手足外科

大家在日常的生活和運動中，也許都有過崴腳的經(jīng)歷，有些患者恢復(fù)的很好，很快恢復(fù)了正常的生活，但是更多的患者對崴腳并不重視，待局部腫脹消失后就恢復(fù)了行走和運動，殊不知給自己埋下了隱患。過一段時間（可能是幾月或幾年）后發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，運動后加重，遂到醫(yī)院就診，被診斷為距骨骨軟骨損傷。那么距骨骨軟骨損傷是怎么樣的一種疾病，該如何治療呢？聽我細(xì)細(xì)道來！一、定義：??距骨骨軟骨損傷是指距骨關(guān)節(jié)軟骨和鄰近骨骼的損傷或異常，包括：骨軟骨骨折，剝脫性骨軟骨炎，骨軟骨缺損等。二、病因：形成距骨骨軟骨損傷的主要病因是創(chuàng)傷，可能是一次的嚴(yán)重創(chuàng)傷，也可能是崴腳后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致多次反復(fù)的小損傷的積累。1、外傷：踝關(guān)節(jié)背伸內(nèi)翻時，距骨前外側(cè)與外踝撞擊，導(dǎo)致骨軟骨損傷；踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻時，距骨前內(nèi)側(cè)與脛骨關(guān)節(jié)面撞擊，導(dǎo)致骨軟骨損傷；2、血運障礙：距骨受到外力的撞擊出現(xiàn)軟骨下骨骨折，而相應(yīng)的供應(yīng)軟骨下骨的血管出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)缺血性改變。三、臨床表現(xiàn)：1、患者踝關(guān)節(jié)負(fù)重行走時疼痛，重者即使走平路也會感到脹痛難忍，行走超不過1公里。部分患者表現(xiàn)為走平路時疼痛不明顯，但是跑跳等運動后疼痛明顯加重。2、患者久坐后或晨起后站起走路時，踝關(guān)節(jié)疼痛加重，不能正常行走，繼續(xù)行走1分鐘后，方能有所緩解。3、踝關(guān)節(jié)疼痛為彌漫性，常不能明確定位。部分患者因軟骨片卡在關(guān)節(jié)間隙因此有卡住的感覺（關(guān)節(jié)交鎖）。4、嚴(yán)重患者踝關(guān)節(jié)腫脹，活動度減小，因關(guān)節(jié)滑膜炎增生導(dǎo)致內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛。四、輔助檢查：包括X線檢查，CT檢查和磁共振（MRI）檢查，其中MRI檢查敏感度和特異度最高，為最佳檢查方式。根據(jù)MRI檢查結(jié)果，分為五期，如圖。五、治療1、保守治療：包括石膏固定，避免患肢負(fù)重行走等。對于急性期MRI顯示距骨骨髓明顯水腫和距骨骨軟骨切線骨折，骨折塊分離不明顯的患者，可以采取石膏固定8周，讓患肢充分休息，8周后開始部分負(fù)重，滿12周方能完全負(fù)重行走，通常適用于骨骼未閉合的青少年，但文獻(xiàn)報導(dǎo)部分患者效果不理想。成年患者保守治療的成功率為45%2、手術(shù)治療：①微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)鏡治療：包括鏡下單純病灶清理術(shù)和鏡下病灶清理術(shù)加微骨折術(shù)。適應(yīng)癥：1、有癥狀的距骨軟骨損傷Ⅰ期和Ⅱ期患者，損傷面積在15mm2以下；2、距骨骨軟骨損傷Ⅲ期和Ⅳ期患者，根據(jù)病損的大小和是否合并骨囊腫決定手術(shù)方式。對于較大的Ⅳ期病損，可行Herbert螺釘或可吸收螺釘行內(nèi)固定。對于活動或碎裂的Ⅳ期病損可僅行病灶清理手術(shù)。3、距骨骨軟骨損傷Ⅴ期患者，軟骨下骨囊腫深度＜6mm，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，界限明確，可行微骨折或逆行鉆孔手術(shù)。②自體骨軟骨移植或自體骨膜骨移植：將膝關(guān)節(jié)外側(cè)骨軟骨或帶骨膜的髂骨移植于距骨病損區(qū)域。適應(yīng)癥：1、距骨骨軟骨損傷面積≥15mm2；2、關(guān)節(jié)鏡微骨折手術(shù)后效果較差；3、患者年齡女性≥45，男性≥50歲；4、距骨軟骨下骨囊腫深度＞7mm3、術(shù)后康復(fù)：①踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)：術(shù)后踝關(guān)節(jié)可進(jìn)行主動背伸、跖屈活動，6周內(nèi)可部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重，12周后可逐步恢復(fù)運動。②骨移植術(shù)后康復(fù)：術(shù)后石膏固定2周，然后開始主被動屈伸踝關(guān)節(jié)，每日2次，每次20分鐘?；顒雍髴?yīng)冰水混合物冰敷30分鐘/次，冰敷2次，間隔30分鐘。術(shù)后6-8周內(nèi)禁止負(fù)重行走，第9周開始部分負(fù)重（25%-50%-75%），直到第13周方可完全負(fù)重（100%）。術(shù)后8-12周，加強踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動。術(shù)后13周后控制活動量，避免過度負(fù)重活動。術(shù)后3月，6月，12月復(fù)查X線片術(shù)后6月，復(fù)查MRI，觀察植骨部位的愈合情況。此時可以進(jìn)行快走、游泳、騎自行車等運動，但應(yīng)禁止跑、跳等運動。術(shù)后12月后，復(fù)查MRI，取出內(nèi)固定，（二次關(guān)節(jié)鏡觀察）。