骨科

典型病例：女，1月，以“雙髖查體”于門診就診，髖關(guān)節(jié)超聲結(jié)果示左髖Graf Ⅲ型，右髖GrafⅠ型（圖一）。佩戴支具外觀圖。（圖二）。拍片示左髖脫位（圖三）。行圖賓根支具治療（圖四）。2月后復(fù)查髖關(guān)節(jié)超聲左髖恢復(fù)為GrafⅠ型。繼續(xù)佩戴1月后停止。6月復(fù)查時(shí)左側(cè)股骨頭已復(fù)位，但骨化中心未出現(xiàn)（圖五）。6月后每2月復(fù)查x線片，1歲后每6月復(fù)查x線片。末次隨訪患兒23月示左側(cè)髖臼指數(shù)為24度，已經(jīng)恢復(fù)正常（圖六）。圖一圖二圖三圖四圖五圖六

Ponseti方法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足進(jìn)展姜海綜述 苗武勝審校西安市紅十字會(huì)醫(yī)院兒骨科 710054先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種兒童常見畸形，其發(fā)病率約0.1%，嚴(yán)重影響兒童骨與關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育。國(guó)際醫(yī)學(xué)界的大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，先天性馬蹄內(nèi)翻足的最初治療應(yīng)該是非手術(shù)治療，新生兒時(shí)期是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最佳時(shí)機(jī)。目前國(guó)際上公認(rèn)的非手術(shù)治療治療方法是Ponseti法，它由美國(guó)Iowa大學(xué)的Ponseti提出，應(yīng)用該方法治療馬蹄內(nèi)翻足，可以使兒童獲得有力量、靈活而無疼痛的足，完全避免了手術(shù)治療帶來的復(fù)發(fā)、足的僵硬、疼痛和軟弱無力的后遺癥。而且，該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效并且治療費(fèi)用低廉，易被兒童及家屬接受。先天性馬蹄內(nèi)翻足的病理改變主要是前足的內(nèi)收、內(nèi)翻，中足的高弓，后足的跖屈畸形[1]。Ponseti所倡導(dǎo)的非手術(shù)治療方法的核心操作是：距骨頭是所有矯形的支點(diǎn)，通過輕柔的手法操作，然后連續(xù)石膏管型矯形加經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，輔以足外展矯形支具佩戴，以及在必要的時(shí)候?qū)嵤┟勄凹∞D(zhuǎn)移手術(shù)。現(xiàn)將Ponseti方法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足的不同方面進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期能對(duì)臨床治療有所借鑒。一、Ponseti方法的臨床效果很多作者[2-3]通過長(zhǎng)期隨訪手術(shù)治療的先天性馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致足的僵硬，功能受限。而采用Ponseti方法治療的先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童治療后具有柔軟，無痛，功能良好的足。Milind[4] 等從2003年10月 至2007年7月運(yùn)用ponseti 方法治療49名（67足）先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童，平均隨訪5年時(shí)間（最短隨訪時(shí)間為3年）。44 名兒童（58足）獲得了優(yōu)良的結(jié)果。認(rèn)為ponseti 方法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足安全，有效，中期效果滿意。Ippolito [5]等比較了兩種不同的治療方法在先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童中的運(yùn)用。第一組32名（47足），隨訪至平均25歲。第二組32名（49足），平均隨訪至19歲。第一組采用作者自己的手法技術(shù)和石膏固定。第二組采用ponseti 方法治療。通過Laaveg 和 Ponseti 評(píng)分系統(tǒng)，第一組平均得分74.7分，第二組85.4分。