心血管內(nèi)科

早搏是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。早搏是指心臟某一部位較基本心律提前發(fā)出沖動，而提早引起心臟的一部或全部除極，從而發(fā)生了心臟提前搏動，故早搏又稱為期前收縮。早搏的種類一般而言，除了發(fā)源于竇房結(jié)的竇性早搏屬于正常且較少見外，其他常見的按部位的不同而分為三種：①房性早搏；②交界性早搏；③室性早搏。早搏的原因早搏的發(fā)生原因較為復(fù)雜，成年人幾乎100%都發(fā)生過早搏，但不一定都有心臟器質(zhì)性疾病。引起早搏的原因可分為以下兩大類：①心臟以外的因素，如緊張、激動、疲勞、缺氧、吸煙、飲酒、濃茶、咖啡、手術(shù)及其他各種應(yīng)激情況均可誘發(fā)，某些疾病如感染、腸道疾病、膽道疾病或腎絞痛、甲亢、電解質(zhì)紊亂或酸堿的失衡，以及藥物（如洋地黃、奎尼丁、阿霉素等）等亦可誘發(fā)；②心臟病，可見于各種類型的心臟病，如冠心病、高血壓病、肺心病、心肌病、風(fēng)心病、先心病等。臨床表現(xiàn)偶發(fā)早搏常無癥狀，頻發(fā)早搏可引起不適，最常見的癥狀是心悸，這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感、心臟停跳及頭暈等感覺，觸摸脈搏可有偷?，F(xiàn)象。如早搏頻發(fā)、代償間歇過長或觸發(fā)其它快速性心律失常，則可出現(xiàn)黑矇及暈厥癥狀。早搏的處理原則主要是改善癥狀、防止惡性心律失常的發(fā)生。我們可遵循以下原則進行處理：①尋找誘因，對于心臟以外的因素引起的早搏，待病因一消除，則早搏可自行消失；②排除心臟病，可進行相關(guān)檢查，如：動態(tài)心電圖、運動平板試驗及冠脈造影等，如有心臟方面的問題，則進行針對性治療；③早搏本身的處理，對于房性早搏和交界性早搏通常無需治療，如有明顯癥狀，可予鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等治療，對于室性早搏治療，如無癥狀且無器質(zhì)性心臟病者則無需治療，確有癥狀而無器質(zhì)性心臟病者可予以藥物治療，鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑為常用藥物，其主要目的在于減輕癥狀，而不是早搏的完全控制，藥物治療無效時可考慮射頻消融治療。對于早搏合并器質(zhì)性心臟病者，通常只需處理心臟病，必要時可予β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、胺典酮和利多卡因等。簡介：韋開福，男，臨床醫(yī)學(xué)博士，心內(nèi)科主任醫(yī)師。

心臟的血流是由心肌中許多內(nèi)皮細胞所組成的寬大的肌小梁間隙供應(yīng)，這種類似竇狀的間隙與心腔和心外膜血管相通，并隨著心臟的發(fā)育，冠狀動脈便從主動脈根部、冠狀靜脈由冠狀靜脈竇生長而出，漸分布于心臟表面，而與心外膜血管和心肌間的竇狀間隙相通，并因心肌的發(fā)育生長將竇狀間隙逐漸壓縮，演變?yōu)榧毿」艿?，漸形成正常冠狀動脈血循環(huán)的一部分。如果在心臟發(fā)育障礙時，局部寬大的竇狀間隙存留，使冠狀動脈系統(tǒng)和心腔異常交通存在，就形成了冠狀動脈通過異常的瘺管直接和心腔交通，這就是冠狀動脈瘺。瘺管隨著年齡增長逐漸變大。冠狀動脈瘺對血流動力學(xué)的影響主要取決于瘺的大小和瘺入的部位。瘺入心房者因心房內(nèi)壓力低，房壁薄，擴容性大，因此，由瘺發(fā)生的血液分流量比瘺入心室者大。瘺入右心室的分流量易比入左室者多。