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對稱性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆?、全身性、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強直和畸形，功能嚴(yán)重受損。發(fā)病年齡大多在16-55歲，男女比例為1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾關(guān)節(jié)是最常受累位置。多種病原體感染遺傳免疫紊亂生活環(huán)境與身體狀況影響此疾病的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎，血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。一般癥狀：RA常緩慢起病，有乏力，食欲缺乏，體重減輕及發(fā)低燒等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①最常見雙手近端之間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀②其次為足跖趾關(guān)節(jié)與后足的關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時間常與病情活動程度一致。足部類風(fēng)濕導(dǎo)致前足發(fā)生拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位和半脫位并發(fā)爪形趾，突出的跖骨頭形成痛性胼胝甚至潰瘍，趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成背側(cè)痛性雞眼和趾端雞眼，穿鞋困難，行走后足部腫脹。踝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能受限，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，僵硬，難以行走。RA治療的目的在于減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨損害，盡可能的保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，提高患者的生活質(zhì)量。一般治療：急性期臥床休息，嚴(yán)重者可功能位石膏固定；在固定期間，堅持進(jìn)行肌肉的收縮訓(xùn)練，并定期拆去固定物，做關(guān)節(jié)的功能鍛煉。藥物治療：抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合非甾體藥物抗炎治療。理療：促進(jìn)局部血循環(huán)，促進(jìn)代謝，消腫止痛。前足RA的手術(shù)治療：前足重建術(shù)（拇趾跖趾關(guān)節(jié)融合，其余趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)）中足RA的手術(shù)治療：第一跖楔關(guān)節(jié)受累最常見，可選擇跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。后足RA的手術(shù)治療：主要表現(xiàn)為跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝關(guān)節(jié)破壞?？蛇x擇截骨融合等骨性穩(wěn)定手術(shù)，即可矯正畸形和減輕癥狀。

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷常常又被稱為踝扭傷。它是骨科門急診中最常見損傷之一。據(jù)統(tǒng)計：踝關(guān)節(jié)損傷占整個運動損傷的15％，而其中85％為外側(cè)韌帶損傷。不正確的處理踝關(guān)節(jié)扭傷，就會造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。長期的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致習(xí)慣性崴腳。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：＞＞患者一次扭傷后出現(xiàn)反復(fù)的扭傷，伴有踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，有一些患者還會有踝關(guān)節(jié)松或晃動感覺，甚至對一些不平坦的路恐懼，不敢走。這些都是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。 ＞＞這些癥狀持續(xù)1年以上，稱為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可分為功能性不穩(wěn)定和機(jī)械性不穩(wěn)定。 功能性不穩(wěn)定 功能性不穩(wěn)定是指主觀感覺關(guān)節(jié)不穩(wěn)或由于本體感覺和神經(jīng)肌肉缺陷而導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作的癥狀性踝關(guān)節(jié)扭傷。 機(jī)械性不穩(wěn)定 機(jī)械性不穩(wěn)定指關(guān)節(jié)活動度超過生理活動范圍，即關(guān)節(jié)松弛。功能性不穩(wěn)與機(jī)械性不穩(wěn)并非是各自獨立的，它們長期、持續(xù)的共同作用最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的慢性不穩(wěn)定。