骨科

中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)組織多學(xué)科專家共同制定《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南( 2018)》，該指南涵蓋了老年骨質(zhì)疏松癥的篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷、基礎(chǔ)措施、多種抗骨質(zhì)疏松藥物、療效監(jiān)測(cè)和評(píng)估等方面。 RECOMMEND 推薦意見(jiàn) 1 推薦意見(jiàn)1 對(duì)于≥65歲女性和≥70歲男性，推薦直接進(jìn)行雙能X線吸收檢測(cè)法（DXA）進(jìn)行骨密度檢測(cè)（1B）; 對(duì)于＜65歲絕經(jīng)后女性和＜70歲老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素人群，建議采用國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題、亞洲人骨質(zhì)疏松自我評(píng)估工具（OSTA）和（或）篩查設(shè)備［定量超聲（QUS）或指骨放射吸收法（RA）］進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)初篩（2B）。 推薦根據(jù)初篩結(jié)果選擇高風(fēng)險(xiǎn)人群行DXA或定量CT（QCT）檢查明確診斷（1B）。 2 推薦意見(jiàn)2 DXA檢測(cè)骨量減少且伴有一個(gè)或多個(gè)臨床危險(xiǎn)因素的人群，以及對(duì)于無(wú)DXA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，初篩結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具（FRAX）評(píng)估老年人群10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)（1B）。 建議重視老年骨質(zhì)疏松癥患者跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及干預(yù)（2B）。 僅依據(jù)單一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估老年骨質(zhì)疏松（OP）骨折風(fēng)險(xiǎn)可能存在一定局限性，在有條件情況下建議結(jié)合不同評(píng)估工具及臨床危險(xiǎn)因素綜合評(píng)估（2B）。 3 推薦意見(jiàn)3 對(duì)于配備有DXA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦使用DXA進(jìn)行老年骨質(zhì)疏松癥診斷（1A）; 對(duì)于無(wú)DXA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不愿接受DXA的診斷人群，建議使用QCT或結(jié)合脆性骨折史和其他椎體影像學(xué)檢查對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行診斷（2B）。 4 推薦意見(jiàn)4 DXA胸腰椎的側(cè)位椎體成像（VFA）和X線評(píng)估椎體骨折特異度以及靈敏度相當(dāng)，均可用于椎體骨折的評(píng)估（1A）。 5 推薦意見(jiàn)5 對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者或老年低骨量，伴有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的人群，建議補(bǔ)充鈣劑和（或）維生素D作為基礎(chǔ)措施之一，與抗老年骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合應(yīng)用（2B）。 對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，不建議只通過(guò)補(bǔ)充鈣劑和（或）維生素D降低老年骨質(zhì)疏松癥患者骨折風(fēng)險(xiǎn)（2B）。 6 推薦意見(jiàn)6 建議老年骨質(zhì)疏松癥患者給予活性維生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)（2B）。 對(duì)于肝腎疾病導(dǎo)致維生素D羥化受阻的老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議首選活性維生素D（2B）。 對(duì)于需要補(bǔ)充維生素D者，不建議單次大劑量補(bǔ)充（2C）。 建議用藥期間定期監(jiān)測(cè)血清25（OH）D水平，以評(píng)估維生素D補(bǔ)充效果（2C）。 建議活性維生素D用藥期間定期監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣（2B）。 7 推薦意見(jiàn)7 對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，推薦雙膦酸類藥物作為骨質(zhì)疏松治療藥物（1B）。 口服雙膦酸鹽5年，或者靜脈唑來(lái)膦酸用藥3年后，推薦對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估以確定是否繼續(xù)用藥（1B）。 不推薦過(guò)長(zhǎng)時(shí)間（＞5年）運(yùn)用雙膦酸鹽類藥物，高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者除外（1B）。 雙膦酸鹽使用期間注意口腔衛(wèi)生，盡量避免拔牙等口腔手術(shù)（2C）。 雙膦酸鹽藥物假期期間，建議定期（停藥開始第1年每6個(gè)月1次，此后每年1次）檢測(cè)骨密度、每6個(gè)月檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物。當(dāng)骨密度明顯下降、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物顯著升高或者出現(xiàn)新發(fā)骨折時(shí)，應(yīng)考慮繼續(xù)雙膦酸鹽或其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療（2C）。 雙膦酸鹽的使用不會(huì)影響骨折愈合，建議老年骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)期根據(jù)患者病情酌情考慮使用雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療（2B）。 8 推薦意見(jiàn)8 建議雷洛昔芬用于老年女性骨質(zhì)疏松癥治療，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（2B）。 雷洛昔芬與深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，用藥前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者個(gè)體血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，以明確是否用藥（1B）。 9 推薦意見(jiàn)9 對(duì)于椎體或非椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)且骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽等）療效不佳、禁忌或不耐受的老年骨質(zhì)疏松癥患者，可選用甲狀旁腺素類似物，以提高骨密度及降低骨折風(fēng)險(xiǎn)（2B）; 對(duì)于椎體或非椎體骨折極高風(fēng)險(xiǎn)老年人群或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，可使用甲狀旁腺素類似物，以提高骨密度及降低骨折風(fēng)險(xiǎn)（2B）。 對(duì)于使用甲狀旁腺素類似物的患者，推薦甲狀旁腺素類似物停藥后，使用其他骨吸收抑制劑序貫治療，以防止骨密度下降及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加（1B）。 