冠狀動脈瘺與右心腔交通的，心臟收縮和舒張期均有左向右分流，增加右心負荷，并使肺血流量增多，長期左向右分流可導(dǎo)致肺動脈高壓。隨著年齡的增長可并發(fā)充血性心力衰竭。冠狀動脈瘺與左心交通者不產(chǎn)生左向右分流，心臟收縮和舒張期血流經(jīng)瘺管分流入左房或僅舒張期分流入左室，均使左心負荷增加。因部分冠狀動脈血流從面對高阻力的心肌血管床轉(zhuǎn)向低阻力瘺管而直接回流入連接的心腔，這種冠狀動脈“竊血”現(xiàn)象可減少心肌灌注，使在部分患者產(chǎn)生局部心肌供血不足；或因合并冠狀動脈瘤形成，在心舒張期血液淤積在動脈瘤內(nèi)，可壓迫心肌及遠側(cè)冠狀動脈致心肌缺血。動脈瘤內(nèi)也可有血栓形成，血栓堵塞或脫落則可引起遠側(cè)冠狀動脈栓塞及心肌梗死。先天性冠狀動脈瘺的心臟可有不同程度的擴大，特別是左心室擴大和肥厚，升主動脈也會出現(xiàn)擴張。在心臟表面，異常交通的冠狀動脈近側(cè)部擴大曲張、壁變薄，有時可形成梭形動脈瘤。冠狀動脈瘺可進入心臟和大血管的任何部位，引入右心系統(tǒng)最為常見，90%。依次為右室（40%）－右房（25%）－肺動脈（17%）－冠狀靜脈竇（7%）－左房－左室。異常交通的冠狀動脈顯著擴張，有時形成梭形擴張或囊狀動脈瘤。由于冠狀動脈瘺異常血流影響，導(dǎo)致心臟不同程度增大?；颊哂捎诠跔顒用}面對高阻力的心肌血管床轉(zhuǎn)向低阻力瘺道而直接回流入連接的心腔，致使遠端冠狀動脈血流量減少，造成冠脈竊血，產(chǎn)生相應(yīng)心肌缺血表現(xiàn)。瘺入左室時會導(dǎo)致左心負荷增加，嚴重者導(dǎo)致左心功能不全。先天性冠狀動脈瘺的自然閉合極少見。可發(fā)生細菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，Liberthson等分析173例的資料(平均年齡24歲)，6%由于冠狀動脈瘺死亡，其中20歲以下患者病死率為1%，而20歲以上成人(平均年齡43歲)病死率為14%。冠狀動脈瘺手術(shù)治療效果良好，手術(shù)死亡率低于2%，術(shù)后心肌梗死發(fā)生率約3%，術(shù)后殘余漏或復(fù)發(fā)率約4%。有資料表明，20歲以前僅有19%的患者出現(xiàn)癥狀，20歲以后有63%出現(xiàn)不同程度的癥狀；20歲以前無癥狀者可達59% ，20歲以后無癥狀者僅為21.8% 。冠狀動脈瘺偶可自然閉合，其機制可能為血管局部肌性閉合、瘺道環(huán)繞纖維化或血栓栓塞性閉合。臨床按瘺口分為三種類型——1 單一瘺口。2 多個瘺口。3瘺口位于冠狀動脈主支側(cè)面與心腔形成一側(cè)壁交通，或冠狀動脈明顯擴張，形成冠狀動脈瘤，從心臟表面不能確定瘺口的確切部位及大小。根據(jù)瘺管起源冠狀動脈分為右冠狀動脈瘺、左冠狀動脈瘺、單冠狀動脈瘺、多冠狀動脈瘺和未明確指出的冠狀動脈瘺。根據(jù)瘺管引流的位置分為冠狀動脈-右房或冠狀靜脈竇瘺、冠狀動脈-右室瘺、冠狀動脈-肺動脈瘺、冠狀動脈-左房瘺、冠狀動脈-左室瘺。根據(jù)有無合并心內(nèi)其他畸形分為孤立性冠狀動脈瘺，包括冠狀動脈與心腔和肺動脈之間的交通；次發(fā)性冠狀動脈瘺，伴主動脈或肺動脈根部閉鎖和室間隔完整。次發(fā)性冠狀動脈瘺約占先天性冠狀動脈瘺的20%。臨床特點1. 癥狀臨床癥狀的出現(xiàn)時間與嚴重程度與分流量大小、瘺的異常交通部位、伴發(fā)的其他先天性心血管畸形等因素密切相關(guān)。分流量大則可致肺動脈高壓、心力衰竭；部分患者分流量小甚至可能終身無癥狀。臨床癥狀表現(xiàn)無特異性，嬰兒患者有煩躁不安、出汗等。