通過比較作者認(rèn)為ponseti 方法具有更好的遠(yuǎn)期效果。Ponseti方法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足具有良好的近期、中期及遠(yuǎn)期效果。與手術(shù)相比，具有更好的臨床效果，值得推廣。但在運(yùn)用的過程中，有很多方面需要進(jìn)行注意。二、Ponseti方法在運(yùn)用過程中的進(jìn)展1、不同外固定材料的使用Ponseti推薦使用普通石膏，認(rèn)為普通石膏比玻璃纖維經(jīng)濟(jì)并且容易成型。國(guó)內(nèi)王延宙[6]運(yùn)用聚酯繃帶代替普通石膏治療先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童，認(rèn)為聚酯繃帶材質(zhì)輕、塑型快而牢固、應(yīng)用方便等，對(duì)于年齡較大的兒童更適合，可減少石膏靴損毀、移位和脫落，保證治療效果。Pittner [7]等通過兩組兒童對(duì)比普通石膏與玻璃纖維材料在Ponseti治療方法中應(yīng)用的效果，兒童隨機(jī)的分為兩組，采取兩種不同的石膏材料。總共31名先天性馬蹄足兒童（39足）進(jìn)行了對(duì)比。13名兒童（16足）采用了玻璃纖維，18名兒童（23足）采用了普通石膏。兩組的病變嚴(yán)重程度采用Diméglio評(píng)分系統(tǒng)，平均評(píng)分沒有顯著性差異。系列石膏治療結(jié)束后，普通石膏組Diméglio-Bensahel得分顯著低于玻璃纖維組。作者認(rèn)為玻璃纖維組具有更好的石膏順應(yīng)性，持久性，家長(zhǎng)滿意度高。外固定材料只是將患足維持在一個(gè)矯正后的位置，石膏或聚酯繃帶、玻璃纖維等都能滿足維持需要的強(qiáng)度，普通石膏花費(fèi)低，而聚酯繃帶、玻璃纖維則費(fèi)用較高。采用何種外固定材料，可以根據(jù)醫(yī)生對(duì)材料的熟悉程度，患兒家庭的經(jīng)濟(jì)條件等多方面考慮。2、不同類型支具的使用足外展支具是Ponseti治療方法中很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。它的主要目的是防止畸形的復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的支具，不論是Steenbeek 足外展支俱，Markell 支俱，還是Mitchell 支俱，它們連接兩足的橫桿是固定的。若是單側(cè)馬蹄足，患側(cè)外展60-70度，健側(cè)30-40度；雙側(cè)者均外展70度。支俱的桿與肩同寬。因?yàn)閮勺愎潭?，兒童的順?yīng)性較低。Sumeet [8]等認(rèn)為Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童使用的無順應(yīng)性的足外展支具是導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)的首要危險(xiǎn)因素。一種動(dòng)力的足外展矯形器被認(rèn)為可以增加順應(yīng)性，減少皮膚并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)率。該種動(dòng)力的足外展矯形器最顯著的特征是一根動(dòng)力桿連接兩足，可以允許每只足在矢狀位平面活動(dòng)同時(shí)維持外展。動(dòng)力矯形器組與傳統(tǒng)支具組進(jìn)行了對(duì)比。每組均有57例先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童進(jìn)行了平均兩年的隨訪。開始治療時(shí)間，動(dòng)力組平均為1.9月，傳統(tǒng)組平均為2.9月。動(dòng)力組有97足，傳統(tǒng)組有92足。兩組病例嚴(yán)重程度相當(dāng)，平均均需4次石膏矯形。兩組病例開始治療均采用Ponseti 方法。順應(yīng)性動(dòng)力組比率81%，傳統(tǒng)組47%。復(fù)發(fā)率動(dòng)力組19%，傳統(tǒng)組39%。皮膚并發(fā)癥動(dòng)力組3%，傳統(tǒng)組19%。傳統(tǒng)組5例兒童2年內(nèi)行了后內(nèi)側(cè)松解術(shù)，動(dòng)力組沒有1例。作者認(rèn)為動(dòng)力組外展矯形支具相對(duì)于傳統(tǒng)支具可以提高順應(yīng)性，減少?gòu)?fù)發(fā)率，減少皮膚并發(fā)癥，降低手術(shù)的比率。