雙膦酸鹽藥物假期期間，可根據(jù)患者的病情（骨密度明顯下降、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物顯著升高或發(fā)生新發(fā)骨折時(shí)）考慮使用甲狀旁腺素類似物序貫治療，以維持或增加骨密度（2B）。 10 推薦意見(jiàn)10 對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)較低或者腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者，可選擇維生素K2以維持骨健康（2C）。 維生素K2可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合用于骨質(zhì)疏松癥的治療（2C）。 11 推薦意見(jiàn)11 老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的中成藥（詳見(jiàn)國(guó)家基本藥物目錄）（2B）。 可考慮仙靈骨葆膠囊（片）（2B）、骨疏康膠囊（顆粒）（2C）、金天格膠囊（2C）或強(qiáng)骨膠囊（2C）等中成藥減輕骨質(zhì)疏松癥狀?？煽紤]選用仙靈骨葆膠囊（片）改善骨密度（2B）。 中藥可與鈣劑、維生素D及其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物合用（2B）。 12 推薦意見(jiàn)12 老年骨質(zhì)疏松癥中重度疼痛的患者，或者骨折圍手術(shù)期，建議使用降鈣素類藥物，使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月（2C）。 13 推薦意見(jiàn)13 對(duì)伴有慢性腎功能不全4期（肌酐清除率＜35mL/min）以上老年骨質(zhì)疏松癥患者，禁用雙膦酸鹽及甲狀旁腺素類似物（1B）。 對(duì)肌酐清除率＜35mL/min的老年骨質(zhì)疏松癥患者，可在基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上依據(jù)患者病情考慮使用活性維生素D及類似物和維生素K2（1B）。 14 推薦意見(jiàn)1 在配備有DXA或QCT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議結(jié)合有無(wú)新發(fā)骨折、每年使用DXA或QCT檢查、每3～6個(gè)月檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物以監(jiān)測(cè)抗骨質(zhì)疏松療效（2B）; 對(duì)于無(wú)DXA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議結(jié)合有無(wú)新發(fā)骨折、用藥3個(gè)月后使用骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、椎體影像學(xué)檢查以監(jiān)測(cè)抗骨質(zhì)疏松療效（2C）。 推薦空腹測(cè)定血清I型膠原N－端前肽和血清I型膠原C-末端肽交聯(lián)作為反映骨形成和骨吸收的代表性標(biāo)志物（1B）。 15 推薦意見(jiàn)15 推薦制訂適合不同年齡階段、個(gè)人健康和體能狀態(tài)的規(guī)律功能鍛煉，對(duì)改善老年骨質(zhì)疏松癥或存在骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)患者的身體機(jī)能、降低跌倒機(jī)率、維護(hù)和提高骨密度是重要保健措施。規(guī)律功能鍛煉的方式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、組合，要遵循個(gè)體化，尤其在高齡老人，功能鍛煉要以保護(hù)殘存功能和殘存功能的發(fā)揮為目標(biāo)（1B）。 小清新分割線 以上內(nèi)容摘自：《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》( 2018) 工作組,中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì).中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志.2018,24(12):1541-1567. https://mp.weixin.qq.com/s/1ujo9ORHXRmBCij3g7e-2g

股骨頭壞死又稱股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。 一 髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu) 成人髖關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負(fù)重面上有很好的匹配。股骨頭通過(guò)股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。 關(guān)節(jié)囊解剖：成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個(gè)股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無(wú)關(guān)節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖維束。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時(shí)緊張，而在輕度屈曲外旋位時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液 血管解剖：骨內(nèi)，骨外，營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)。 二 股骨頭的血供 股骨頭血供主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈。 小孩的股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，各占一半。供應(yīng)股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動(dòng)脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的兩個(gè)主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應(yīng)股骨近端骨骺的主要?jiǎng)用}，成人的血供。 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的第一個(gè)主要分支在內(nèi)下方穿過(guò)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動(dòng)脈。 三 癥狀 疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，時(shí)常伴有麻木感。 關(guān)節(jié)僵直于活動(dòng)受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動(dòng)受限。 跛行：早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致，兒童更為明顯。 四 檢查 體征檢查：局部壓痛，4字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，活動(dòng)受限，肌肉萎縮之類。 影像學(xué)檢查： x光：常用，簡(jiǎn)單，直觀，可以反映壞死的范圍，部位，塌陷的程度以及增生情況。通過(guò)人體時(shí)被吸收程度不同成像。 CT：對(duì)早期的骨壞死診斷不敏感，可以準(zhǔn)確的反映塌陷的情況。x線多方位照射之后排列成像 MRI：對(duì)于骨壞死早期的診斷有特異性，可直接診斷早期骨壞死。利用強(qiáng)磁場(chǎng)使體內(nèi)氫質(zhì)子運(yùn)動(dòng)放出能量，產(chǎn)生射頻信號(hào)，被釋放出之后成像 股骨頭壞死的 X 線表現(xiàn)： 初期: 髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,1期2期:骨密度不均勻，關(guān)節(jié)表面不光滑，毛糙。 