肝膽外科

一 預(yù)防膽囊癌 要想預(yù)防膽囊癌,首先應(yīng)了解膽囊癌是怎樣發(fā)生的。 膽囊癌的病因至今為止尚不十分清楚 , 但根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)與下列因素有關(guān) : 性別、年齡、飲食、致癌物質(zhì)、膽囊炎膽石癥、膽囊息肉等。①膽囊癌好發(fā)于 50 歲以上的女性。②有 70%_90% 的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥。這可能與膽囊炎膽石癥時(shí)造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化 , 最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外 , 膽石癥時(shí)由于膽汁排空受阻 , 發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。③嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機(jī)會(huì) , 故也就增加了患膽囊癌的可能性。④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí) , 給倉(cāng)鼠口服亞硝酸基膠等致癌劑可誘發(fā)膽囊癌。⑤膽囊息肉中的膽囊腺瘤、腺肌瘤是膽囊癌相關(guān)性息肉 , 可發(fā)生癌變。二 膽囊癌的具體癥狀有哪些？ 膽囊癌早期癥狀不明顯，通常無(wú)什么癥狀，誰(shuí)也不會(huì)無(wú)故去醫(yī)院做B超檢查有無(wú)膽囊癌，所以早期無(wú)癥狀這個(gè)陷阱，是膽囊癌易誤診的最重要的因素。膽囊癌的具體癥狀歸納有以下幾點(diǎn)： 1.消化道癥狀 絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良厭油膩，噯氣，胃納減少這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。 2.由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開(kāi)始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。此癥狀占84%。 3.發(fā)熱 25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱 4.黃疸 黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。 5.右上腹腫塊 病變發(fā)展到晚期右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長(zhǎng)阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝胃、胰等，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊 三 為了準(zhǔn)確診斷，可以做如下檢測(cè)：1.腫瘤標(biāo)志物———CEA、CA199、BIL、AKP，各項(xiàng)分別或同時(shí)增高。2.彩色B超———可見(jiàn)膽囊壁增厚、腫塊凸出膽囊腔內(nèi)。3.CT———可見(jiàn)乳頭狀結(jié)節(jié)影，膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊腔消失、膽囊管阻塞。4.超聲內(nèi)鏡———不僅顯示病變的大小、浸潤(rùn)深度，還可顯示腫大的淋巴結(jié)。當(dāng)然早期要與膽囊息肉區(qū)別開(kāi)來(lái)。

成人肝移植的適應(yīng)癥： 一、肝實(shí)質(zhì)性疾?。焊窝缀蟾斡不?酒精性肝硬化 急性肝功能衰竭 先天性肝纖維性疾病 囊性纖維性肝疾病 肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張?。–aroli?。?