Kessler[9] 運(yùn)用一種靈活的足外展支具治療8名馬蹄內(nèi)翻足兒童，評(píng)估支具的順應(yīng)性和復(fù)發(fā)率。11足中有7足最初是使用的僵硬型支具，轉(zhuǎn)為靈活的支具后，提高了順應(yīng)性。同時(shí)這7足初始畸形復(fù)發(fā)后，轉(zhuǎn)為佩戴靈活的支具，復(fù)發(fā)的畸形得到了矯正。Chen [10]等運(yùn)用新型動(dòng)力支具治療28名先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童（49足），平均隨訪時(shí)間29月（24-36月）。使用新型動(dòng)力支具治療的不適應(yīng)比例為7%（28名兒童中有2名報(bào)告），作者之前的研究使用傳統(tǒng)支具的不適應(yīng)性為41%（51名兒童有21名報(bào)告不適應(yīng)）。該支具可以讓兒童在爬行過程中自由地活動(dòng)、踢腿。因?yàn)楦孢m和更少的限制，兒童佩戴該支具能睡眠得更好，能防止足跟潰瘍的發(fā)生并且能防止兒童的足從靴子中拔出。作者認(rèn)為該動(dòng)力支具具有更好的順應(yīng)性。Ponseti方法要求患兒佩戴支具至4歲，但很多研究表明要堅(jiān)持佩戴足外展支具是多么的困難。低的順應(yīng)性有的認(rèn)為與父母的教育程度低和收入低有關(guān)；但有的認(rèn)為是支具本身佩戴的復(fù)雜性導(dǎo)致了低的順應(yīng)性[11]。雖然有很多的新型支具設(shè)計(jì)出現(xiàn)，但有作者認(rèn)為新型支具在治療中的生物力學(xué)效果，臨床效果，功能和患兒的順應(yīng)性方面缺乏文獻(xiàn)證據(jù)[12]。新型支具主要是提高患兒的順應(yīng)性，但著眼于未來，支具的價(jià)格也需要考慮。本土制造的支具使用更為便宜的制作材料，如Steenbeek支具，能為不發(fā)達(dá)地區(qū)的父母提供一種選擇，能提高對(duì)治療的堅(jiān)持和治療的成功率。提高佩戴支具順應(yīng)性，支具本身只是一個(gè)方面。健康教育者與患兒父母的溝通，設(shè)定一個(gè)預(yù)期的目標(biāo)，確保支具的正確使用也很重要。治療開始時(shí)教育父母關(guān)于支具的重要性，鼓勵(lì)性的電話隨訪，拜訪家庭去討論存在的問題，提供清晰的手寫建議，避免佩戴支具過程中的皮膚問題，當(dāng)不順從發(fā)生時(shí)不要批評(píng)父母。以上的策略能幫助提高對(duì)支具佩戴的堅(jiān)持[13]。3、更換石膏不同的時(shí)間間隔Ponseti 方法石膏矯形一般為一周更換一次。Morcuende [14]等回顧性地研究了230名先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童（319足）。通過數(shù)字表隨機(jī)的分成了5天更換石膏組及7天更換石膏組。175名兒童治療前在其他地方進(jìn)行了非手術(shù)治療。90%的兒童需要5次或更少的石膏次數(shù)來獲得矯正，兩組間沒有顯著性差異（P = 0.85）。5天更換石膏組從第一次石膏到經(jīng)皮跟腱切斷平均時(shí)間為16天；而7天更換石膏組的平均時(shí)間為24天。3名兒童需進(jìn)一步的矯形手術(shù)，復(fù)發(fā)兒童有36名。因此作者認(rèn)為，Ponseti 方法有效，并且可以在一個(gè)相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)矯正畸形。國(guó)內(nèi)王延宙[6]等運(yùn)用Ponseti方法治療年齡大于6月的先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童時(shí)，石膏固定時(shí)間根據(jù)兒童足的僵硬程度延長(zhǎng)至2-3周，共治療了157名兒童（227足），拆除最后一次石膏時(shí)有220足達(dá)到了Pirani 評(píng)分0-0.5分。隨訪平均2年5個(gè)月，有40足復(fù)發(fā)。認(rèn)為對(duì)于6個(gè)月以上的兒童延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間可以使僵硬的足變得相對(duì)柔軟，有利于畸形矯正。從兒童生長(zhǎng)發(fā)育的角度考慮，年齡越小，生長(zhǎng)發(fā)育越快，塑形的速度也越快。因此對(duì)于幼兒，尤其是3月以下的可以將更換石膏時(shí)間減短為5天一次，而大于6月的，可根據(jù)患兒足的僵硬程度，相對(duì)柔軟的一周更換一次，相對(duì)僵硬的可延長(zhǎng)為10天，2周甚至3周一次。