心內(nèi)科

一. 中國高血壓疾病負擔重，合并血脂異常者多 1. 疾病負擔：高血壓合并血脂異常促進ASCVD 2018 年中國心血管病報告估計，中國有2.45億高血壓患者，實際情況可能多于這個數(shù)字。CONSIDER研究納入全國46家醫(yī)院的5206例門診高血壓患者，行高血壓患者合并多重心血管病危險因素的現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果表明高血壓合并血脂異常的比例達61.5%。血脂異?？赡芘c高血壓協(xié)同，促進動脈粥樣硬化進展，導致ASCVD。 2. 血脂管理：高壓之下ASCVD防治的重要環(huán)節(jié) 日本一項針對無高血壓、工作年齡男性的觀察性研究（N=14215），中位隨訪4年，評估血脂異常對高血壓發(fā)病（血壓≥140/90 mmHg或服用高血壓藥物）的影響。結(jié)果表明，膽固醇水平越高，高血壓的患病風險越高。 哥本哈根男性研究（CMS）針對2986例53~75歲沒有明顯心血管疾病的男性跟蹤調(diào)查16年，其中357例服用高血壓藥物。結(jié)果提示，合并血脂異常的高血壓患者ASCVD相對風險翻倍。 3. 高血壓、血脂異常是可控因素 高血壓、血脂異常均是CVD一級預防的主要可控危險因素。其余可控因素還包括糖尿病、肥胖、超重、缺少體力活動、吸煙、酗酒等。 4. 中國高血壓患者調(diào)脂現(xiàn)狀 中國高血壓患者調(diào)脂現(xiàn)況不佳，一級預防治療亟待改善。中國高血壓合并血脂異常者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標率僅25.8%。中等強度調(diào)脂是ASCVD一級預防的重要策略。 2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南指出，40~75歲糖尿病患者、中危人群（7.5%≤10年ASCVD風險＜20%）、臨界風險人群（5%≤10年ASCVD風險＜7.5%），若存在增加風險的因素，推薦進行中等強度調(diào)脂治療。 二. 中國現(xiàn)狀特殊，血脂管理需聆聽中國之音 1. 人種差異 他汀代謝依賴的CYP450酶存在種族差異，CYP450 3A4、P-糖蛋白（膜轉(zhuǎn)運蛋白）及有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白（攝取轉(zhuǎn)運載體）等也可能存在種族差異，導致他汀類藥物的生物利用度、肝臟攝取差異。 2013年國際動脈粥樣硬化學會（IAS）血脂異常管理全球建議，應根據(jù)特定國家或人群調(diào)整調(diào)脂策略。亞洲人對他汀類藥物的敏感性更高，應高度關(guān)注。相同他汀給藥劑量后，亞洲人的血藥濃度-時間曲線下面積和最大峰濃度約為白種人的2倍，提示亞洲人對他汀的藥物敏感性更高。 2. 中國人群調(diào)脂強度的依據(jù) 中國人群血脂水平低于西方人群，調(diào)脂強度應有所區(qū)別。 中國人群的血脂水平以邊緣性升高為主。中國成人人群調(diào)研（N=163641）顯示，TC/LDL-C升高人群中約70%為邊緣性升高。一項納入17096例受試者的研究顯示，中國高血壓患者的血脂水平增高/降低不明顯，其中膽固醇水平主要界于邊緣性升高及以下。 3. 調(diào)脂的經(jīng)濟性直接影響中國患者依從性，應高度關(guān)注 2018年中國居民人均可支配收入28228元，2016年美國居民中位收入59039美元（合396594人民幣）。69%的中國ACS患者因費用問題，不依從他汀治療。 女性、低收入嚴重限制患者調(diào)脂依從性，調(diào)脂經(jīng)濟需重點關(guān)注。薈萃分析評估他汀不依從/停藥的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，女性患者的他汀治療依從性低于男性，RR=1.07（95%CI 1.04~1.11），低收入者的他汀治療依從性低于高收入者RR=1.18（95%CI 1.10~1.28）。 因此，應基于中國國情，選擇中國高血壓患者的調(diào)脂治療方案。中等強度降LDL-C，實現(xiàn)高血壓患者調(diào)脂治療的心血管獲益。 4. 中危高血壓患者應啟動他汀調(diào)脂治療 中國成人血脂異常防治指南2016年修訂版（下稱“2016年血脂指南”）指出，中等危險的高血壓患者，均應啟動他汀治療，其中危險因素包括吸煙、低HDL-C、男性≥ 45歲或女性≥ 55歲；臨床調(diào)脂達標首選他汀類藥物，起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量。 三. 總結(jié) 中國高血壓患者調(diào)脂治療現(xiàn)狀堪憂，亟待改善。中國高血壓合并血脂異常患者眾多，心血管風險成倍增長，但調(diào)脂治療達標率低，一級預防治療亟待加強。

在生活中須注意以下6點 1、定期檢查：安放支架后，還應定期檢查血壓、血糖、血脂、血黏度等。如果這四項指標不能保持在正常水平，病人在半年左右就有復發(fā)的危險。還要重視原發(fā)病如高血壓、糖尿病和腦血管病的治療和定期檢查。 2、適當運動：在治療后2~3個月，病人就可以開始適當運動，但在運動之前一定要征求醫(yī)生的意見。目前認為，比較安全的運動是散步，每次散步20~30分鐘，每周5次。冬天活動要注意保暖，應在上午9時太陽出來后才可到戶外活動。如果活動后有累的感覺，就應立即停止運動。 3、保持樂觀：一定要保持穩(wěn)定和樂觀的心態(tài)。 4、不宜獨外出：病人不宜單獨外出，病人要隨身攜帶硝酸甘油等擴血管藥物和寫著親屬聯(lián)系電話、本人所患疾病的卡片（卡片上注明本人患有心臟病，如遇到我暈倒，請幫助將硝酸甘油片放入本人舌下，謝謝?。?，以備發(fā)生不測時便于他人搶救。 5、戒煙戒酒：要自覺戒掉煙酒。吃低糖低脂肪飲食。 6、按時服藥：要長期堅持按時服藥，如服抗血小板藥等，不隨意停藥。

1. 心內(nèi)科門診隨訪，在醫(yī)生的指導下調(diào)整藥物治療。 2. 拜阿司匹林、降脂藥等如無不適及使用禁忌，建議終身服藥。 3. 支架置入術(shù)后服用氯吡格雷12個月。 4. 服用抗血小板藥（拜阿司匹林、氯吡格雷）期間注意有無皮膚黏膜出血點，定期隨訪血常規(guī)及大便隱血（建議出院后1周，一月，半年復查）；有牙齦出血大便發(fā)黑等請及時就醫(yī)，切勿擅自停藥。 5. 服用他汀類降脂藥物期間，定期隨訪肝功能，肌酶（建議出院后1月復查肝功能，肌酶；半年復查肝功能、肌酶及血脂）；如有明顯肌肉酸痛請及時就醫(yī)。 6. 低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免情緒激動。 7. 如有不適，及時就診。