中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肝腹水
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肝腹水科普知識 查看全部

不是所有癌癥病人的腹水都是癌性腹水?什么是腹水，簡單地說就是腹腔里的水多了。腹水的產(chǎn)生的原因是多方面的。最常見的是腹腔的炎癥引起來的，比如闌尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎；還有營養(yǎng)不良引起來的，過渡的消耗或者食物攝入量不足可以引起，比如上世紀(jì)60年代末，三年自然災(zāi)害的時候，很多的餓肚子，引起來的全身水腫、大肚子??；晚期肝硬化的人患者也會由于門靜脈的壓力升高而引起；晚期癌癥患者由于腹腔里面廣泛的癌細(xì)胞在腹膜上面種植也會引起。醫(yī)生在面對腹水的時候總是需要仔細(xì)的鑒別診斷。今天說的事情是劉先生的事。劉先生是我一個親戚的朋友，二年前的7月他在我這里做的手術(shù)，前幾天他打電話咨詢我，問我可不可以喝點酒，我才又想起他來。2022年5月的時候他忽然發(fā)現(xiàn)他的小便很黃，像濃茶水一樣，而且眼睛黃了、身上的皮膚也黃了，還很癢，不停地?fù)?，皮膚都抓破了，身上許多皮疹。他去當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院檢查，化驗了一個肝功能，膽紅素300多了，轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶都很高，腫瘤指標(biāo)CA19-9也很高，還有乙肝陽性。查了一個上腹部的CT和磁共振，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)外的膽管都很擴張，膽總管的下端到進入十二指腸的那一段閉塞了，診斷考慮是膽總管下端癌。同時還有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。那現(xiàn)在問題來了，診斷基本明確了，該怎么治療呢？一般來說，膽總管下端癌是要做胰十二指腸切除的，和胰腺頭部癌一樣的手術(shù)方式，創(chuàng)傷是比較大的?？墒撬懈顾?，醫(yī)生就不能下決定手術(shù)了。他從老家來到南京的一家醫(yī)院，因為他的膽總管堵塞是癌造成的，故而醫(yī)生考慮他的腹水可能是癌癥腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移引起來的，一般都是這樣的，這樣的情況是沒有手術(shù)的價值的。所以醫(yī)生沒有建議他做大手術(shù)，而是讓他做個經(jīng)十二指鏡放置膽道支架，解決黃疸的問題。這個思路是合理的思路，可是他的膽管已經(jīng)完全堵死了，放的時候沒有成功，還引起了胰腺炎。還好，胰腺不算重，經(jīng)過治療緩解了?？墒窍旅嬉徊皆趺崔k呢？沒有法進行進一步的治療了。沒有辦法的時候，他托我的親戚找到了我，他知道我是看肝膽胰這方面疾病的醫(yī)生，于是咨詢我的看法。考慮到膽管癌因為堵塞膽管引起黃疸的緣故，大多發(fā)現(xiàn)比較早，出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的概率比較小，而且他還有肝硬化，血里的白蛋白水平比較低，因此，我告訴他：“你的腹水可能不一定的癌廣泛轉(zhuǎn)移引起的，可能與你肝硬化、營養(yǎng)不良有關(guān)，可以先查腹水里的癌細(xì)胞，明確是否是癌轉(zhuǎn)移所致，同時進行營養(yǎng)支持治療，如果營養(yǎng)改善了以后腹水能夠全部吸收掉，就可能說明腹水是營養(yǎng)不良引起來的，那還有手術(shù)切除的機會?！彼图依锶寺犖疫@么說，全家都升起了一線希望，就轉(zhuǎn)到了我所在的醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院。他想試試我說的治療方案。接手了以后，我發(fā)現(xiàn)他腹脹很厲害，腹腔里大量的腹水。于是我先給他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既減輕他的腹脹，又能取腹水化驗找其中可能存在的脫落的癌細(xì)胞?？