這樣可以減少石膏固定次數(shù)，減少花費(fèi)，還能取得更好的治療效果。4、治療開始時(shí)間的變化Ponseti方法強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)在出生后7-10內(nèi)開始，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，足部軟骨的塑形力逐漸減弱。對(duì)于小于6月的兒童，通過Ponseti方法治療，能取得很好的臨床效果。但很多作者將該方法運(yùn)用于大于6月的兒童，也獲得了滿意的臨床效果。Alves[15] 等回顧性的隨訪了68名（102足），平均隨訪41.4月（30-61月）。根據(jù)患兒開始治療的時(shí)間分為兩組，一組小于6月，另一組大于6月。結(jié)果兩組在石膏的次數(shù)，初始畸形矯正的成功率，復(fù)發(fā)率，經(jīng)皮跟腱切斷數(shù)，脛前肌外移數(shù)沒有差別。認(rèn)為Ponseti方法運(yùn)用于大于6月兒童效果滿意。Verma [16]等運(yùn)用Ponseti方法治療了37名（55足）年齡1-3歲（平均年齡24.8月）的先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童。49足獲得了無痛，柔軟，跖行，外觀良好的足。Yagmurlu[17]等從2003-2005年運(yùn)用Ponseti方法治療了27名（37足）先天性馬蹄內(nèi)翻足，平均年齡21月（12-72月）。足部的四個(gè)畸形都得到了顯著的改善。認(rèn)為已經(jīng)行走的兒童運(yùn)用Ponseti方法治療也能取得良好的效果。Loureno [18]等運(yùn)用Ponseti方法治療了17名（24足）先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童，所有兒童治療時(shí)已行走，并在之前沒有經(jīng)過其他治療。平均治療年齡為3.9歲（1.2-9歲）。平均隨訪時(shí)間為3.1年（2.1-5.6年）。平均石膏矯形時(shí)間為3.9月（1.5-6月）。16足效果良好，4名（7足）馬蹄畸形復(fù)發(fā)行第二次經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。5名（8足）失敗后行后側(cè)松解完全矯正馬蹄畸形。作者認(rèn)為Ponseti方法是一種安全，有效，低成本的方法治療行走后的特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足兒童。Spiegel [19]等運(yùn)用Ponseti方法治療了171名（260足）未治療的先天性馬蹄內(nèi)翻足，兒童年齡1至6歲。1-2歲128足，2-3歲74足，3-4歲21足，4-5歲18足，5-6歲19足。平均7次石膏，石膏的次數(shù)在不同年齡組中沒有差別。96%的足因石膏后剩余的馬蹄畸形行了外科手術(shù)治療，其中79%的行了經(jīng)皮跟腱切斷，3%行開放跟腱延長(zhǎng)術(shù)，8%行后側(cè)松解，6%行后內(nèi)側(cè)松解。在取除最后一次石膏時(shí)平均的足背伸角度為11.5度。雖然所有的兒童都獲得了扁平的足，但觀察到有輕微的的被動(dòng)背伸角度丟失。作者認(rèn)為通過運(yùn)用Ponseti 方法，94%的兒童避免了廣泛的軟組織松解手術(shù)。先天性馬蹄內(nèi)翻足治療開始的時(shí)間不是影響效果的決定性因素。對(duì)于已行走的兒童，通過Ponseti方法系列石膏矯形，也能取得良好的臨床效果。綜上所述，Ponseti方法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足具有安全、有效、低成本的特點(diǎn)。是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童的一種好方法。在臨床治療過程中，我們可以根據(jù)每個(gè)兒童的具體情況選擇運(yùn)用。年齡小的，柔軟的馬蹄內(nèi)翻足，可以將固定時(shí)間適當(dāng)減短；年齡大的，僵硬的馬蹄內(nèi)翻足，可以將固定時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于已經(jīng)行走的兒童，也可以采用Ponseti方法進(jìn)行治療。重要的是支具的佩戴，包括支具的正確使用以及支具的堅(jiān)持使用，對(duì)于防止復(fù)發(fā)起著關(guān)鍵的作用?？梢允褂脛?dòng)力型的新型支具，以提高順應(yīng)性。先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療是一個(gè)系統(tǒng)的工程，要提高其治愈率，需要醫(yī)護(hù)人員，家庭，社會(huì)的共同努力。

兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療姜海1 夏松鷹2 梁曉軍1苗武勝1 周梅芬1作者單位:1、西安市紅十字會(huì)醫(yī)院 710054 2、哈爾濱市骨傷科醫(yī)院, 150080摘 要 目的:分析探討兒童陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療。方法:對(duì)36例兒童陳舊性孟氏骨折行切開復(fù)位尺骨截骨矯形治療。結(jié)果:36例術(shù)后隨訪1-5年,平均3.5年,優(yōu)良率86%。結(jié)論:恢復(fù)正常的肱橈關(guān)系是手術(shù)的目的，矯正尺骨短縮成角畸形是達(dá)到目的的關(guān)鍵。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)前臂橈骨頭是否維持復(fù)位狀態(tài)是判斷尺骨處理正確與否的標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)狀韌帶可以不行修補(bǔ)或重建。關(guān)鍵詞 骨折，手術(shù)，尺骨，橈骨Operative Treatment of Old Monteggia Fracture in children ∥Jiang Hai,XIA songying, Liang xiaojun, etal..Xi’an Red Cross Hospital.ShanXi,Xi’an.710054[Abstract] Objective: To analyze and discuss the operative treatment of old Monteggia fracture in children. Methods: 36 cases of old Monteggia fracture in children were performed open reduction and ulna osteotomy. Results:36 cases were followed up for 1-5 years (averaged 3.5 years).The rate of excellent and good was 86%.Conclusion : The purpose of operation is to revert the normal arrangement of humerus and radius. The key point is to correct the crispation and angulation deformity of humerus. The standard to judge whether the treatment of humerus was correct was to observe whether the head of radius maintained in the condition of reposition when we moved passively the elbow joint and revolve the forearm. The annular ligament need not to be repaired or reestablished. Keywords: Fracture, Operation, Humerus, Radius作者簡(jiǎn)介:姜海(1975- ),男,主治醫(yī)師,碩士。研究方向:兒童骨折及先天畸形的治療。電話:(029)87800002-3157 兒童孟氏骨折在臨床較為常見,如果認(rèn)識(shí)不清或處理不當(dāng),很容易從新鮮骨折轉(zhuǎn)為陳舊骨折，給治療帶來困難。陳舊性孟氏骨折主要引起橈骨頭脫位,前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，保守治療無明顯療效。手術(shù)是治療兒童陳舊孟氏骨折的較好辦法。2000年1月～2005年6月本科手術(shù)治療36例兒童陳舊性孟氏骨折,報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組36例,男28例,女8例。年齡:4～14歲,平均9歲。傷因:墜落及摔傷25例,交通事故傷7例,砸傷4例。傷后4～12周來院29例,12周以上7例。