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肢端肥大癥
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為什么要檢測胰島素樣生長因子-1(1GF-1)?許多垂體瘤患者在門診檢查時，?？吹阶约旱某檠瀱紊嫌幸粋€“奇怪的”項目:IGF-1。那么，它到底是什么呢?檢査這個指標(biāo)有什么用處？讓我們從頭說起。生長激素(GH)可刺激肝臟、軟骨或其他組織分泌一類多肽生長因子，稱為生長調(diào)節(jié)素或生長素介質(zhì)，其結(jié)構(gòu)與胰島素原相似，具有不可抑制的胰島素樣活性和生長刺激作用。其中性質(zhì)最為明確的稱為胰島素樣生長因子-1(1GF-1)和胰島素樣生長因子-2(IGF-2)，GH在機體內(nèi)發(fā)揮作用時，離不開這兩個“因子”。胰島素樣生長因子是一組具有促生長作用的多肽類物質(zhì)，其分泌細胞廣泛分布在人體肝、腎、肺、心、腦和腸等組織中。其中，IGF-1的血清濃度依賴于GH，在青春期最高，隨著年齡增長而降低；IGF-2在胎兒出生前的生長中起重要作用，在成年人血中水平較為恒定，年齡對其影響甚小，不依賴于GH。GH的促生長作用主要是通過IGF-1來發(fā)揮的，IGF-1是兒童期的重要生長因子。各組織中由相應(yīng)功能細胞合成IGF-1后，可以自己直接利用(自分泌)，或者將其彌散到周圍鄰近組織細胞(旁分泌)，以發(fā)揮促生長作；而肝臟所合成的IGF-1則進入血循環(huán)，通過血液傳輸作用于靶細胞。體內(nèi)IGF-1水平受GH的調(diào)控，IGF-1對GH的分泌亦具有負反饋調(diào)節(jié)作用。胰島素樣生長因子向細胞傳遞著GH的信息，刺激、調(diào)節(jié)組織生長和發(fā)育，對肌肉體積、力量，身體成分的維持及營養(yǎng)代謝的調(diào)節(jié)起重要作用。許多研究表明，IGF-1是反映GH生物功能的靈敏指標(biāo)，是評估“GH-IGF軸”功能的重要依據(jù)。由于GH是脈沖式分泌，半衰期短，而且受飲食、運動、應(yīng)激和血糖等因素的影響較大;相比之下，IGF-1為小分子多肽，與高親和力的運載蛋白結(jié)合存在于外周血中，半衰期較長，影響GH水平的眾多干擾因素對IGF-1水平影響甚微。因此，IGF-1水平相對更穩(wěn)定，檢測IGF-1的臨床價值比檢測GH更高。在對垂體瘤患者治療后的復(fù)查中，不管是國內(nèi)還是國外的標(biāo)準(zhǔn)，IGF-1的治療控制目標(biāo)都是達到恢復(fù)至同年齡、同性別的正常范圍內(nèi)。這是因為如果能將IGF-1控制至正常水平，就可使患者的全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險顯著降低，達到與正常人群接近的水平。因此,在肢端肥大癥患者的治療隨訪評估中，不僅要監(jiān)測GH，IGF-1水平的監(jiān)測也至關(guān)重要。一般而言，肢端肥大癥患者的GH和IGF-1水平是密切相關(guān)的。對于新診斷者以及垂體腺瘤術(shù)后或接受藥物治療的患者，如果血清GH和IGF-1水平均升高，即使癥狀表現(xiàn)不明顯，也可清楚地判定為疾病活動，需要積極手術(shù)、藥物治療和(或)放射治療。目前的臨床指南認為，測定IGF-1比GH更重要。IGF-1是成人GH替代治療療效評估的最為客觀的指標(biāo)，定期檢測IGF-1水平除能評估療效外，還可避免因GH水平過高而引起的不良反應(yīng)發(fā)生，建議在GH替代治療前，治療開始的第1、2、6、12個月對IGF-1進行檢測，此后IGF-1應(yīng)至少每年檢測一次，如GH劑量調(diào)整了，應(yīng)在劑量變化后6周內(nèi)進行IGF-1評估。如果出現(xiàn)GH和IGF-1檢測值不一致，這部分患者可能是新診斷的，也可能是手術(shù)切除后、放射治療后的患者,或者是藥物治療中的患者。對于這些患者，IGF-1檢測的意義可能更優(yōu)于GH。綜合眾多臨床以及流行病學(xué)研究的結(jié)果，在肢端肥大癥治療中，建議GH和IGF-1這兩個指標(biāo)均長期隨訪檢測，當(dāng)檢測結(jié)果差異過大時可重復(fù)檢測，或指標(biāo)出現(xiàn)矛盾難以判斷時，可結(jié)合臨床表現(xiàn)進行評估，與疾病活動相關(guān)的癥狀或體征，包括血糖升高、睡眠呼吸暫停、高血壓、心功能不全等合并癥，是用來判斷患者是否需要進一步干預(yù)的重要依據(jù)。劉春暉醫(yī)生的科普號
