心血管外科

近段時(shí)間，我們收治了好幾個(gè)病毒性心肌炎的病人，其中兩個(gè)患者病情危重，出現(xiàn)惡性心律失常，循環(huán)難以維持，最后使用了體外膜肺氧合（ECMO）支持才挽回生命，花費(fèi)高達(dá)20萬以上。而起因，僅僅是一場(chǎng)感冒。病毒性心肌炎，潛伏的奪命殺手，我們需要了解一下。 一、病毒性心肌炎是怎么引起的？病毒性心肌炎是各種病毒引起的心肌炎癥性病變，屬于感染性心肌炎的一種，其病原體主要是各種病毒，包括呼吸道病毒、腸道病毒和其他一些病毒。這些病毒感染若正好發(fā)生在營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞過度、酗酒、妊娠、處于低溫或缺氧的人身上，就可能發(fā)生病毒性心肌炎。 二、病毒性心肌炎有哪些癥狀？病毒性心肌炎沒有很特異的表現(xiàn)，容易被忽視。前期可能有呼吸道感染或腸道感染病史，但多數(shù)人不會(huì)對(duì)此重視。隨之出現(xiàn)的全身癥狀，如乏力、胸悶氣短、心悸甚至心前區(qū)隱隱作痛，對(duì)于呼吸道感染的病人來說也不少見，仍難引起足夠的關(guān)注。當(dāng)心臟受累嚴(yán)重，則可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，甚至心衰、心源性休克或猝死。因此，當(dāng)有呼吸道感染或腸道感染并出現(xiàn)上述全身癥狀時(shí)，一定要及時(shí)就診，以防病毒感染累及心臟引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 三、病毒性心肌炎要做哪些檢查？一旦懷疑心肌炎，盡快進(jìn)行檢查。由于心肌炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜活檢，對(duì)于疑診心肌炎的患者來說并不適宜。那么我們要做的是：查血查酶查病毒，胸片彩超心電圖。查血：血常規(guī)、血沉；查酶：心肌酶；查病毒：病毒學(xué)檢查；同時(shí)進(jìn)行胸部X片、心臟彩超和心電圖檢查。除了病毒學(xué)檢查稍慢，其他所有檢查可在一小時(shí)內(nèi)完成。這里強(qiáng)調(diào)時(shí)間，是因?yàn)椴《拘孕募⊙卓梢赃M(jìn)展非常迅速，前述使用ECMO的一個(gè)病人，在急診科看感冒，心電圖發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，迅速收住院，入院后即發(fā)生心跳驟停，若非搶救及時(shí)，性命堪憂。 四、病毒性心肌炎如何治療？若檢查支持病毒性心肌炎的診斷，應(yīng)積極進(jìn)行治療。然而問題來了，病毒性心肌炎并沒有特效治療方法。除了對(duì)癥治療，就靠一個(gè)字：養(yǎng)。怎么養(yǎng)呢？首先是臥床休息，其次是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食一些容易消化、高蛋白和富含維生素的飲食，同時(shí)口服或靜脈使用營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。對(duì)癥治療則包括抗病毒治療、抗心律失常，對(duì)于病情重的患者進(jìn)行抗心衰、抗休克治療。對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失常的，則可使用ECMO支持，ECMO支持可大幅度降低心臟的負(fù)擔(dān)，實(shí)際上也起到了“養(yǎng)”心臟的作用。 大多數(shù)急性病毒性心肌炎經(jīng)過積極治療可以治愈，治愈后無需長(zhǎng)期用藥。重癥病毒性心肌炎患者，可能會(huì)因?yàn)椴∏閮疵投诩毙云谒烙趪?yán)重心律失常、心衰或心源性休克，因此及時(shí)的治療至關(guān)重要。度過急性期后，恢復(fù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年以上，也就是說得了病毒性心肌炎，即使幸運(yùn)存活，至少一年內(nèi)要重點(diǎn)保護(hù)身體健康，一年后還可能遺留心臟擴(kuò)大，心功能減退，心律失常等問題，相當(dāng)一部分年輕人的擴(kuò)張性心肌病原因就是因?yàn)橛羞^病毒性心肌炎病史。 了解病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展和結(jié)果后，我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療。如何預(yù)防？適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累，預(yù)防呼吸道、胃腸道和其他各類感染，不酗酒不嗑藥。在這個(gè)弱肉強(qiáng)食的世界，我們可能無法在社會(huì)上變得如自己想象的那般強(qiáng)大，但可以讓自己的身體更強(qiáng)大。當(dāng)健康出現(xiàn)大問題，一切夢(mèng)想都會(huì)變得虛幻。關(guān)愛自己的健康，才有可能去實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想。