多囊肝、肝臟多囊病 肝彌漫性棘球蚴病 肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征） 嚴(yán)重的肝外傷 二、先天性代謝性疾病 Wilson’s病 α1-抗胰蛋白酶缺乏癥 血色素沉著癥 家族性非溶血性黃疸 血友病甲、乙 三、肝汁淤積性疾病 先天性膽道閉鎖－Kassai手術(shù)無(wú)效 原發(fā)性膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 繼發(fā)性膽汁性肝硬化 家族性膽汁淤積病 肝內(nèi)膽管閉鎖（Byler’s病） 四、肝臟腫瘤 （1）良性肝腫瘤 多發(fā)性肝腺瘤病 巨大肝血管瘤 惡性腫瘤 （2）原發(fā)性肝惡性腫瘤 肝細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌 肝肉瘤 囊腺癌 （3）轉(zhuǎn)移性肝腫瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)移性肝腫瘤、APUD、類(lèi)癌 非神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)移性肝腫瘤 消化道腺癌、胰腺癌 兒童肝移植的適應(yīng)癥： 1、先天性膽道閉鎖 2、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。? 3、酷氨酸血癥 4、半乳糖血癥 5、糖原貯積癥I型（von Gierke病）和IV型（Andson?。? 6、神經(jīng)髓鞘磷脂蓄積癥（Niemann-Pick?。? 7、高脂蛋白血癥II型 8、a1-抗胰蛋白酶缺乏癥 9、新生兒先天性非溶血性黃疸（Crigle-Najjar綜合癥） 10、苯丙酮酸尿 11、海藍(lán)組織細(xì)胞綜合癥 12、嚴(yán)重復(fù)合免疫缺陷 13、尿素循環(huán)酶缺乏癥 14、血友病甲、乙 15、新生兒暴發(fā)性肝炎 16、家族性膽汁淤滯 肝臟移植是治療終末期肝臟疾病的唯一有效方法。各種良性終末期肝病，如乙型、丙型肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、壞死后肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎，當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)的食管-胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水、肝腎綜合癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、嚴(yán)重凝血功能障礙、重度黃疸所致嚴(yán)重瘙癢或肝性腦病的情況，應(yīng)盡快采取肝臟移植手術(shù)。因?yàn)槌霈F(xiàn)上述情況意味著肝功能?chē)?yán)重不全，患者生存時(shí)間極短。肝移植患者術(shù)前需要等待一段時(shí)間，有時(shí)會(huì)較長(zhǎng)。因此，實(shí)際上有許多患者未能等到供肝便因肝功能衰竭而死亡。另一方面接受移植的患者若術(shù)前病情過(guò)重，則移植風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)上升，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用顯著增加，長(zhǎng)期存活率也會(huì)下降。因此，上述患者宜在病情尚平穩(wěn)、身體情況尚能接受移植手術(shù)時(shí)盡早作出決策，從移植效果和治療費(fèi)用上講也更為有利。此外，對(duì)于單純的肝臟惡性腫瘤，肝臟移植效果等于或優(yōu)于肝腫瘤切除術(shù)。若腫瘤伴有肝硬化，則更優(yōu)于肝腫瘤切除術(shù)。單個(gè)腫瘤

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(即常說(shuō)的打洞膽囊切除術(shù))手術(shù)方式： 以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹腔，注入二氧化碳約2-5公升，達(dá)到一定壓力后再在患者腹部做3-4個(gè)0.5-1公分的小洞，然后在腹腔鏡連接的電視監(jiān)視下，仔細(xì)操作，切除膽囊。手術(shù)需時(shí)約0.5至1.0小時(shí)左右，簡(jiǎn)單而安全。若膽囊因慢性炎癥或其他原因而與周?chē)奈?、十二指腸、大腸或大網(wǎng)膜粘連則需要較久的手術(shù)時(shí)間，或改為傳統(tǒng)剖腹式膽囊切除術(shù)。 手術(shù)后的并發(fā)癥：可分為內(nèi)科性及外科性?xún)纱箢?lèi)。內(nèi)科性并發(fā)癥的發(fā)生與一般剖腹手術(shù)無(wú)多大差別，然而由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間縮短及傷口細(xì)小，呼吸道的擴(kuò)張不足情況較少發(fā)生。此外，泌尿道感染、靜脈炎等情況亦甚少見(jiàn)。外科并發(fā)癥常見(jiàn)的有：(1)膽汁泄漏；(2)膽管阻塞；(3)殘存總膽管結(jié)石；(4)傷口感染；(5)肩部酸痛；(6)腹腔積液；(7)腹腔出血.。 