紤]到他剛發(fā)過胰腺炎，還不能大量經(jīng)口進食，我又給他放了一個鼻腸營養(yǎng)管，從鼻子一直放到小腸里，避免經(jīng)口進食對胰腺的刺激，每天給他泵腸內(nèi)營養(yǎng)液，同時靜脈里補充白蛋白和腸外的靜脈營養(yǎng)。查了腹水里的3次脫落細(xì)胞，均沒有找到癌細(xì)胞。就這樣耐心地治療了二周，他的營養(yǎng)狀況改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也沒有再有腹水產(chǎn)生，這也從另一方面證實他的腹水是營養(yǎng)不良所引起的，排除了癌細(xì)胞腹腔種植轉(zhuǎn)移的可能性。經(jīng)過他和家里人的慎重考慮和我們的仔細(xì)評估，他決定行手術(shù)治療切除腫瘤，做胰十二指腸切除術(shù)。7月底的時候他接受了手術(shù)治療。因為有肝硬化，也發(fā)過胰腺炎，手術(shù)比較難做，也做得比較辛苦，組織很脆，一碰就出血。因為腫瘤在膽管的下端，故而胃沒有切，做了保留幽門的胰十二指腸切除手術(shù)。艱難的手術(shù)做了6個多小時，還算順利，沒有什么大的波折，術(shù)后回到普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后的恢復(fù)不是很順暢，出現(xiàn)了胰瘺，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通暢，腹腔里沒有聚積液體。于是一邊抗感染治療、一邊腸內(nèi)腸外的營養(yǎng)支持，差不多2個月才完全恢復(fù)出院。回家后我讓他好好吃東西，同時補充胰酶幫助消化吸收，他的體重也逐漸增加，出院后2個月來看我的時候已經(jīng)是面色紅潤了。由于腫瘤還算是比較早的，淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移，因此也沒有建議他做化療放療，現(xiàn)在他家里每天的生活也不錯，比較愜意。回頭再看看他的診療過程，其實糾結(jié)的點在他的腹水上，一般慣性思維多考慮是癌性腹水的可能。這樣的情況下，癌性腹水是屬于癌癥晚期的表現(xiàn)，一般是不做手術(shù)切除的。我們也是仔細(xì)分析、小心地求證才排除癌性腹水的可能，最終安排手術(shù)。他的肝硬化、胰腺炎的病史導(dǎo)致了他的愈合能力比別人差了一些，并發(fā)癥的發(fā)生率也高上一些，好在處理都比較到位，他也得以順利的康復(fù)。最后，我要說的是，癌癥患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳開慣性思維來看問題，辯證性地分析，有時候也可以給患者一片藍(lán)天。
肝硬化腹水，一劑痊愈效如神！張某某，女，54歲，2008年8月27初診。該患為我科室一位護士同事的姑姑?；颊叨嗄暌倚透窝状笕柌∈罚?個月前出現(xiàn)嘔血、腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝硬化胃底食管靜脈破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺內(nèi)酯”，尿量未見明顯增加，腹水逐漸加重?？滔掳Y見：腹大，面色晦暗，乏力，臥床不起，納差，大便色黑而干，尿少，查體脾大。輔助檢查：大便潛血陽性，彩超示大量腹水。方藥：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陳20g，梔子15g，鱉甲30g。3劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。因為患者病情較重，為穩(wěn)妥起見，先予3劑觀察病情，后面考慮每周調(diào)整一次方案，計劃2～3周消除腹水，這是一個家傳的效方，我對療效心里是比較有底的?；颊哌x擇自行煎煮湯藥，但是對煎煮流程的理解出現(xiàn)了錯誤，本應(yīng)每天1劑，3天吃完，患者卻誤將3劑中藥同時放入藥鍋中煎煮后服用！當(dāng)天夜間患者即出現(xiàn)大量排尿，平均20分鐘即排尿一次，患者自訴總尿量有“一臉盆”，約有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹圍恢復(fù)正常，腹水消失，可以出門行走如飛。