華法林是心臟瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓形成后進(jìn)行抗凝治療的核心藥物。但口服華法林片抗凝需要定期檢查凝血功能，調(diào)整用量，對(duì)于很多患者來說頗為麻煩。那么今天我們來說說如何自我監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療。 目前國(guó)內(nèi)使用的華法林有兩種規(guī)格，國(guó)產(chǎn)的2.5mg和進(jìn)口的3mg。一般醫(yī)生會(huì)囑咐患者自己固定一個(gè)時(shí)間服用，比如每天下午4點(diǎn)。這個(gè)時(shí)間問題很容易解決，不容易解決的是劑量問題?？诜A法林后的抗凝指標(biāo)主要看國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），要求維持INR在1.8～2.5之間。對(duì)于瓣膜置換的患者，當(dāng)INR低于1.8時(shí)，意味著服藥量不足，可能導(dǎo)致瓣膜活動(dòng)障礙，引起心功能不全，并會(huì)增加腦血管栓塞（偏癱、神志不清等）或肢體血管栓塞（肢體疼痛）風(fēng)險(xiǎn)，高于2.5時(shí)則可能導(dǎo)致出血事件，若大于3.0則建議停服2～3天后復(fù)查凝血功能，視指標(biāo)下降情況恢復(fù)抗凝并調(diào)整劑量。 在患者日常生活中，如何評(píng)價(jià)抗凝過度呢？須注意這些現(xiàn)象，包括刷牙時(shí)牙齦出血、流鼻血、皮膚易出現(xiàn)瘀青、小傷口出血較多、女性的月經(jīng)期延長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查凝血功能，若INR超標(biāo)則需咨詢醫(yī)師調(diào)整華法林用量。若出現(xiàn)便血、尿血、嘔血、咯血、皮膚傷口流血不止等明顯出血情況，或者有嚴(yán)重的頭痛、胃疼，應(yīng)立即到醫(yī)院診察。 此外，有些藥物和食物對(duì)華法林的作用有影響，有的可增強(qiáng)華法林的效果，有的則可降低華法林的作用。常見的增強(qiáng)華法林作用的藥有阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、奧美拉唑、頭孢等抗生素，所以常可遇見感冒吃藥后來復(fù)查發(fā)現(xiàn)抗凝指標(biāo)超標(biāo)的患者。此外，中藥中的紅花、丹參和當(dāng)歸也可導(dǎo)致華法林效果增強(qiáng)。常見的減弱華法林作用的藥物則有口服避孕藥、瀉藥、維生素K、雌激素、卡馬西平，三七、甘草等中藥也可抑制華法林的作用。因此抗凝過程中，用藥須注意。 食物中的大蒜、銀耳、魚油、芒果和葡萄柚等可加強(qiáng)華法林的抗凝作用，而菠菜、胡蘿卜、豬肝、西紅柿、土豆、白菜、豌豆和西蘭花等可降低華法林的抗凝效果。平時(shí)購(gòu)買食材時(shí)也需加以注意。 同時(shí)，某些疾病狀態(tài)也會(huì)影響到抗凝效果。肝功能異常、甲亢和發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致INR升高，而嘔吐和腹瀉則會(huì)影響華法林的吸收，從而導(dǎo)致INR降低。對(duì)于要接受手術(shù)或者牙科治療的患者，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生自己在服用華法林，在醫(yī)院接受抽血檢查時(shí)，抽血處壓迫至少10分鐘。因華法林有潛在致畸可能，準(zhǔn)備懷孕的女性應(yīng)告訴自己的產(chǎn)科醫(yī)生。平時(shí)若出差、旅游，可咨詢專科醫(yī)生注意事項(xiàng)，并帶上足夠的華法林，進(jìn)行量大的運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意是否適合自己，同時(shí)要避免受傷。 一般開始抗凝時(shí)查血頻率須高一些，住院期間可每日監(jiān)測(cè)。院外若指標(biāo)未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，建議2～3天查一次，穩(wěn)定后則可半個(gè)月至一個(gè)月查一次。調(diào)整藥量后則須密切監(jiān)測(cè)INR直至穩(wěn)定。 本文系李羅成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

