心臟大血管外科

上周二65歲杉杉創(chuàng)始人鄭永剛在日本加重去世，發(fā)病前正在喝茶，當時覺得胸腔區(qū)不適，并難以堅持，呼叫救護車送到醫(yī)院時病情已經(jīng)非常嚴重，緊急搶救，做心臟彩超發(fā)現(xiàn)心包積液，抽出來全部是血，考慮是大血管破裂，開胸證實是主動脈破裂，請了日本排名第二的外科醫(yī)生做了十幾個小時的手術，最終無力回天宣布去世。國內主動脈外科醫(yī)生的訓練程度和手術量遠超日本同行，幾乎每個省都大三甲醫(yī)院都能獨立完成主動脈手術。杉杉老總即使在合肥發(fā)病也不一定會回天無力。國家強則醫(yī)學強，以往中國人不如美國人不如日本人的的思維要改了。

原創(chuàng) 2017-03-21 李運濤 心血管時間 華法林是目前國內外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。 由于華法林個體差異較大，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道下面這些事兒。 1、華法林的作用機制 華法林是目前國內外最常用的口服抗凝藥，通過干擾肝臟合成依賴于維生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達到抑制血液凝固，預防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥，體外無抗凝作用，僅在體內起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分別約 6、24、40、60 小時, 因此服用藥物后需 2～3 天開始發(fā)揮抗凝作用, 停藥后 3～5 天這些凝血因子濃度恢復正常, 藥物的抗凝作用才消失。 2、華法林的適應證 對于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長期抗凝治療，預防血栓形成。機械瓣膜置換術后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨的成形環(huán)置入術后需要進行 6 個月的抗凝治療。 深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應用一段時間，以減少血栓的復發(fā)。房顫患者 CHA2DS2-VASc評分≧2 分，需要長期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發(fā)生率。 3、服用方法 每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時間服用，不可漏服； 忘記服藥之后 4 小時內請當時補上，超過 4 小時請勿補服，第 2 天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第 2 天加倍用藥。 如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開始服藥處理。應該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進行劑量調整； 除了適當加大前幾天的劑量外，最重要的是立刻復查 INR（國際標準化比值），并在其后的幾天內每天復查，直至 INR 達到適當范圍。 為了方便監(jiān)測，每次檢測 INR、調整華法林劑量、增減藥物時，請在華法林抗凝記錄表中進行記錄。 4、 抗凝治療的管理 華法林的個體差異較大，初始口服劑量需要考慮患者的肝功能、心功能、營養(yǎng)狀況、用藥情況、出血風險及患者的臨床狀況來決定。肝功能不全、營養(yǎng)不良、充血性心衰、高齡、高出血風險等一般狀況差的患者宜從小劑量開始。 對于深靜脈血栓或肺動脈栓塞的病人，盡管早期 INR 達標，也至少要和低分子肝素重疊使用 5 天。需要注意的是，口服華法林后早期（24～48 h）查 INR 可能升高，這是由于 VII 耗竭導致的，而 II 和 X 因子消耗掉需要更長的時間，所以此時的抗凝并不充分。 服用華法林必須要注意監(jiān)測 INR 值，以保證華法林使用的有效性和安全性?？鼓_標，可以防止血栓形成，抗凝不達標或過量，會引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 對于 INR 值控制建議范圍：主動脈瓣置換 1.5～1.8，MVR 1.8～2.3，TVR 2.5～3。 因主動脈瓣處血流最快，不容易形成血栓，INR 值要求最低。二尖瓣處血流速度次之，INR 值居中。三尖瓣處血流最慢，INR 值要求最高。肺動脈栓塞，INR 控制在 2～3。 這個目標值并不是一成不變的，需要根據(jù)病人的具體情況，有無抗凝并發(fā)癥進行相應調整。 INR 連續(xù)測得結果在目標范圍之外再開始調劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量，而應尋找 INR 波動原因；調整劑量時，一般情況下每次增減劑量 1/4 片，調整劑量后注意加強監(jiān)測；INR 異常升高和出血密切相關，INR＞3 時應停用華法林，并進行相應處理。 5、抗凝監(jiān)測 開始服用華法林期間，需每日檢測凝血酶原時間 INR，并根據(jù)檢測結果調整用藥劑量，待 INR 維持在達標后，可逐步減少檢測次數(shù)，并將檢測間隔逐漸延長至 3 天、1 周、2 周，甚至 4 周。 如使用華法林期間出現(xiàn)藥物累積過量或不足，應隨時對用藥量進行微調。一般來說，從開始使用至達到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需 2 周。由于老年患者藥物清除速度減慢，常合并其他疾病或合并用藥較多，故應加強監(jiān)測。具體監(jiān)測頻率應遵醫(yī)囑。 目前我國患者的 INR 檢測主要在醫(yī)院檢驗科完成，需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR 即時檢測技術（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即時報告檢測結果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為 INR 的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利。 臨床研究顯示，與每月進行一次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用 POCT 進行家庭自我監(jiān)測同樣安全、有效。 6、與食物、藥物的相互作用 日常生活中的一些藥物和食物可能會影響華法林的抗凝效果。其相互作用主要為以下兩個機制： 一是影響細胞色素 P450 酶，華法林在體內的代謝主要是通過肝臟細胞內的細胞色素 P450 酶代謝，因此能夠抑制細胞色素 P450 酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長，增強抗凝作用，反之能誘導細胞色素 P450 酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用。 二是與血漿蛋白結合，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結合率高達 98%～99%，因此，與血漿蛋白結合率升高的藥物和食物，可以競爭性的抑制華法林與血漿蛋白的結合，增強其抗凝作用。 食物部分 富含維生素 K 的食物菠菜、花菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等, 均可使華法林抗凝作用下降，不要突然增大或減少一天內的攝入量。 豆奶、海藻等通過改變華法林代謝, 并影響其吸收, 減弱華法林抗凝作用。人參和西洋參等含有人參皂苷, 也可誘導肝臟相關藥物代謝酶, 增加華法林代謝，從而減弱華法林的抗凝作用。 有些食物可增強華法林的抗凝效果。如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強華法林抗凝作用。 芒果中含有維生素 A、C、B1、B6 等, 與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油可抑制血小板聚集, 降低凝血相關血栓素和維生素 K 依賴性凝血因子的水平, 從而增強華法林的抗凝作用。 雖說某些食物可能影響華法林的抗凝效果，但在日常飲食中不必禁止吃某些食物，應盡量保持維生素 K 攝入量穩(wěn)定，否則會影響 INR，進而需調整華法林的用量。 因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，有必要讓患者保持飲食結構的相對平衡，服藥期間不要隨意調換蔬菜的種類和數(shù)量，不要刻意的偏食或禁食某種食物。 藥物部分 臨床上很多藥物都會影響華法林的抗凝效果，華法林與藥物的相互作用見下表。 表 1. 華法林與藥物的相互作用 （點擊圖片可查看大圖） 7、疾病本身及身體情況 某些疾病和身體情況的變化對華法林的抗凝效果有一定影響。如長期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進、長期發(fā)熱、肝功能受損、充血性心衰可增強華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。 吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，患者應盡量戒煙并避免酗酒。 8、華法林的不良反應 華法林常見的并發(fā)癥是出血。華法林目標為 INR 2~3 時嚴重出血的發(fā)生率為每年 1.40% ~ 3.40%，顱內出血的發(fā)生率為 0.4%~0.8%。 輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等，可根據(jù)檢查結果調整華法林劑量；嚴重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內出血等，應立即停用華法林，并予以處理。 應用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少 1/4 片或更多，經(jīng)期結束后再恢復至原來的劑量。 9、服用華法林的注意事項 口服抗凝治療不影響正常生活習慣，可以進行適當?shù)倪\動，如散步、游泳等。應注意安全，避免參加易受傷的活動或運動。 服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術等，應該跟經(jīng)治醫(yī)生說明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應用其他藥物替代。不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購買時予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測 INR 值。 10、有創(chuàng)檢查或外科手術 臨床經(jīng)常會遇到長期服用華法林的患者需要進行有創(chuàng)檢查或者外科手術。此時，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險，若非急診手術，多數(shù)患者一般術前 5 天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法（表 2） 表 2. 不同血栓栓塞風險的應對措施 （點擊圖片可查看大圖） 若 INR>1.5 但患者需要及早手術，可予靜脈或肌注維生素 K，血漿或人凝血酶原復合物補充凝血因子，使 INR 盡快恢復正常。 雖然華法林有很多局限性，劑量調整和監(jiān)測都比較繁瑣，但通過專業(yè)門診對病人隨訪和教育并進行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性。 因此，建議在有條件的醫(yī)院建立專業(yè)門診，加強對長期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監(jiān)測 INR 是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。應該對患者進行系統(tǒng)的管理，將患者教育、系統(tǒng) INR 監(jiān)測、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。 本文作者為阜外心血管病醫(yī)院李運濤醫(yī)生。