成人一般有活動后心悸、上呼吸道感染、肺動脈高壓等；嚴重者出現(xiàn)充血性心力衰竭，發(fā)生率為18.3%，多見于40～50歲從事重體力勞動的患者；甚至?xí)炟?、猝死。臨床以右冠狀動脈瘺多見，約50%－60%。半數(shù)以上患者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，但左向右分流量較大者，可在體力活動后出現(xiàn)心悸、心絞痛及心力衰竭癥狀。瘺入冠狀靜脈竇者則易發(fā)生房顫。2. 體征瘺的部位不一，跨瘺口壓力階差不一以及各房室增加負荷不一，使各房室擴大肥厚不一，故體征多變。多數(shù)冠脈瘺患者可在心前區(qū)聽到連續(xù)性雜音并伴局部震顫或收縮期和舒張期雙期雜音，雜音最響部位取決于冠狀動脈瘺入心臟的部位及端壓差。輔助檢查：1.X線檢查①冠狀動脈-右心及肺動脈瘺，血流動力學(xué)上屬心底部左向右分流。X線表現(xiàn)按其分流量的大小，肺血可呈不同程度增多，一般為輕～中度增多，心臟增大以左室為主，常伴左房或右室增大，主動脈升弓部常較膨凸。少量分流者可屬正常范圍。②冠狀動脈-左側(cè)心腔瘺，則無肺血增多征象。冠狀動脈-左室瘺，在血流動力學(xué)上相當(dāng)于主動脈瓣反流。分流量較大者心臟多呈“主動脈”型，左心室中至高度增大，主動脈升弓部膨凸，心臟搏動增強，呈“陷落脈”。③某些病例迂曲擴張的冠狀動脈(尤其右側(cè))，可構(gòu)成心影邊緣或形成向外的異常膨凸。少數(shù)病例瘤樣擴張的冠狀動脈可見鈣化。2.超聲心動圖檢查 二維超聲心動圖能夠清楚地顯示擴張的冠狀動脈，并追蹤冠狀動脈的走向，同時用彩色多普勒觀察、發(fā)現(xiàn)瘺口的所在部位，所以二維超聲心動圖與彩色多普勒相結(jié)合，能準確地診斷本病。3.心電圖檢查分流量較大者可見左室高電壓、左室肥厚及雙室肥厚。瘺口在右心室者，有右心室肥大。分流入右心房者，常有心房顫動。冠狀動脈瘺雖然有潛在性心肌缺血，但在心電圖中有ST、T改變者并不多見。4.心導(dǎo)管檢查 瘺口所在的分流的心腔血氧含量增加。特別在右心系統(tǒng)者，可發(fā)現(xiàn)右心房、右心室或肺動脈血氧含量增加，表示有分流存在和所在的水平。同時可測出其分流量的大小。并可測肺動脈壓力有否升高。5.心血管造影檢查 升主動脈造影應(yīng)屬首選，粗大的冠狀動脈瘺則需選擇性冠狀動脈造影。造影的主要征象：①受累冠狀動脈多明顯迂曲擴張或呈瘤樣擴張形成梭囊狀動脈瘤。與心腔或大血管相通的瘺口，一般為一個，該處呈瘤樣擴張，少數(shù)可見兩個或以上的多瘺口。②某些冠狀動脈瘺冠脈尤其分支不擴張或輕度迂曲擴張，末端借多發(fā)的微小血管網(wǎng)與心腔連通。本病診斷并不困難，但需與動脈導(dǎo)管未閉、主動脈竇瘤、主-肺間隔缺損及室間隔缺損合并主動脈瓣關(guān)閉不全相鑒別。不典型病例可借助升主動脈造影或選擇性冠狀動脈造影相鑒別。治療冠狀動脈瘺一經(jīng)確診均應(yīng)手術(shù)治療。隨著年齡增長，病人出現(xiàn)并發(fā)癥較多，例如 冠狀動脈心腔瘺充血性心力衰竭、細菌性心內(nèi)膜炎，心肌梗死或瘺管破裂，劇烈運動中不明原因的猝死等，故應(yīng)在兒童期手術(shù)治療。本病合并其他先天性心臟病可同期手術(shù)治療。1.對無癥狀的嬰幼兒患者，可延緩手術(shù)，或分流量較小者，肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量在1.3以下和高齡無癥狀患者可以不手術(shù)。先天性冠狀動脈瘺的自然閉合率低，血流動力學(xué)變化和冠狀動脈“竊血”現(xiàn)象常在較大兒童成年期出現(xiàn)癥狀，冠狀動脈瘤形成、細菌性心內(nèi)膜炎及心力衰竭等并發(fā)癥將隨年齡的增長而增加，而且手術(shù)治療的安全性較高，因此對確診的病例，應(yīng)施行手術(shù)治療。