乳腺甲狀腺外科

碘131治療前要求嚴格的禁碘至少3周。這包含了兩個方面：1停止服用甲狀腺素片，商品名通常為優(yōu)甲樂；2不食用含碘食物，主要包括禁止食用碘鹽及其相關(guān)制品（如醬油、豆瓣、泡菜），以及海帶、紫菜等富含碘的食物。通常奶制品和肉類也含有一定量的碘，但不必嚴格禁食，否則容易引起營養(yǎng)障礙。以上兩點非常重要，缺一不可！這樣做以后，體內(nèi)的促甲狀腺素（TSH）就會緩慢增高，一般在3-4周就可以超過30，有些患者能超過70甚至超過100。同時患者會出現(xiàn)甲狀腺功能減低的相應(yīng)表現(xiàn)，比如面色發(fā)黃、浮腫、精神狀態(tài)差、記憶力下降等。這時就可以開始碘131治療了。

腋窩小切口解決“大”煩惱——重醫(yī)附二院乳腺外科成功開展一例腋窩單孔腔鏡下男性乳腺發(fā)育皮下腺體切除術(shù)???近日，重醫(yī)附二院乳腺甲狀腺外科明佳教授團隊成功為一位青年男性乳腺異常發(fā)育患者實施了腋窩單孔腔鏡下乳腺皮下腺體切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，乳房外形完美回歸。術(shù)前/術(shù)后效果圖???20歲的患者小鄭（化名）原本是個陽光開朗的大男孩，但雙側(cè)乳房發(fā)育的像個豐滿的姑娘，這讓他極度自卑，即便炎炎夏日，不敢穿輕薄的T恤衫、更不敢去水上世界或者戶外泡溫泉，異常發(fā)育的乳腺成為他的“難言之隱”。男性乳房發(fā)育癥，是由于生理性或病理性因素引起雌激素與雄激素比例失調(diào)而導(dǎo)致的男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增生的一種臨床病癥，是男性最常見的乳房疾病之一，給青年男性患者造成較大的精神和心理壓力。???傳統(tǒng)開放手術(shù)需要在前胸壁留下長約5-10厘米左右的手術(shù)疤痕，且由于暴露不充分，易致皮瓣不平整、乳房凹陷，嚴重影響美觀。而舊式的乳腺腔鏡手術(shù)需要取患側(cè)腋窩、腋前線平乳頭處、乳房外下褶皺處三個切口，后兩個切口位于前胸壁比較明顯的位置，不夠隱蔽和美觀，很難滿足患者美容需求。???考慮到小鄭強烈的美容需求和手術(shù)意愿，明佳教授組織團隊成員為他制定了詳細的手術(shù)方案，決定實施腋窩入路單孔腔鏡下皮下乳腺腺體切除術(shù)。手術(shù)由明佳教授主刀，沿腋窩褶皺切口置入腔鏡系統(tǒng)切除雙側(cè)乳房腺體，完整保留了乳房皮膚，不留痕跡的解決了小鄭乳房發(fā)育異常的問題。術(shù)后，看到不再“豐滿”的乳房，小鄭露出了久違的笑容。????兩種腔鏡術(shù)式效果對比圖?傳統(tǒng)乳腺腔鏡手術(shù)腋窩單孔腔鏡下男性乳腺發(fā)育皮下腺體切除術(shù)???腋窩單孔腔鏡下乳腺皮下腺體切除術(shù)應(yīng)用于男性乳房異常發(fā)育的治療，不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且切口十分隱蔽，能最大限度減少手術(shù)疤痕對患者造成的心理影響。