近段時(shí)間，我們收治了好幾個(gè)病毒性心肌炎的病人，其中兩個(gè)患者病情危重，出現(xiàn)惡性心律失常，循環(huán)難以維持，最后使用了體外膜肺氧合（ECMO）支持才挽回生命，花費(fèi)高達(dá)20萬以上。而起因，僅僅是一場(chǎng)感冒。病毒性心肌炎，潛伏的奪命殺手，我們需要了解一下。 病毒性心肌炎是各種病毒引起的心肌炎癥性病變，屬于感染性心肌炎的一種，其病原體主要是各種病毒，包括呼吸道病毒、腸道病毒和其他一些病毒。這些病毒感染若正好發(fā)生在營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞過度、酗酒、妊娠、處于低溫或缺氧的人身上，就可能發(fā)生病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎沒有很特異的表現(xiàn)，容易被忽視。前期可能有呼吸道感染或腸道感染病史，但多數(shù)人不會(huì)對(duì)此重視。隨之出現(xiàn)的全身癥狀，如乏力、胸悶氣短、心悸甚至心前區(qū)隱隱作痛，對(duì)于呼吸道感染的病人來說也不少見，仍難引起足夠的關(guān)注。當(dāng)心臟受累嚴(yán)重，則可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，甚至心衰、心源性休克或猝死。因此，當(dāng)有呼吸道感染或腸道感染并出現(xiàn)上述全身癥狀時(shí)，一定要及時(shí)就診，以防病毒感染累及心臟引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 一旦懷疑心肌炎，盡快進(jìn)行檢查。由于心肌炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜活檢，對(duì)于疑診心肌炎的患者來說并不適宜。那么我們要做的是：查血查酶查病毒，胸片彩超心電圖。查血：血常規(guī)、血沉；查酶：心肌酶；查病毒：病毒學(xué)檢查；同時(shí)進(jìn)行胸部X片、心臟彩超和心電圖檢查。除了病毒學(xué)檢查稍慢，其他所有檢查可在一小時(shí)內(nèi)完成。這里強(qiáng)調(diào)時(shí)間，是因?yàn)椴《拘孕募⊙卓梢赃M(jìn)展非常迅速，前述使用ECMO的一個(gè)病人，在急診科看感冒，心電圖發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，迅速收住院，入院后即發(fā)生心跳驟停，若非搶救及時(shí)，性命堪憂。 若檢查支持病毒性心肌炎的診斷，應(yīng)積極進(jìn)行治療。然而問題來了，病毒性心肌炎并沒有特效治療方法。除了對(duì)癥治療，就靠一個(gè)字：養(yǎng)。怎么養(yǎng)呢?首先是臥床休息，其次是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食一些容易消化、高蛋白和富含維生素的飲食，同時(shí)口服或靜脈使用營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。對(duì)癥治療則包括抗病毒治療、抗心律失常，對(duì)于病情重的患者進(jìn)行抗心衰、抗休克治療。對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失常的，則可使用ECMO支持，ECMO支持可大幅度降低心臟的負(fù)擔(dān)，實(shí)際上也起到了“養(yǎng)”心臟的作用。 大多數(shù)急性病毒性心肌炎經(jīng)過積極治療可以治愈，治愈后無需長(zhǎng)期用藥。重癥病毒性心肌炎患者，可能會(huì)因?yàn)椴∏閮疵投诩毙云谒烙趪?yán)重心律失常、心衰或心源性休克，因此及時(shí)的治療至關(guān)重要。度過急性期后，恢復(fù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年以上，也就是說得了病毒性心肌炎，即使幸運(yùn)存活，至少一年內(nèi)要重點(diǎn)保護(hù)身體健康，一年后還可能遺留心臟擴(kuò)大，心功能減退，心律失常等問題，相當(dāng)一部分年輕人的擴(kuò)張性心肌病原因就是因?yàn)橛羞^病毒性心肌炎病史。 了解病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展和結(jié)果后，我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療。如何預(yù)防？適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累，預(yù)防呼吸道、胃腸道和其他各類感染，不酗酒不嗑藥。在這個(gè)弱肉強(qiáng)食的世界，我們可能無法在社會(huì)上變得如自己想象的那般強(qiáng)大，但可以讓自己的身體更強(qiáng)大。當(dāng)健康出現(xiàn)大問題，一切夢(mèng)想都會(huì)變得虛幻。關(guān)愛自己的健康，才有可能去實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想。 本文系李羅成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。