中期: 股骨頭皮質(zhì)塌陷的早期征象其內(nèi)可見(jiàn)死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton（沈通氏線）不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。 晚期: 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,下肢變短。 股骨頭壞死CT表現(xiàn)： 股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。 （1）股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時(shí)，CT檢查就可以看出病理變化。這一時(shí)期，股骨頭內(nèi)可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變。 （2） 股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊。同時(shí)可見(jiàn)股骨頭內(nèi)，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，關(guān)節(jié)間隙寬窄等。 （3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大面積的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊不清，股骨頭內(nèi)大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質(zhì)硬化或囊狀改變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。 2.激素（腎病，狼瘡） 長(zhǎng)期超生理劑量或短期過(guò)大劑量使用糖皮質(zhì)激素。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側(cè)的骨壞死。 影響軟骨修復(fù)，導(dǎo)致血液中細(xì)胞變性，堵塞血管。 3.酗酒（長(zhǎng)期，大量） 長(zhǎng)期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。 慢性酒精中毒造成體內(nèi)血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質(zhì)容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨質(zhì)疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。如發(fā)現(xiàn)兩髖關(guān)節(jié)或臀后部、腹股溝區(qū)等處疼痛，年齡又在30～50歲，做CT或核磁共振檢查。 4.先天性（發(fā)育，先髖） 先天性髖關(guān)節(jié)脫位：半脫，全脫。 →關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導(dǎo)致?lián)p傷，受壓之后影響供血。 發(fā)育不良：扁平髖、髖臼發(fā)育不良?！晒穷^前上部局部受力過(guò)大，導(dǎo)致血管損傷。 干細(xì)胞移植 從患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨壞死區(qū)用6mm空心鉆行髓芯減壓術(shù)后，將骨髓過(guò)濾以去除脂肪及細(xì)胞碎屑，以3000r/min將骨髓梯度離心，取中間層采集骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2±0.3×1010L-1，單側(cè)收集25mL ~30mL，雙側(cè)收集50mL ~60mL，每髖注入25mL ~30mL。用明膠海綿和骨蠟封堵骨道口，盡量減少細(xì)胞流失。 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成脂分化能力增加，使骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞增多壓迫髓內(nèi)靜脈，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)血流淤積，骨內(nèi)壓增高，骨細(xì)胞缺氧死亡。由此可見(jiàn)：骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在股骨頭缺血壞死發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，干細(xì)胞治療可望成為股骨頭缺血壞死的治療策略。 置換手術(shù) 髖關(guān)節(jié)置換之后失敗的原因：（從多到少） 1.感染（過(guò)敏流膿，關(guān)節(jié)腔竇道，細(xì)菌感染） 2.無(wú)菌松動(dòng) 3.假體周圍骨折 4.脫位 5.股骨頭置換之后磨損疼痛 6.僵直 7.可疑結(jié)核 8.不明原因疼痛。 其他治療方式 高壓氧：通過(guò)呼吸的方式治療 臭氧：關(guān)節(jié)注射 鉭棒植入：植入防止出現(xiàn)塌陷 微創(chuàng)小針刀：松解關(guān)節(jié)粘連，緩解疼痛 封閉針：激素藥止疼 各種小儀器：緩解疼痛 止疼藥：口服或外敷 八 骨壞死預(yù)防 1、一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識(shí)。 2、走路時(shí)要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時(shí)要注意防滑摔倒。 3、在體育運(yùn)動(dòng)之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動(dòng)、感覺(jué)身體發(fā)熱、四肢靈活為度。 4、髖部受傷后應(yīng)及時(shí)治療、切不可在病傷未愈情況下,過(guò)多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過(guò)重的活。 5、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時(shí)盡量不用或少用激素類藥物。 6、盡量不要養(yǎng)成長(zhǎng)期大量飲酒的毛病。 7、對(duì)股骨頸骨折采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，同時(shí)應(yīng)用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進(jìn)股骨頸愈合，增加頭部血運(yùn)，防止骨壞死，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，適當(dāng)口服促進(jìn)血運(yùn)的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性的發(fā)生。 8、因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時(shí)，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。 9、應(yīng)改掉長(zhǎng)期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。 10、對(duì)職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動(dòng)保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時(shí)就醫(yī)。 11、飲食上應(yīng)做到：不吃辣椒，不過(guò)量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，防止負(fù)重，經(jīng)?；顒?dòng)等對(duì)股骨頭壞死均有預(yù)防作用。 股骨頭壞死的原因非常多，股骨頭壞死的預(yù)防應(yīng)從小事做起，而且要持之以恒，當(dāng)做生活習(xí)慣來(lái)養(yǎng)成，而不是預(yù)防幾天就扔到腦后，那樣是起不到效果的。 九 骨壞死后期鍛煉 1、鍛煉必須動(dòng)作緩慢，持續(xù)有力，逐漸加力。 2、鍛煉應(yīng)遵照循序漸進(jìn)的原則，時(shí)間從短到長(zhǎng)，次數(shù)從少到多，力量逐漸加大。 3、鍛煉方法禁止動(dòng)作過(guò)大，用力過(guò)猛，禁止強(qiáng)行鍛煉，以免造成骨折，筋腱損傷。 4、股骨頭肥大，關(guān)節(jié)間隙消失的患者，應(yīng)禁止該關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免造成損傷。 十 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 股骨頭壞死臨床治愈，是指股骨頭壞死病人在休息時(shí)疼痛癥狀消失，行走時(shí)疼痛癥狀消失或不完全消失，負(fù)重時(shí)無(wú)疼痛癥狀或少量負(fù)重?zé)o疼痛癥狀，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)， X光片檢查死骨消失，骨小梁形成，骨密度較均勻，股骨頭骨組織部分修復(fù)，骨代謝穩(wěn)定， 股骨頭形態(tài)不再繼續(xù)塌陷與繼續(xù)破壞。

骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，若不積極規(guī)范治療，大部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和患者的生活質(zhì)量。因此，早期、規(guī)范治療關(guān)節(jié)炎尤為重要。且治療期間應(yīng)合理選藥，注意細(xì)節(jié)，規(guī)避誤區(qū)。今天早讀就為大家詳解骨性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療規(guī)范，值得大家學(xué)習(xí)參考！ 骨性關(guān)節(jié)炎（OA） 一 定義 以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要改變的慢性關(guān)節(jié)疾病。好發(fā)于膝、髖、手、足、脊柱等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。病理可見(jiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液。 二 臨床表現(xiàn) 1、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎 疼痛、腫大、僵硬，和進(jìn)行性的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伴有韌帶穩(wěn)定性下降以及肌肉萎縮。 2、負(fù)重關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎 會(huì)引起步態(tài)異常，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。影響外出活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 3、X線表現(xiàn) 早期檢查正常，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形和半脫位。 三 治療 目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 （一）非藥物治療 超重和肥胖者減重。鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練。 物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。 輔助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矯形支具或矯形鞋。 （二）藥物治療 1、局部藥物治療 對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療?？墒褂肗SAIDs 的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs 擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕-中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中-重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。 2、全身鎮(zhèn)痛藥物 依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。 （1）用藥原則：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。 ②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。 ③盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。 ④用藥3 個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。 （2） 用藥方法：①OA 伴輕-中度疼痛患者通常首選對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過(guò)4000mg，如果有肝腎疾病、攝入危險(xiǎn)劑量酒精時(shí)、老年人，應(yīng)減半量； ②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA 患者，可個(gè)體化使用NSAIDs。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs 加用抑酸藥物（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）或米索前列腺等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2 抑制劑。 ③其他鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs 治療無(wú)效或不耐受的OA 患者，可選用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。 3、關(guān)節(jié)腔注射 ①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液；②糖皮質(zhì)激素。 4、改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑 包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。 （三）用藥注意 1、NSAIDs可出現(xiàn)不良反應(yīng)：①胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等； ②腎臟：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。 ③血液系統(tǒng)：外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血。 ④少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），肝功損害，以及耳鳴、聽力下降和無(wú)菌性腦膜炎等。 2、選擇性COX-2抑制劑與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。無(wú)論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化。只有在1種NSAIDs足量使用1 ~2周后，無(wú)效才更改為另1種；避免同時(shí)服用≧兩種NSAIDs。 3、老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)，但同時(shí)應(yīng)警惕心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。 四 患者教育 1、重在預(yù)防 注意關(guān)節(jié)保暖。避免關(guān)節(jié)過(guò)度勞累，避免不良姿勢(shì)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯。減少負(fù)重。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減體重，體育鍛煉適量。 2、早期就診 出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)酸痛、關(guān)節(jié)僵硬癥狀應(yīng)重視，早期就診是治療的關(guān)鍵。 