從事乳腺腫瘤外科工作24年，近10年較為密集地診治了數(shù)十例圖中所示的菜花狀乳腺癌，個人在此過程中頗有心得，也感慨良多。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺甲狀腺外科印國兵首先談一談為什么會有層出不窮的類似案例出現(xiàn)？已經(jīng)進入21世紀21年了，全國各地經(jīng)濟日新月異，工農(nóng)業(yè)醫(yī)療教育事業(yè)蒸蒸日上，很多領(lǐng)域達到國外同等水平，部分領(lǐng)域甚至超越歐美發(fā)達國家，但在乳腺癌治療領(lǐng)域，雖然我們國家已經(jīng)建立了不輸于西方的一二三級預(yù)防體系，但上圖所示情形仍并不鮮見。筆者所經(jīng)手的類似患者，往往具有這樣的典型思維：我不想手術(shù)切除乳房，即便切除了乳房，我也不愿意進行痛苦的化療或者放療，吃吃中藥就好啦。從生物學(xué)的角度來看，作為哺乳動物特有的器官，乳房的功能僅僅是產(chǎn)生奶水哺育后代，對于維持個體生命的延續(xù)其實是不重要的，乳房缺失了后基本不影響軀體運動，更不影響大腦的活動。然而有意思的是，本人數(shù)十年的從醫(yī)過程來看，得了膽囊炎需要切除膽囊、得了闌尾炎需要切除闌尾、或因各種原因需要切除肝臟、胃、腸道、子宮等等器官，患者常常表現(xiàn)得非常配合，甚至必欲切之而后快。但得了乳腺癌需要切除乳房時，大多數(shù)人先是傷傷心心哭一場來表達不樂意，甚至不惜性命也要保住乳房的人也并不少，可以說基本每一個乳腺癌患者在選擇術(shù)式時都經(jīng)歷了艱難的心路歷程，典型代表就是林黛玉的扮演者陳曉旭，其結(jié)局也是出現(xiàn)菜花狀潰爛，當其最終愿意接受手術(shù)治療時，醫(yī)生表示其已喪失手術(shù)機會，遂遁入空門直至生命結(jié)束，令人唏噓不已。究其原因，主要是乳房不僅僅具有生物學(xué)功能，更有著難以估量的社會學(xué)功能，其所代表的性感和美麗是不分民族、種族、宗教的所有人類共同認可的，從古埃及的壁畫到現(xiàn)代的人體藝術(shù)都對乳房有著充分的展示，以至于至今仍有民族把乳房作為生命的源泉進行圖騰崇拜。另一方面，乳房切除后部分患者表現(xiàn)出來的心理問題或在家庭、婚姻上遭遇變故，也可以作為反證。因而，乳房的重要性絕不僅僅是生物學(xué)層面的。從這個角度來講，罹患乳腺癌后不愿意破壞、切除乳房也是情有可原的，很難用簡單的對與錯來進行評判；醫(yī)學(xué)界在探索保乳手術(shù)或不切除乳房治療乳腺癌的方法也正是這一社會性思維在驅(qū)動。然而，目前全世界乳腺癌治療尚未達到完全依賴保守治療就能到達徹底根治的水平，現(xiàn)階段乳腺癌的治療是在國際國內(nèi)乳腺癌診療指南的指導(dǎo)下制定以手術(shù)為中心的綜合治療方案，簡單說就是手術(shù)前后還需要輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多種手段才能提高治愈率，單靠手術(shù)或單靠保守治療效果都是不好的，尤其是三陰性乳腺癌，具有惡性度高、易復(fù)發(fā)、療效差的特點，中醫(yī)中藥基本沒有效果，如不積極配合治療，就容易隨著病情進展一步步發(fā)展到令人尷尬的菜花狀狀態(tài)。其次談一談乳腺癌發(fā)展到菜花狀的時候，就沒救了嗎？乳腺癌有一個不同于諸如肝癌、胃癌、肺癌等重要器官癌腫的特點，那就是可以長期存活，即便到了菜花狀甚至出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，仍然可以長期存活，醫(yī)學(xué)上稱之為帶瘤生存。