并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率不高，約在0-3%，大都可以在醫(yī)護(hù)人員細(xì)心照護(hù)下治愈。手術(shù)后注意事項(xiàng)：手術(shù)后因麻醉藥作用可能會(huì)有短暫的惡心感或嘔吐，可用藥物治療。 手術(shù)后8小時(shí)，若無(wú)嘔吐現(xiàn)象可先喝過(guò)30－50ml水，若醫(yī)護(hù)人員未告知有特殊限制，隔日即可進(jìn)食流質(zhì)食物，如米湯、清粥等，但忌全脂牛奶。手術(shù)后當(dāng)天即可下床如廁，且3-6天后即可完全活動(dòng)，沒(méi)有限制。.手術(shù)傷口疼痛情形多半不嚴(yán)重，通常會(huì)給予口服或肌肉注射止痛劑。傷口通常不需或僅需一兩次換藥，如有異常出血滲液，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員。另有少部份病人于手術(shù)后可能有輕微肩痛，此為手術(shù)時(shí)刺激橫膈所致，短期內(nèi)會(huì)自行消失；或者有輕微發(fā)燒(體溫在攝氏37-38度之間)，在1－2天可消失。手術(shù)后若無(wú)特殊狀況可于3天內(nèi)出院。年紀(jì)大的患者或有神經(jīng)性膀胱功能異常者，通常術(shù)后會(huì)有導(dǎo)尿管留置在膀胱及尿道，約1-3天可以拔除。 飲食注意不要過(guò)分油膩，手術(shù)后至少15天內(nèi),患者都應(yīng)遵守如下的飲食規(guī)則(表1),盡量避免食用油炸食品(炸薯?xiàng)l、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高膽固醇食物(雞蛋、肝臟和蝦等)和綠色蔬菜(生菜、豆莢等)。之后可以逐漸恢復(fù)以前的飲食習(xí)慣,但建議患者日常飲食中以軟質(zhì)食物為主,減少熱量和精細(xì)碳水化合物的攝入,在減少脂肪和膽固醇攝入的同時(shí)還應(yīng)多攝入膳食纖維。食物種類(lèi)允許食用禁止食用奶制品脫脂或低脂的牛奶或酸奶全脂牛奶或全脂酸奶、巧克力奶飲料咖啡、茶、軟飲料含酒精飲料、含巧克力飲料肉類(lèi)以白肉為主、烤或煮過(guò)均可,切去肥肉豬肉、香腸、咸肉、意式香腸、罐頭魚(yú)奶酪脫脂牛奶制成的脫脂或低脂奶酪其余種類(lèi)奶酪蛋每天最多1個(gè)雞蛋,最好不吃油煎雞蛋蔬菜土豆、西紅柿等非綠色蔬菜,煮熟即可綠色蔬菜(例如生菜、豆莢)、含脂肪的罐裝蔬菜、油炸的土豆水果新鮮的柑橘屬水果酪梨、椰子甜食蔗糖、蜂蜜、果醬巧克力、軟糖其他番茄醬、蒜、醋、未加黃油的爆米花橄欖、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)膽囊術(shù)后早期宜采用低脂肪、低膽固醇、含充足的優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素和微量元素的飲食,并至少維持2周。術(shù)后脂肪攝入量不超過(guò)每日30 g,膽固醇攝入量不高于每日300 mg,每日能量攝入以20~25 kcal/kg為宜。膳食纖維應(yīng)選擇來(lái)自果膠、藻膠、豆膠的可溶性纖維,并保證足量飲水。飲食應(yīng)采用清燉、清蒸等方法制備的少渣軟飯,避免油炸和油煎也很重要。建議(表2)食物種類(lèi)宜 用禁止/少用主食精細(xì)米面粗糧、膨化和油炸類(lèi)主食奶制品脫脂或低脂的牛奶或酸奶全脂牛奶或全脂酸奶蛋類(lèi)蛋清蛋黃飲料清水、淡茶含酒精飲料、咖啡、濃茶肉類(lèi)去皮的禽類(lèi)、水產(chǎn)及瘦肉(豬、牛、羊等)肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)籽、蟹黃、蝦頭、臘肉、咸肉、罐頭肉等蔬菜低纖維蔬菜,如去皮冬瓜、土豆、茄子、黃瓜、西紅柿等高纖維蔬菜,如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、蘋(píng)果、獼猴桃、草莓等)及制備的果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等) 甜食淡蜂蜜水、藕粉過(guò)多的蔗糖、甜食食用油花生油、橄欖油、豆油、茶油等植物油,每日總量10~15 g動(dòng)物油、人造黃油及各類(lèi)反式脂肪酸食品烹調(diào)方法清蒸、清燉等油炸、油煎等手術(shù)后一月內(nèi)盡量少進(jìn)食生、冷、硬、辛辣食品。大部分病人在3-6月內(nèi)，原有的膽囊功能基本上可以被肝臟所替代。 出院須知：傷口保持清潔干凈，不需擦其他藥物。若腹部有引流管和引流袋，請(qǐng)每天記錄引流量和顏色，正常顏色為淡黃色且每天量少于50ml，若有顏色改變或引流量大增時(shí)，請(qǐng)隨時(shí)到醫(yī)院就診。