3、休息與運(yùn)動(dòng) 急性期減少運(yùn)動(dòng)，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮；慢性期制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，改善或防止關(guān)節(jié)功能不全和殘障。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 一 定義 一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。 其特征是手、足多個(gè)小關(guān)節(jié)的對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。 二 臨床表現(xiàn) 1、晨僵； 2、多關(guān)節(jié)炎，特別累及手關(guān)節(jié)，對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)畸形； 3、皮下結(jié)節(jié)； 4、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體陽(yáng)性、血沉增快； 5、手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示受累關(guān)節(jié)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松； 6、RA還可有多系統(tǒng)損害改變，如間質(zhì)性肺炎、血管炎、腎損害等，需要與其他疾病鑒別； 7、關(guān)節(jié)畸形影響軀體功能，疼痛可以引起抑郁。 三 藥物治療 治療的目標(biāo)除了控制癥狀，更為關(guān)鍵的是要應(yīng)用改善病情的藥物，延緩病情發(fā)展，避免致殘。常用藥物分為五大類：非甾類抗炎藥（NSAIDs)、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs)、生物制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥。 （一）NSAIDs 通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。包括環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。 由于NSAIDs 使前列腺素的合成減少，可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，包括胃腸道、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。選擇性COX-2 抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。 （二）DMARDs RA 一經(jīng)診斷即開始DMARDs 治療。雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的療效。通常首選甲氨蝶呤，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。 1、甲氨蝶呤（MTX) 口服、肌注或靜注均有效。多采用每周1次給藥。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 2、柳氮磺吡啶（SSZ) 一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量，每日250~500mg開始，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 3、來(lái)氟米特（LEF) 劑量為10~20mg/d。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等。服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。 4、抗瘧藥氯喹和羥氯喹兩種 起效慢，服藥3~4個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疼、瘙癢和耳鳴等。 5、青霉胺 250~500mg/d，見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg/d。不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量用可出現(xiàn)腎損害和骨髓抑制等，及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。 6、金諾芬 為口服金制劑，初始劑量3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。 7、硫唑嘌呤（AZA) 口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，維持量50mg/d。不良反應(yīng)有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。 8、環(huán)孢素（Cs） 用于重癥RA。常用劑量3~5mg/（kgd)。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。 9、環(huán)磷酰胺（CYC） 在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。 （三）生物制劑 1、腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑：包括依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗。 2、白細(xì)胞介素-6（IL-6）拮抗劑：用于中~重度RA。 3、IL-1拮抗劑：阿那白滯素是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。 4、抗CD20單抗：利妥昔單抗主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。 5、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治療病情較重或TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。 （四）糖皮質(zhì)激素 能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。 小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg 或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs 起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs 療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療RA 的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。 （五）植物藥制劑 1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3 次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。 2、青藤堿 3、白芍總苷 （六）用藥注意 RA治療藥物多種，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意前述每類藥物的作用機(jī)制及不良反應(yīng)，詳見(jiàn)前文各類藥物使用注意事項(xiàng)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，尤其注意血象、肝腎功能、大便潛血情況，要在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律使用，定期隨診。 四 患者教育 1、RA是一種慢性、以關(guān)節(jié)癥狀為主的全身性炎癥性疾病，需要早期治療、長(zhǎng)期治療，避免致殘； 2、需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能；定期就診，評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。同時(shí)預(yù)防骨質(zhì)疏松。