當(dāng)天我的護士同事即向我告知療效：“老付，你的藥太好使了，我姑的腹水一晚間就全消了！”但是當(dāng)我具體詢問服藥過程后，不由得驚出一身冷汗！原來是患者由于對煎煮方法理解錯誤，將3劑中藥一次性煎煮，一夜之間腹水全消！后來我遍查文獻亦未找到如此顯著的效果，簡直是一劑定乾坤！2008年8月30日二診：腹圍恢復(fù)正常，體能明顯改善，食欲改善，二便自調(diào)。調(diào)整處方：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陳30g，梔子15g，鱉甲30g，當(dāng)歸20g，白芍30g，大黃10g，澤蘭15g，牡蠣30g，柴胡10g。7劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。2008年9月7日三診：諸證皆消。停藥轉(zhuǎn)以飲食調(diào)補。付東升按：患者乙型肝炎病史多年，逐漸發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)門脈高壓導(dǎo)致脾大，胃底食管靜脈破裂導(dǎo)致大嘔血，雖經(jīng)搶救脫險，但是腹水沒有解除，提示門脈高壓仍持續(xù)存在。長期慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝內(nèi)大量假小葉形成，導(dǎo)致肝內(nèi)出現(xiàn)微循環(huán)障礙。肝硬化是內(nèi)科學(xué)的一種危重癥，死亡率很高，還有很大的癌變幾率。本案例中能夠改善肝內(nèi)微循環(huán)藥有丹參、三棱、莪術(shù)?，F(xiàn)代藥理研究改善肝臟內(nèi)微循環(huán)，保護肝細(xì)胞，促進肝細(xì)胞再生，降低轉(zhuǎn)氨酶，而且丹參有抑制纖維結(jié)締組織增生的作用，延緩肝硬化的發(fā)展。三棱、莪術(shù)均有抗肝纖維化作用。丹參，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。三棱，《本草分經(jīng)》：入肝經(jīng)血分。破血中之氣，散一切血瘀氣結(jié)，消堅積。莪術(shù)，《本草分經(jīng)》：主一切氣，能通肝經(jīng)，聚血破血。由于本案例的患者理解錯誤，將3劑藥同時煎煮，實際劑量相當(dāng)于丹參150g三棱30g莪術(shù)30g，產(chǎn)生了強大的肝內(nèi)微循環(huán)調(diào)節(jié)力量，故產(chǎn)生了一個神奇的效果。中醫(yī)界常講：“中醫(yī)的不傳之秘在于量”，但是因受限于醫(yī)療安全的擔(dān)憂與藥典的規(guī)定，臨床中多數(shù)中醫(yī)師不愿做較大劑量的探索，這對中醫(yī)發(fā)展而言不得不說是一個遺憾。本病患者曾經(jīng)有過嘔血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也會減少，治療方案中使用活血化瘀藥丹參、三棱、莪術(shù)，存在再次出血的風(fēng)險，因此在配伍上必須配伍止血藥，本方案配伍的是仙鶴草、三七，特別是三七，既能止血又能活血，有抗肝纖維化的作用。方中黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣、利水消腫；雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、木香、陳皮，消食醒脾；郁金、梔子清熱利疸；鱉甲軟堅散結(jié)之功效。本案例中可以注意到，方案中并無多少利水中藥，卻取得了比西藥呋塞米和螺內(nèi)酯更加可觀的利尿效果，其原因就是中藥方案是針對肝內(nèi)微循環(huán)的治療，是對因治療，而一般的利尿藥只是對癥治療，肝內(nèi)微循環(huán)沒有解決，門脈高壓就持續(xù)存在，就會持續(xù)有大量腹水。中藥能夠解決肝內(nèi)微循環(huán)的障礙，門脈高壓減輕，腹水就輕而易舉的解決了！本案例雖然可以稱得上奇效，事后回憶還是令人直冒冷汗的，患者的自煎湯藥，一定要交代清楚，要求嚴(yán)格按照操作流程操作。??