肢端肥大癥為什么要盡早治療？肢端肥大癥和巨人癥幾乎均繼發(fā)于生長激素（GH）型垂體腺瘤，此類腫瘤不僅造成GH過多分泌，還引起胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的分泌增加，對全身器官和組織造成廣泛影響，其中對心血管和呼吸系統(tǒng)的影響是造成肢端肥大癥患者死亡的主要原因。所以，對于肢端肥大癥患者，不能因為不在乎面容改變或手指/足趾粗大而拒絕治療。治療的主要目的，是為了預(yù)防和阻止患者將來發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，同時也避免垂體瘤增大所造成的的視力損害。雖然有不少患者在接手治療后，面容改變和手足的“繃緊感”也有很大的改善，但治療的主要目的并非僅僅是糾正畸變的外貌。肢端肥大癥對于心血管功能的病理影響是：GH長期刺激心肌細胞，可導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴大、舒張功能下降、間質(zhì)纖維化、心力衰竭、冠心病和動脈粥樣硬化，高血壓。呼吸系統(tǒng)疾病也是肢端肥大癥最主要致死原因之一。例如：患者上呼吸道黏膜增厚、口咽部及聲帶孔狹窄、氣道不暢，就容易引起上呼吸道梗阻；肺泡增多，肺彈性下降、肺活量降低，將進一步導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺靜脈壓增高，肺功能不全；舌體肥大后墜、吸氣性咽峽部塌陷，不僅是形成鼾癥的原因，還特別容易造成夜間慢性缺氧（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征），嚴重時可導(dǎo)致睡眠猝死。GH對骨骼系統(tǒng)的影響較大，可促進肋骨變長變粗，胸部前傾，使胸廓活動受限，容易誘發(fā)和加重呼吸系統(tǒng)疾病。在消化系統(tǒng)，GH和IGF-1使胃腸道細胞增殖，使胃腸道息肉和腸癌發(fā)生率增加。在泌尿生殖系統(tǒng)，可引起腎臟肥大，腎小球和腎小管體積增大，導(dǎo)致腎臟高濾過。肢端肥大癥患者的垂體腺瘤也可能同時高分泌其他垂體激素，造成兩種或多種激素高分泌的表現(xiàn)，如催乳素分泌增多，造成女性性腺功能減退，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松；肢端肥大癥可導(dǎo)致男女外生殖系統(tǒng)增大，男性睪丸分泌增加，在疾病的早期可導(dǎo)致性欲增強，在疾病后期則性欲逐漸下降，生精減少，生殖能力下降；在女性可導(dǎo)致性欲減退，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)不孕，泌乳。還使皮膚增厚粗糙、毛囊增多、毛發(fā)變粗、出汗增加、皮膚油膩、痤瘡，并發(fā)纖維瘤，面部容易出現(xiàn)皺紋，眶上嵴、顴骨及下頜骨增大突出，牙縫增寬，咬合錯位，聲音低沉，面貌怪異。上述這些病變，在GH水平恢復(fù)正常后可能在一定程度上得到緩解?？梢?，肢端肥大只是GH和IGF-1高分泌的外在表現(xiàn)，而它們所引起的機體內(nèi)部各個系統(tǒng)和器官的問題則更加嚴重、對生命威脅更大。已經(jīng)有科學(xué)研究表明，對于未經(jīng)治療的肢端肥大癥患者，不僅生活質(zhì)量嚴重下降，并且平均壽命比預(yù)期減少10歲，不應(yīng)認為“外貌改變不重要”，一旦確診就應(yīng)盡早治療，以減少疾病對各個系統(tǒng)和臟器的病理影響。越早接受治療，臟器功能恢復(fù)正常的可能性就越大，這不僅提高了生活質(zhì)量，也延長了壽命。劉春暉醫(yī)生的科普號
肢端肥大癥—協(xié)和垂體疾病創(chuàng)新診療中心診治流程一、患者收治病人多因肢體面容改變（如鼻唇肥厚、顴骨突出、手足寬大等）或心血管并發(fā)癥（如左心室肥厚、高血壓、心衰等）或腫瘤壓迫癥狀（如頭痛、視覺功能障礙、腺垂體功能減退等）就診于內(nèi)分泌科門診、神外門診、眼科門診或心內(nèi)科門診。若懷疑患者為肢端肥大癥則在內(nèi)分泌門診完善定性、定位檢查，檢查項目包括：1、垂體增強MRI、2、生長激素（GH）測定3、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）測定4、口服葡萄糖生長激素抑制試驗5、垂體前葉及其靶腺激素測定二、相關(guān)檢查內(nèi)容1、明確診斷為肢端肥大癥病人收住內(nèi)分泌科收治入院，進一步完善相關(guān)并發(fā)癥檢查：鈣磷代謝、視力及視野檢查、胸片、心電圖、心臟超聲、腹部B超、甲狀腺超聲、骨密度、結(jié)腸鏡檢查、睡眠呼吸監(jiān)測等。2、擬行神外手術(shù)病人在內(nèi)分泌科住院期間，神外當(dāng)周值班醫(yī)生每周至少兩次查房。3、如病人病情疑難、危重，可酌情轉(zhuǎn)診垂體MDT中心討論，制定下一步治療方案。4、轉(zhuǎn)入神外后由垂體亞專業(yè)組負責(zé)：術(shù)中、術(shù)后合理使用糖皮質(zhì)激素；術(shù)后檢測GH、IGF1及OGTT-GH抑制試驗；術(shù)后第2天“神外-內(nèi)分泌”聯(lián)合查房，如無特殊術(shù)后第3天出院；如病情需要可術(shù)后穩(wěn)定轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌病房進一步治療（圖1）圖1.制度按肥大癥患者診治流程姚勇醫(yī)生的科普號