàn)意識(shí)障礙、或出現(xiàn)呼吸深快，呼吸氣中有爛蘋果味等癥狀時(shí)，或出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)、應(yīng)警惕急性并發(fā)癥的發(fā)生，建議立即前往醫(yī)院。

一、常用的降壓藥\n\n目前臨床使用的降壓藥有6類，分別為α受體阻斷劑、普利類、沙坦類、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑和利尿劑，除α受體阻斷劑外，其他5類都是一線降壓藥。 根據(jù)藥物進(jìn)入臨床的先后順序，依次為：利尿劑：代表藥物有氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺。此類藥物主要通過排鈉來降壓。優(yōu)勢(shì)為：作用較緩，降壓平穩(wěn)，對(duì)高血壓合并水腫、心衰者療效更滿意。劣勢(shì)為：降壓作用較弱，長(zhǎng)期使用有低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，影響血糖、血脂、血尿酸的代謝，容易誘發(fā)痛風(fēng)。 2、β-受體阻斷劑代表藥物有第二代的倍他樂克（美托洛爾）、康忻（比索洛爾）和第三代的阿爾馬爾（阿羅洛爾）等。此類藥物主要通過減慢心率和減弱心肌收縮力來降壓，第三代還有血管擴(kuò)張作用。優(yōu)勢(shì)為：減慢心率，減少心肌耗氧量，治療心律失常，可降低心力衰竭的總體死亡率。對(duì)以舒張壓（低壓）高為主的高血壓，對(duì)焦慮癥引起的高血壓以及精神因素占主導(dǎo)的高血壓有較好的效果。劣勢(shì)為：心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。 3、鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）俗稱地平類降壓藥，代表藥有第二代的拜新同（硝苯地平控釋片）、波依定（非洛地平緩釋片），第三代的絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）等。此類藥主要通過阻斷鈣離子通道，直接擴(kuò)張血管，降低心肌氧耗量而降壓。優(yōu)勢(shì)為：降壓作用強(qiáng)，安全，可用于所有的病例，慢性腎衰竭也可以使用，而且降壓的同時(shí)有心腦等重要臟器的保護(hù)作用。劣勢(shì)為：面色潮紅，頭痛，腳踝部水腫，牙齦增生，體位性低血壓等。第一代鈣拮抗劑硝苯地平片因?yàn)檎T發(fā)交感神經(jīng)興奮、導(dǎo)致心率加快甚至猝死而被禁止。 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑俗稱普利類降壓藥，代表藥洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。此類藥主要通過抑制血管緊張素II的生成來降壓。優(yōu)勢(shì)為：降尿蛋白，延緩腎損害（保腎），是腎臟病和糖尿病的首選藥物，不影響性功能，對(duì)血尿酸、血脂、血糖的代謝有益處。劣勢(shì)為：干咳，一些人常常因?yàn)楦煽榷Ｋ?；血鉀升高，血肌酐升高，?duì)胎兒有影響。禁用于孕婦和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。 5、血管緊張素受體阻斷劑俗稱沙坦類降壓藥，代表藥代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亞（氯沙坦）等。此類藥主要通過阻斷血管緊張素II的作用來降壓。優(yōu)勢(shì)為：具有普利類降壓藥的所有優(yōu)勢(shì)，但沒有干咳的副作用。劣勢(shì)為：與普利類降壓藥相似。 二、什么是理想的降壓藥？ 1、降壓效果好：能夠有效的控制血壓； 2、具有心血管保護(hù)作用：能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、腎等并發(fā)癥，減少心血管危險(xiǎn)因素； 3、降壓平穩(wěn)：藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，降壓平穩(wěn)。每天一次服藥，服用方便，易為病人接受和堅(jiān)持； 4、安全：不良反應(yīng)很少，對(duì)肝、腎無損害； 5、使治療者有良好的生活質(zhì)量； 6、價(jià)格適宜：療效／費(fèi)用比值高； 7、不影響其他病的治療：不影響血脂、血糖、血尿酸的代謝。根據(jù)以上原則，5類一線降壓藥都是比較理想的降壓藥，尤其是鈣拮抗劑、普利類和沙坦類降壓藥，更是降壓治療的“主力軍”。 三、怎樣選擇聯(lián)合應(yīng)用\n\n1、降血壓為什么要聯(lián)合用藥？ 高血壓的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，鈉攝入過多，精神緊張、交感神經(jīng)興奮，腎素激活、血管緊張素II增多等多種機(jī)制參與了高血壓的發(fā)生。單一用藥只能阻斷一個(gè)機(jī)制，很難達(dá)到降壓效果，而且增加劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加。聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用的發(fā)生。 2、如果選擇聯(lián)合用藥？聯(lián)合用藥的原則：同類藥不能聯(lián)合使用；沙坦類和普利類不能聯(lián)合使用；療效接近的兩類藥不建議聯(lián)合使用。\n\n降壓藥的選擇有一定的規(guī)律，比如年輕人高血壓精神因素占主導(dǎo)，交感神經(jīng)活躍，可選擇對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的沙坦類、普利類或者β受體阻斷劑；糖尿病人和慢性腎臟病人首選沙坦類和普利類降壓藥，目的是腎臟保護(hù)作用；老年人可首選鈣拮抗劑和利尿劑；焦慮癥首選β受體阻斷劑等。