惡性腹水反復(fù)抽不盡？這7點建議快收藏！臨床上很多癌癥患者不是死于癌癥本身，而是并發(fā)癥。惡性腹水作為晚期癌癥患者最常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)病情發(fā)展失控時，就可能出現(xiàn)“腹水難收”的情況，引起惡心、疼痛、納差、呼吸困難、乏力等癥狀，影響患者的生存期，甚至縮短到幾個月、幾周之內(nèi)。癌性腹水最常見于消化道腫瘤(47%)和婦科腫瘤(37%)，是癌癥晚期常見的臨床表現(xiàn)，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點。01惡性腹水產(chǎn)生的原因有哪些?惡性腹水形成機制主要是血管通透性改變和淋巴引流管阻塞兩點。具體如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，促進腔內(nèi)積液產(chǎn)生；積液引起循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。02腹水頻繁來襲，該如何應(yīng)對？1）支持性治療患者反復(fù)出現(xiàn)出現(xiàn)腹水表明病情已經(jīng)是晚期，應(yīng)給予支持治療以改善患者的生活質(zhì)量。飲食中應(yīng)限制水和鈉的攝入，添加高蛋白、高維生素、低脂肪的食物；補充白蛋白或加速蛋白質(zhì)合成。若合并有低蛋白血癥，應(yīng)適當(dāng)給予血白蛋白或者輸注新鮮血漿糾正。2）利尿治療利尿劑的應(yīng)用可以加速水從腎臟的排出，一般由小劑量逐漸增加劑量；同時注意監(jiān)測血清電解質(zhì)，及時處理因利尿劑使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。3）穿刺引流對于支持性治療、利尿治療效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，將腹水抽出。大部分患者都能較快緩解癥狀。注意每次抽取腹水量不宜過大，以免造成蛋白質(zhì)過度流失。4）抗腫瘤治療即便如此，由于臨床尚缺乏較好治療手段，反復(fù)抽吸腹水可引發(fā)低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，并不能有效改善病情。出現(xiàn)反復(fù)惡性腹水，是癌癥晚期表現(xiàn)，此時大多已發(fā)生腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移，由游離癌細(xì)胞及腹腔內(nèi)微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔內(nèi)化療及腹腔熱灌注化療是抑制腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)種植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔內(nèi)灌注化療藥物。對于有大量腹水且腹腔內(nèi)有較大腫瘤或有腹腔轉(zhuǎn)移的患者，需采用腹腔灌注療法，提高腹腔內(nèi)化療藥物的濃度，從源頭上減輕惡性腹水。04生物制劑近年來，腫瘤分子靶向治療發(fā)展迅速，表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌癥及惡性腹水中均有重要作用。臨床應(yīng)用表明多種分子靶向藥物都有較好的控制腹水的作用，如貝伐珠單抗、卡妥索單抗等，可緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并使患者生存期更長。卡妥索單抗（Catumaxomab）是全球第一個上市的雙特異性抗體，用于治療惡性腹水，治療效果比較出色，可惜“生不逢時”，最終于2017年因經(jīng)營問題遺憾退市。不過，隨著“免疫+靶向”思路的開闊，卡妥索單抗治療因胃癌引起的惡性腹水患者的中國中心臨床試驗已經(jīng)開啟，可以期待后續(xù)！05免疫療法免疫療法同樣發(fā)展迅速，目前主要包括干擾素、腫瘤壞死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒狀桿菌和紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，rmhTNF單藥治療惡性腹腔積液的客觀緩解率（ORR）為42.86%～46.03%。06中醫(yī)療法此外，中醫(yī)中藥方對惡性腹水有一些輔助治療價值，包括使用一些利尿、抗腫瘤的中藥方等，可以根據(jù)個人情況來選擇，但需要進行辨證論治，不可盲目用藥。