1.機械瓣置換術后需終生抗凝，生物瓣置換術后需抗凝6月；抗凝治療一般使用口服的華法林。 2.目前常見的華法林分為進口和國產(chǎn)劑型，進口劑型每片劑量為3mg，國產(chǎn)機型通常每片2.5 mg。 3.抗凝治療期間，需定期復查凝血酶原時間，檢查結果會給出國際標準化比值（INR），根據(jù)國際標準化比值調整華法林劑量。 抗凝目標值（國際標準化比值）： 機械二尖瓣 1.8～2.2 機械主動脈瓣 1.6～2.0 機械三尖瓣 2.5～3.0 生物瓣 1.5 華法林完全起效需2～3天，當天檢查的凝血酶原時間反映的是2～3天前口服華法林的療效。華法林鈉服用后7－14天左右能達到穩(wěn)定的血藥濃度。INR 低于目標值時需要加大華法林劑量，反之，INR高于目標值時需要減少華法林劑量。具體調整方法請咨詢醫(yī)生。如您調整劑量或換用劑型，請注意復查凝血酶原時間直至INR穩(wěn)定于目標值范圍內。 4.服用華法林期間，不要大量進食富含維生素K的食物或藥物，富含維生素K的食物的包括韭菜、胡蘿卜、菠菜、西紅柿、動物肝臟；富含維生素K的藥物包括復合維生素、部分補血藥物（應用需向醫(yī)生咨詢）。 5.生活中避免磕碰等損傷，如發(fā)現(xiàn)鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮膚大面積青紫，應及時到當?shù)蒯t(yī)院就診，及時復查凝血功能，以免藥物過量。并告知醫(yī)生自己因瓣膜置換服用華法林鈉，以免耽誤病情。如需要進行其他手術，也要告知醫(yī)生自己因心臟瓣膜置換手術在服用華法林鈉。 6.若您需要服用其它藥物，請詳細閱讀藥物說明書，了解對華法林有無影響。