但是，涉及到某一位患者的用藥，還要根據(jù)具體情況確定。 理想的聯(lián)合藥物有：①利尿劑+沙坦類：體內(nèi)鈉離子濃度對(duì)沙坦類降壓藥的療效影響很大，鈉離子含量越高，沙坦的療效越差。利尿劑通過排鈉而增加沙坦的療效。此外，利尿劑還可以降低沙坦的高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，沙坦降低利尿劑對(duì)血糖、血脂、血尿酸代謝的不良反應(yīng)。因二者的搭配比較完美，目前幾家制藥公司將二者制成固定的復(fù)合片劑，比如復(fù)代文（纈沙坦氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等。②利尿劑+普利類：和利尿劑+沙坦類的搭配機(jī)理相似。③利尿劑+鈣拮抗劑：第二代地平類有鈉水潴留、水腫的副作用，利尿劑可以減輕這個(gè)副作用。④鈣拮抗劑+普利類：兩個(gè)不同的降壓機(jī)制強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兩類藥可分別自由組合。⑤沙坦類+鈣拮抗劑：兩個(gè)不同的降壓機(jī)制強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兩類藥可分別自由組合，對(duì)許多難治性高血壓和繼發(fā)性高血壓都有很好的控制作用。瑞士諾華公司還將氨氯地平和纈沙坦制成固定復(fù)合片劑倍博特。⑥鈣拮抗劑+β受體阻斷劑：一些鈣拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經(jīng)興奮的副作用，β受體阻斷劑可以抵消這些副作用。以上是兩藥聯(lián)合，如果血壓控制仍不達(dá)標(biāo)，還可以三藥聯(lián)合使用，尤其是沙坦類+鈣拮抗劑+利尿劑三藥聯(lián)合，常見的高血壓基本上都能很好控制。

餐后2小時(shí)血糖： 是指從進(jìn)餐第一口飯算起，2小時(shí)后的血糖值。 餐后高血糖的原因 01 飲食因素 比如食物熱量較高；炒菜使用的烹調(diào)油較多；進(jìn)食油炸食；進(jìn)食量較大...... 02 運(yùn)動(dòng)因素 餐后是否運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)量較大；運(yùn)動(dòng)時(shí)間較短..... 03 口服藥物因素 未按時(shí)服用降糖藥；藥物劑量不足；漏服藥物等。 04 監(jiān)測(cè)血糖的原因 采血過程中的某些環(huán)節(jié)，也會(huì)造成血糖升高的，如：手部沒有洗干凈；未用酒精消毒皮膚；血糖試紙已過期，或者試紙條碼不相符等。 05 其它原因 情緒波動(dòng)（如焦慮、緊張、生氣等）、寒冷天氣、身體狀況不佳（如感冒、腹瀉、睡眠不足、過度勞累等）...... 餐后2小時(shí)血糖控制在什么范圍最合適？ 餐后血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)是因人而異的，需要結(jié)合病情、身體狀況，在盡量減少低血糖的基礎(chǔ)上，逐漸平穩(wěn)安全地使血糖達(dá)標(biāo)。 一般來說，糖友餐后2小時(shí)血糖控制在7~10mmol/L即可，病程較短、年齡較小，且無糖尿病并發(fā)癥和其它嚴(yán)重疾病的2型糖友，最好控制在7.8mmol/L以下。 如何改善餐后高血糖？ 01 少食多餐 1、控制進(jìn)食量，每餐吃七、八分飽即可（一般情況下不超過2兩）。 2、稀飯、粘粥的“升糖指數(shù)”較高，可顯著升高餐后血糖，所以糖尿病人盡量不喝或少喝稀飯。 3、為減輕餐間饑餓感，主食盡量選擇膳食纖維含量較高的粗糧或全麥?zhǔn)称罚扇　吧偈扯嗖汀薄?02 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以消耗體內(nèi)的熱量，輔助降低餐后高血糖。 一般建議在餐后半小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)，應(yīng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)形式（如慢跑、快步走等），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，時(shí)間掌握在30～45分鐘。 注意： 謹(jǐn)慎進(jìn)行激烈的無氧運(yùn)動(dòng)，后者可刺激交感神經(jīng)興奮，反而會(huì)升高血糖。 03 適當(dāng)選用藥物 1、格列奈類：包括瑞格列奈和那格列奈，為非磺脲類的胰島素促泌劑，通過刺激胰島素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)。 2、α—糖苷酶抑制劑，包括阿卡波糖和伏格列波糖，該類藥通過抑制碳水化合物在小腸的吸收，降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 3、速效或短效胰島素制劑：速效胰島素類似物有諾和銳、優(yōu)泌樂等，短效胰島素有諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等，尤其是速效胰島素類似物具有快速吸收、快速達(dá)峰、快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)的特點(diǎn)，能較好地控制餐后高血糖。 注： 1、用藥請(qǐng)務(wù)必在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行合理選用藥物對(duì)控制餐后血糖非常關(guān)鍵。 2、藥物用法也很重要，如α-糖苷酶抑制劑要求與第一口飯一起嚼碎同服，諾和龍要求餐前即服，諾和靈R要求餐前半小時(shí)皮下注射，諾和銳要求餐前即刻皮下注射。如果用法不正確，療效將會(huì)大打折扣。 3、如果藥物選擇和用法都沒問題而血糖仍高，可以酌情加大藥量或采取聯(lián)合用藥。