按Ｂａｄｏ分類法Ⅰ型(伸直型)19例，Ⅱ型(屈曲型)9例,Ⅲ型(內(nèi)收型)5例,Ⅳ型(特殊型)3例。其中伴有橈神經(jīng)損傷6例。1.2 手術(shù)方法 采用Ｂｏｙｄ切口,暴露出肱橈關(guān)節(jié),上尺橈關(guān)節(jié)及尺骨骨折端,對(duì)尺骨骨折已畸形愈合者,行骨折處截?cái)?矯正成角畸形。延長(zhǎng)尺骨至正常長(zhǎng)度,如骨折延長(zhǎng)后出現(xiàn)缺損,則取自體髂骨塊嵌入植骨,用鋼板固定,再將脫位的橈骨小頭復(fù)位,術(shù)中被動(dòng)屈、伸肘關(guān)節(jié),旋轉(zhuǎn)前臂,見活動(dòng)接近正常,無阻力,橈骨頭不會(huì)脫位,證實(shí)手術(shù)矯正到位,根據(jù)術(shù)中橈骨頭復(fù)位后的穩(wěn)定情況，決定是否用一根克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。若不穩(wěn)定，則用一根克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。不行環(huán)狀韌帶的修補(bǔ)和重建。6例有橈神經(jīng)損傷者行神經(jīng)探查松解。最后縫合關(guān)節(jié)囊及周圍的軟組織。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位固定。肱橈關(guān)節(jié)固定者,3周去除固定肱橈關(guān)節(jié)克氏針,石膏固定4～6周。石膏拆除后行功能鍛煉。根據(jù)截骨處愈合的情況決定內(nèi)固定鋼板的取除時(shí)間，鋼板體內(nèi)留置時(shí)間3-6月。1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Ｍａｃｋａｙ[1]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),分為三級(jí),優(yōu):肘、腕不痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<20°,肘部肌力和握力正常。良:肘、腕輕痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<30°,肘部肌力和握力減弱。差:肘、腕痛重,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙>30°,肘部肌力和握力明顯減弱。2 結(jié) 果 術(shù)后隨訪1～5年,平均3.5年,根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,本組36例,優(yōu)23例,良8例,差5例,優(yōu)良率86%。并發(fā)癥包括橈神經(jīng)功能恢復(fù)不全1例,橈骨頭再脫位3例。3 討 論3.1 誤診、漏診或早期治療不當(dāng)是發(fā)生陳舊性孟氏骨折的主要原因。臨床上遇到尺骨上1/3骨折或尺骨近端骨折,應(yīng)注意有無橈骨頭脫位。反之有橈骨頭脫位,也應(yīng)注意有無尺骨骨折。該組部分患兒按單純尺骨骨折處理，經(jīng)手法復(fù)位石膏托外固定治療，臨床不注意隨訪，經(jīng)常在4周后要去除石膏行功能鍛煉的時(shí)候才去醫(yī)院復(fù)查，拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)尺骨骨折處有成角，而橈骨頭有脫位表現(xiàn)，從而耽誤了治療時(shí)機(jī)。在明確診斷為孟氏骨折后閉合復(fù)位，徹底恢復(fù)并維持尺骨的力線是關(guān)鍵，否則雖然橈骨頭勉強(qiáng)復(fù)位，石膏拆除后，會(huì)出現(xiàn)晚期橈骨頭再脫位。尺骨的對(duì)線對(duì)位要合理穩(wěn)固，若隨訪中發(fā)現(xiàn)再移位成角的，不要過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，不要使一部分本應(yīng)手術(shù)治療的患兒錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，盡量防止陳舊性孟氏骨折的發(fā)生。3.2 陳舊性孟氏骨折治療中復(fù)位固定尺骨的最終目的是達(dá)到橈骨小頭復(fù)位并防止再脫位。因此，糾正尺骨短縮和成角畸形是前提，維持橈骨頭良好復(fù)位并防止再脫位是理想的結(jié)果[2]。治療橈骨頭脫位需要解決三因素：恢復(fù)尺骨筆直，整復(fù)橈骨頭，降低橈骨頭再脫位的應(yīng)力[3]。