早期治療，尤其是無癥狀青少年患者，關(guān)閉瘺口可以消除分流，改善心肌血液供給，預(yù)防以后出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥。此外，冠狀動脈瘺合并冠狀動脈瘤患者應(yīng)及早手術(shù)治療。因瘤體大壓迫心肌及遠側(cè)冠狀動脈致心肌缺血，心臟逐漸擴大甚至發(fā)生心力衰竭。動脈瘤內(nèi)如血栓形成，血栓脫落可導(dǎo)致冠狀動脈栓塞和心肌梗死。2.手術(shù)方法：先天性冠狀動脈瘺手術(shù)治療的目的是選擇性關(guān)閉瘺管而不損害正常的冠狀循環(huán)。有的可以不用體外循環(huán)關(guān)閉瘺口，在以下情況通常需在體外循環(huán)下修補：①心臟后方的瘺，顯露困難，如右室流入道、冠狀靜脈竇或心室后壁瘺；②冠狀動脈顯著擴張或合并冠狀動脈瘤時，從心表面不能確定瘺口的確切部位，需切開擴張的冠狀動脈或切開冠狀動脈瘤閉合瘺口；③從心腔內(nèi)作瘺口關(guān)閉。3.殘余瘺和心肌缺血是最常見的并發(fā)癥，早年發(fā)生率約為4%和3.7%，采取褥式帶墊片縫合或補片修補后，近些年來發(fā)生率已下降。如果出現(xiàn)上述并發(fā)癥，可作術(shù)中超聲心動圖和心電圖進行診斷，再行手術(shù)治療。介入治療經(jīng)導(dǎo)管堵閉術(shù)是通過導(dǎo)管介入方法，用彈簧圈或傘堵治療，經(jīng)導(dǎo)管堵閉術(shù)是通過導(dǎo)管介入方法，用彈簧圈或傘等將冠狀動脈瘺堵閉。其手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，恢復(fù)快2～3 d即可出院?，F(xiàn)在技術(shù)成熟，相當(dāng)一部分這類患者，可以避免開胸，這給一部分患者帶來了福音。

高血壓病是內(nèi)科常見病多發(fā)病之一，正常血壓，收縮壓≤18.64Kpa(140mmHg)，舒張壓≤12.1Kpa(90mmHg) 病因 高血壓病因不明，與發(fā)病有關(guān)的因素有（1）年齡 發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高。（2）食鹽 攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認為食鹽＜2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓；3－4g／日，高血壓發(fā)病率3％，4－15g／日，發(fā)病率15％，＞20g/日發(fā)病率30％。（3）體重 肥胖者發(fā)病率高。（4）遺傳 大約半數(shù)高血壓患者有家族史，可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關(guān)。（5）環(huán)境與職業(yè) 有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。 發(fā)病機理 高血壓的發(fā)病機理不詳，主要學(xué)說有： 一、交感腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進學(xué)說 二、腎原學(xué)說 三、心鈉素學(xué)說 高血壓病患者血漿心鈉素明顯降低，高血壓越重，心鈉素越低，提示高血壓的發(fā)生和維持，可能與心鈉素不足有關(guān) 四、離子學(xué)說