胃腸胰外科

（Vater壺腹）:膽總管最后斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，在此與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹開口于十二指腸大乳頭，是膽汁胰液主要流出通道。壺腹癌要與十二指腸癌、胰腺癌區(qū)別。主要表現(xiàn)為黃疸與腹痛同時(shí)或先后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黏膜黃染，伴有皮膚瘙癢、尿色加深及白陶土樣便。根治性胰十二指腸切除術(shù)是壺腹癌治療首選，也是提高生存率的最主要手段，這種腫瘤因?yàn)樵谌轭^發(fā)病，膽管及胰管均擴(kuò)張，并且離大血管較遠(yuǎn)，非常適合微創(chuàng)手術(shù)。發(fā)現(xiàn)早，解剖位置等手術(shù)可切除率高，5年生存率33%-68%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胰腺癌（5%）。目前已證明Vater壺腹癌，化療可以延長5年生存率。但化療方案的選擇根據(jù)其組織病理類型而不同。其可分為腸型和胰膽，主要根據(jù)免疫組化鑒別診斷（目前很多醫(yī)院并未鑒別分型）。腸型參照腸道腫瘤治療，其預(yù)后較好。而胰膽型要參照胰腺腫瘤治療，預(yù)后相對較差。

你要切多少啊，能不能多留一點(diǎn)??？在胃腸外科，整個(gè)胃切除是很常見的手術(shù)，而且越來越高，我們這種級別的醫(yī)院，需要全胃切除的病例早已超過大部分胃切除手術(shù)了。胃腫瘤有公認(rèn)的切除范圍標(biāo)準(zhǔn)，能保留一點(diǎn)點(diǎn)口側(cè)胃的情況下，醫(yī)生會盡量保留，實(shí)在不能保留，就只能長遠(yuǎn)效果優(yōu)先了。如果腫瘤位于胃的口側(cè)而且偏早期，醫(yī)生也會盡量保留遠(yuǎn)側(cè)胃，但這種近端胃切除術(shù)后，生活質(zhì)量有可能遠(yuǎn)不如全胃切除。在工作中，一旦提到胃切除，馬上就會遇到這個(gè)問題，“你要切多少啊，能不能多留一點(diǎn)啊”如果腫瘤處于早期，可以盡量少切胃，而且盡量把剩下的胃仍舊接到十二指腸上，消化道結(jié)構(gòu)幾乎沒改變。按切除標(biāo)準(zhǔn)，剩下的胃不能安全地拉到十二指腸斷端這邊來了，或者因其他原因不準(zhǔn)備接到十二指腸上來，就需要切除足夠的胃，以免剩余過多的胃，分泌過多胃酸腐蝕與它相連接的空腸。切除大部分胃之后，消化功能仍可以正常。過去沒有有效的胃藥的時(shí)候，僅僅因?yàn)橄詽兌鑫复蟛糠智谐中g(shù)是最有效、也很常見的治療方案。一點(diǎn)點(diǎn)胃都沒了，還能吃嗎？很多人因?yàn)閾?dān)心沒胃了不能吃喝，而不愿意接受手術(shù)治療。前不久一位患者的女兒到病房來看，見到很多術(shù)后一兩天就開始吃喝的全胃切除術(shù)后病人后，仍然不愿她媽媽做全胃切除，不停地要求留一點(diǎn)留一點(diǎn)的，后來才知道她如此糾結(jié)的原因是---錯(cuò)誤“百”出”。，隨手百X一下，其實(shí)這種對全胃切除術(shù)的誤解還有很多?！皼]胃了，食物直接進(jìn)十二指腸”；“通氣后才能吃”；“沒胃了，不能吃雞，不能吃…..，不能吃…”那還能吃些啥？？其實(shí)，胃的功能可能沒有你想的那么重要，它提供了暫時(shí)容納和研磨食物這樣的機(jī)械功能，還有非常初級的消化和一點(diǎn)點(diǎn)吸收功能，消化吸收主要靠的是小腸；另外，胃還有一些內(nèi)分泌功能，比如一些激素讓人有飽脹感，還有造血相關(guān)因子等。胃全切除術(shù)后，仍然會有饑餓感覺，腸道消化吸收功能完全正常。胃全切除術(shù)后，消化道重建的方式有很多種，不同方式之間功能和并發(fā)癥相差也不大。按照現(xiàn)在加速康復(fù)外科理念，全胃切除術(shù)后已可以不留胃管，術(shù)后一天就可以開始經(jīng)口少量飲食。一位患胃體癌的鏡面人，前天全胃切除術(shù)后今天已開始飲食。因?yàn)樗难苣c管變異很多，手術(shù)過程中，處處有驚奇，但進(jìn)展平穩(wěn)順利，消化道重建包括空腸食管吻合和空腸空腸吻合都是運(yùn)用機(jī)器人細(xì)致手工縫合的，術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)令人不安的問題，術(shù)后可以采取加速康復(fù)方案。術(shù)后剛開始飲食的時(shí)候，以少量流質(zhì)飲食為主，如米湯、豆?jié){等，專用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)更全面而且宜消化吸收，從營養(yǎng)價(jià)值和費(fèi)用的效價(jià)比方面看，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比費(fèi)心費(fèi)力地準(zhǔn)備各種愛心營養(yǎng)餐更好，但從感情方面，后者可能口感更好，而且建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑這些超醫(yī)保范圍的制劑會被猜疑為藥品推銷，此話題就此打住。等到康復(fù)后，只要是無害的食物都可以吃，但要吃的健康，要注意這樣幾點(diǎn)：食物要易消化，缺少了胃的過渡，食物直接進(jìn)入小腸，因此一要是選擇容易消化的食物，精細(xì)加工制作。二是細(xì)嚼慢咽，通過這些彌補(bǔ)措施，讓入口的食物成為方便消化的食物糜。食物種類方面，肉蛋奶魚、蔬菜水果都可以的。除了容易消化吸收的食物外，為了補(bǔ)充足量膳食纖維，纖維類菜蔬也需要有。還有誤解是胃切除術(shù)后總是給患者喝很稀的粥，其實(shí)沒這個(gè)必要。各種調(diào)味品包括辣椒，也都是可以吃的。過節(jié)少量飲一點(diǎn)酒，也是可以的。為了避免“傾倒綜合癥”，胃切除術(shù)后的人不要一次大量喝下糖類食物，比如甜湯、碳酸飲料、啤酒等，短期大量糖類營養(yǎng)進(jìn)入小腸吸收，可能刺激胰島素分泌，反而誘發(fā)低血糖，會造成大汗、頭暈心慌、饑餓等癥狀。全胃切除術(shù)后可能因?yàn)橐环N造血因子的缺乏，導(dǎo)致貧血，查外周血常規(guī)時(shí)，顯示紅細(xì)胞內(nèi)血色素濃度低但細(xì)胞體積大。與一般缺鐵性貧血不同，這種情況后果并不嚴(yán)重，而且現(xiàn)在臨床上并不常見。因?yàn)橛性l(fā)病等等原因，術(shù)后如果病人復(fù)查有營養(yǎng)狀況不良，可以適當(dāng)藥物補(bǔ)充。全胃切除后的消化功能并發(fā)癥主要有空腸食管返流或者吻合口狹窄。由于沒有了胃食管交界區(qū)的控制作用，空腸內(nèi)液體可能返流到食道，平臥比如夜間休息時(shí)甚至返流到咽部，讓人嗆醒，老年人還可能發(fā)生吸入性肺炎等。但因?yàn)闆]有了胃酸，全胃切除后食管返流的刺激癥狀要比保留了一部分遠(yuǎn)側(cè)胃的手術(shù)要小。避免這種問題的方法是睡前不要飲食，還可以將床頭抬高，或者是高枕睡眠?？漳c與食管的接口可能因?yàn)榘毯凼湛s等原因而出現(xiàn)狹窄，嚴(yán)重的可以到飲水后都嘔吐。這種情況一般可以通過內(nèi)鏡處理，內(nèi)鏡下狹窄切開遠(yuǎn)比球囊擴(kuò)張的長遠(yuǎn)效果好，我的實(shí)名加V微博中有這種病例。全胃切除術(shù)后還要注意原發(fā)病的化療、隨訪。