術(shù)前設(shè)計(jì)出截?cái)喑吖堑奈恢煤头椒?矯正尺骨所需的角度,所需植骨的形狀,內(nèi)固定的方法。尺骨畸形矯正后,用鋼板固定,再將脫位的橈骨頭復(fù)位。此時(shí)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào),術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)前臂的重要性,如出現(xiàn)橈骨頭脫位或半脫位,說明尺骨成角和短縮畸形未完全矯正,應(yīng)做相應(yīng)的處理。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)前臂時(shí),肘關(guān)節(jié)屈、伸基本達(dá)到正常,橈骨頭不發(fā)生脫位或半脫位情況,說明手術(shù)矯正尺骨畸形完全。3.3 陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是矯正尺骨短縮和成角畸形。36例患兒中7例行了尺骨延長(zhǎng)術(shù)。10例患兒術(shù)前X線片顯示有成角畸形，行截骨矯正其成角畸形。19例患兒就診時(shí)間在傷后4-6周，行單純的切開復(fù)位內(nèi)固定。尺骨內(nèi)固定以鋼板較好,但要注意螺釘不能進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)中的C-臂有助于了解鋼板和螺釘?shù)奈恢谩１窘M沒有1例采用環(huán)狀韌帶修補(bǔ)或重建治療，術(shù)后3例再脫位的患兒發(fā)現(xiàn)是術(shù)中尺骨截骨矯正角度不夠，仍有成角，引起的橈骨頭再脫位。即使輕度的尺骨彎曲也會(huì)使橈骨頭維持在脫位的位置，所以需要將尺骨矯正至解剖位置[3]。國(guó)內(nèi)有作者[4]報(bào)道兒童新鮮孟氏骨折環(huán)狀韌帶環(huán)無斷裂損傷,損傷部位在環(huán)狀韌帶與囊狀隱窩移行處,橈骨頭屬于滑出;并且橈骨頭的脫位與橈骨受到牽拉及旋轉(zhuǎn)的力有關(guān)(尺骨的成角骨折對(duì)橈骨屬于受到牽拉應(yīng)力)。因此作者認(rèn)為對(duì)于環(huán)狀韌帶可以不行修補(bǔ)或重建,只要尺骨短縮或成角畸形完全矯正,橈骨頭就能復(fù)位。靠修補(bǔ)或重建環(huán)狀韌帶來固定橈骨小頭,增加手術(shù)創(chuàng)傷,對(duì)于兒童還影響橈骨頸的發(fā)育。國(guó)內(nèi)很多作者對(duì)于環(huán)狀韌帶的處理有相同的觀點(diǎn)[5，6]。3.4 對(duì)于是否需要做肱橈關(guān)節(jié)的固定，有不同的觀點(diǎn)。有的作者認(rèn)為尺骨成角截骨后橈骨頭復(fù)位穩(wěn)定，無需作肱橈關(guān)節(jié)的鋼針內(nèi)固定，否則可能會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)[5]。筆者認(rèn)為行肱橈關(guān)節(jié)的固定，可有利于維持橈骨頭的正常位置，固定期間，周圍的軟組織纖維化可將橈骨頭維持在與肱骨小頭的正常關(guān)系。3周拔除固定肱橈關(guān)節(jié)的克氏針，對(duì)肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)沒有什么影響。參考文獻(xiàn):[1]Macky, Fiezgerald B, Miller JH.Sil-as-replacement the head of the radius intrallma [J] J bone Joint Surg(Br),1979,61:494[2] 肖軍華 賴志軍 謝惠緘等。尺骨植骨延長(zhǎng)治療陳舊性孟氏骨折。中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（4）：377-378[3] Rang 小兒骨折第三版。潘少川主譯。人民衛(wèi)生出版社，2006，3：113[4]慕明章，曲建香，馬全玉等。兒童孟氏骨折環(huán)狀韌帶損傷病理及機(jī)制的探討。中華小兒外科雜志，2005，16（9）：502-503 [5]廖蘇平，勘武生，楊中華，等。陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療。中國(guó)矯形外科雜志，2003，11（14）：966-967[6] 徐蘊(yùn)嵐，楊根興 陳博昌。尺骨成角截骨治療兒童陳舊性孟氏骨折。骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（4）：264-265