筆者曾有一個記憶很深刻的年輕患者，確診乳腺癌后，很瀟灑的宣稱既然得了癌，那就活不了多久了，與其把錢花在醫(yī)院，不如灑脫走完人生，于是背著行囊開始周游世界，兩年后，終于發(fā)展到菜花狀伴惡臭，最終忍不住還是來了我院，所幸經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤仍然只在局部，沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過積極治療，仍然取得了治愈的良好效果，至今已超過10年，這種情形可遇而不可求，真的有運氣成分在里面，千萬不要模仿。所以，換句很直白很難聽的話說，得了乳腺癌就是想死都死不了，這話雖然難聽，但卻是事實。在過去的2020年，我科每年數(shù)百例乳腺癌只有1例因肝轉(zhuǎn)移肝功能衰竭而死亡。乳腺癌發(fā)展到菜花狀伴惡臭以后，可以想象，患者的生活質(zhì)量很差，一方面是腫瘤的消耗很大，患者往往出現(xiàn)惡病質(zhì)，精神差，行動受限，甚至穿衣服都受限；另一方面就是腫瘤散發(fā)的惡臭導(dǎo)致親朋好友不愿意接觸，處于社會孤立狀態(tài)。而這種極低生活質(zhì)量的狀態(tài)還常常是長時間的。既然乳腺癌不是那么致命，發(fā)展到很晚的狀態(tài)仍能長期存活，為什么不積極治療呢？第三，談一談乳腺癌發(fā)展到這種地步的時候，該以什么樣的策略來應(yīng)對？首先要肯定一點，遵從國際國內(nèi)乳腺癌診療指南制定診療方案仍然是首選，大部分局部晚期乳腺癌在指南的指導(dǎo)下可以獲得很好的治療效果，表現(xiàn)為腫瘤縮小、結(jié)痂、創(chuàng)面干燥，患者全身狀況持續(xù)改善。但還有一部分患者則病情持續(xù)進展，表現(xiàn)為腫瘤持續(xù)增大，各種保守治療措施沒有明顯效果，患者日漸消瘦，心理上出現(xiàn)消極反應(yīng)等等。這種令人絕望的狀態(tài)產(chǎn)生的原因，從醫(yī)學(xué)上來分析，不外乎隨著腫瘤的演進，癌細胞發(fā)生了異質(zhì)化，發(fā)展出了不同的亞克隆，可以對化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等產(chǎn)生耐藥；另一方面，隨著患者全身狀況持續(xù)變差，其耐受各種治療打擊的能力也同步下降，導(dǎo)致醫(yī)生在用藥時基本只敢采取非常保守的方式，不敢大劑量用藥。事實上，即便采用加大劑量的方式給藥，效果也不佳，因為此時患者全身腫瘤負荷太大，常規(guī)用藥猶如杯水車薪，起不了什么作用。以筆者10年數(shù)十例處理這類患者的經(jīng)驗來看，當患者病情進展到這個地步時，仍固守指南的指導(dǎo)，將陷入教條主義，患者病情將每況愈下，痛苦存活。如果用一句話來表達此時應(yīng)該采取的策略，那就是——非雷霆手段不足以力挽狂瀾！具體來說，就是要在充分的營養(yǎng)支持下，配合腫瘤血管介入治療等患者能耐受的措施，創(chuàng)造條件積極進行原發(fā)灶的切除，以實現(xiàn)大幅度減少全身腫瘤負荷，從而促進患者全身狀況改善，增強抗打擊能力，再對組織缺損、感染、轉(zhuǎn)移灶等進行各個擊破，方才有可能實現(xiàn)改善生活質(zhì)量、延長生命的目標。在這一策略的指引下，約2/3的患者能取得良好療效，實現(xiàn)有質(zhì)量的長期存活。在此，也想強調(diào)一下，第一時間發(fā)現(xiàn)乳腺癌時，一定要積極配合治療，有強烈美容需求的，也可以積極和醫(yī)生進行溝通，探討保乳手術(shù)的可能性，即便不能保乳，還可以進行乳房再造?？傊?，不能因畏懼乳房缺失而一味往后退縮，以避免病情發(fā)展到很難收拾的地步。