腹痛是腹腔內(nèi)眾多疾病的一種共同表現(xiàn)，根據(jù)發(fā)生的病因分為5大類。1炎癥性疾病，包括膽囊炎，膽管炎，肝膿腫，胃腸炎，闌尾炎，結(jié)腸炎，胰腺炎等等各臟器的炎癥刺激都會引起腹痛，當(dāng)炎癥局限在臟層腹膜時(shí)疼痛較鈍性，定位不精確，患者往往很難準(zhǔn)確描述它。2梗阻性疾病，包括腸梗阻，膽道梗阻，幽門梗阻等空腔臟器的梗阻會導(dǎo)致膽汁，胰液，胃腸液或食物，糞便等難以通過管腔，造成積聚，引起疼痛。此類疼痛往往較為劇烈，呈絞窄性，患者極度痛苦。3穿孔性疾病，包括胃穿孔，腸穿孔，膽道穿孔等空腔臟器破裂，造成消化液外漏，造成化學(xué)性刺激，引起疼痛。此類穿孔往往短時(shí)間內(nèi)快速波及整個(gè)腹腔的急劇疼痛。4嵌頓壞死， 包括腹內(nèi)疝或腹外疝引起腸道，網(wǎng)膜，胃等臟器嵌頓，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生缺血壞死，引起腹痛。此類疼痛往往有一個(gè)逐步加重的過程，局部可觸及包塊5血管性疾病，包括動(dòng)脈性的腹主動(dòng)脈瘤，腸系膜動(dòng)脈栓塞和靜脈性的門靜脈血栓形成，腸系膜靜脈血栓形成等，造成血液供應(yīng)或回流障礙，引起臟器缺血壞死或淤血腫脹，引起腹痛。動(dòng)脈性的腹痛較為劇烈，患者的主觀描述極為嚴(yán)重但客觀檢查有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)異常，容易造成誤診延診。靜脈性的疾病起病較為緩慢，病情逐漸加重，常常為其他疾病的伴發(fā)病，如腫瘤，細(xì)菌感染等。這5類原因是腹痛的主要成因，5種原因可以相互交叉，相互促進(jìn)，互為始動(dòng)因素。有時(shí)一個(gè)疾病可以有幾個(gè)因素共同參與或在不同階段參與，如膽總管結(jié)石，最初為膽總管梗阻，隨后可繼發(fā)膽道感染，進(jìn)一步加重可以出現(xiàn)膽管穿孔等。其他一些非真正的腹痛的因素也需加以鑒別，如腹壁的損傷，帶狀皰疹，肋軟骨炎，胸膜炎，冠心病等。