在首次踝關(guān)節(jié)扭傷后大約有40%的患者經(jīng)過保守治療后會遺留慢性不穩(wěn)定的癥狀，包括踝足部疼痛、腫脹、打軟腿、反復(fù)扭傷、踝關(guān)節(jié)撞擊、骨軟骨損傷并進(jìn)一步導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危害：關(guān)節(jié)松弛：可能造成拉傷或是斷裂的韌帶不能修復(fù)，或是變長，從而失去了穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。 關(guān)節(jié)撞擊：踝關(guān)節(jié)松弛后會造成周圍關(guān)節(jié)的撞擊。 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷：如果傷后沒有及時制動，再次進(jìn)行活動，容易造成關(guān)節(jié)異?；顒?，造成關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷，關(guān)節(jié)周圍其他關(guān)節(jié)損傷，引發(fā)長期的疼痛。 關(guān)節(jié)炎：長期的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會造成內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)炎。 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)治療：踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的保守治療很重要，也很必要，特別是慢性功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者主要的功能障礙是：疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、本體感覺功能障礙、肌肉力量減弱及部分患者關(guān)節(jié)活動受限。 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的保守治療并不是一味的吃消腫藥和休息，踝關(guān)節(jié)的保守治療即是康復(fù)治療，由于沒有對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)治療的統(tǒng)一認(rèn)識，臨床治療千姿百態(tài)，患者的依從性較差。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的階段性治療： 第一階段（時間約3周） 患者從初次就診，評估患者的踝關(guān)節(jié)功能，包括踝關(guān)節(jié)活動度、疼痛部位和評分（VAS）、腫脹程度、小腿肌力、維度、平衡功能（單腿站立、星偏移試驗）、抽屜試驗和內(nèi)翻應(yīng)力試驗。 在此期患者踝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等癥狀較重，所以在第一階段主要以理療為主，患者在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，應(yīng)用PNF手法訓(xùn)練患者的控制能力。時間3周，再次評估如果患者的疼痛及腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，即可轉(zhuǎn)入下一階段治療。如果癥狀不見好轉(zhuǎn)繼續(xù)第一階段治療。 第二階段（時間約3周） 先針對患者的康復(fù)情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果更換治療項目。此期開始患者在部分負(fù)重狀態(tài)下（佩戴關(guān)節(jié)保護(hù)支具）開始踝關(guān)節(jié)控制能力、本體感覺訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。治療持續(xù)3周，當(dāng)患者疼痛及關(guān)節(jié)腫脹基本消退可以進(jìn)入下一階段治療。 本體感覺的恢復(fù)對于踝關(guān)節(jié)的康復(fù)性訓(xùn)練非常重要，踝關(guān)節(jié)自我調(diào)節(jié)避免受傷的機(jī)制會因扭傷而被破壞。因此進(jìn)行平衡性本體感覺的康復(fù)，也是康復(fù)治療的關(guān)鍵。 有研究證實反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷患者與傷后本體感覺功能損傷有關(guān)，此時踝關(guān)節(jié)有功能性不穩(wěn)定，治療主要是腓骨肌力量訓(xùn)練，跟腱牽拉，踝的平衡板和平衡盤練習(xí)等康復(fù)鍛煉組成。 手術(shù)治療：對于I、II 度損傷，非手術(shù)治療都可獲得滿意療效。 III 度損傷，一些醫(yī)生認(rèn)為早期手術(shù)修復(fù)可使關(guān)節(jié)達(dá)到機(jī)械性穩(wěn)定，從而獲得好的臨床療效；而另一些醫(yī)生則認(rèn)為非手術(shù)也可使大部分病人得到滿意療效，即使少部分病人以后成為慢性不穩(wěn)定，再行手術(shù)修復(fù)也可獲得較好療效。 對反復(fù)扭傷后嚴(yán)重的III度損傷，外踝較大撕脫骨折，合并較嚴(yán)重踝內(nèi)側(cè)損傷或距骨骨軟骨損傷的病人需一期手術(shù)治療。 當(dāng)你被崴腳困擾時，向?qū)I(yè)的足踝外科醫(yī)生求助是非常明智的決定。