武漢大學(xué)人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 強直性脊柱炎
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強直性脊柱炎：了解這種慢性疾病強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一種主要影響脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，屬于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種。該病通常在青壯年時期發(fā)病，男性患者較女性多見，男性發(fā)病率約為女性的三倍。我國AS患病率初步調(diào)查為0.3%左右，男∶女為2~4∶1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡15~40歲，10%~20%的AS患者在16歲前發(fā)病，發(fā)病高峰年齡在18~35歲，而50歲以上及8歲以下發(fā)病者少見。本文將為您介紹強直性脊柱炎的病因、癥狀、診斷及治療方法。一、病因強直性脊柱炎的確切病因尚不完全清楚，但研究表明，遺傳因素在疾病的發(fā)生中起著重要作用。大約90%的患者攜帶HLA-B27抗原，這是一種與強直性脊柱炎相關(guān)的基因標記。此外，環(huán)境因素、免疫系統(tǒng)異常等也可能與疾病的發(fā)生有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查提示，遺傳和環(huán)境因素在AS的發(fā)病中有重要作用。已證實，AS的發(fā)病與人類白細胞抗原（HLA?B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。二、癥狀A(yù)S起病隱襲，患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和/或僵硬，可有半夜痛醒、翻身困難，晨起或久坐后起立時下腰部僵硬明顯，但活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或腰骶部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動腰部時疼痛可加重。AS早期臀部疼痛呈一側(cè)間斷性疼痛或左右側(cè)交替性疼痛。多數(shù)AS患者的病情由腰椎向胸、頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。強直性脊柱炎的癥狀因人而異，主要表現(xiàn)可歸納為：腰背疼痛：通常為持續(xù)性鈍痛，常在夜間加重，早晨起床時疼痛明顯，經(jīng)過活動后有所緩解。僵硬感：尤其是在早晨或長時間保持一個姿勢后，患者可能感到脊柱僵硬。關(guān)節(jié)炎：除了脊柱，其他關(guān)節(jié)（如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）也可能出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致疼痛和腫脹。全身癥狀：部分患者可能出現(xiàn)乏力、體重減輕、低熱等全身癥狀。隨著病情進展，脊柱可能逐漸融合，導(dǎo)致活動受限，影響生活質(zhì)量。三、診斷強直性脊柱炎的診斷通常基于臨床癥狀、家族史、影像學(xué)檢查和實驗室檢查。醫(yī)生可能會進行以下檢查：病史和體檢：了解癥狀表現(xiàn)及家族病史。（詢問病史非常重要。）影像學(xué)檢查：X光片或MRI可以幫助觀察脊柱和關(guān)節(jié)的變化。骶髂關(guān)節(jié)X線改變具有確診意義。骶髂關(guān)節(jié)炎在X線片上顯示為骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊、骨質(zhì)糜爛、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常依據(jù)X線骶髂關(guān)節(jié)的病變程度，放射學(xué)分為5級：0級正常；Ⅰ級可疑變化；Ⅱ級輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但無關(guān)節(jié)間隙的改變；Ⅲ級明顯異常，為中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項或1項以上改變（侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強直）；Ⅳ級嚴重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。骨盆X線亦可見恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)的骨質(zhì)糜爛（附著點炎），伴有鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。脊柱X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化及骨橋形成。晚期表現(xiàn)有廣泛而嚴重的對稱性骨性骨橋，稱為“竹節(jié)樣脊柱”。3.血液檢查：檢測HLA-B27抗原及炎癥指標（如C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率）。4.具體診斷標準建議參考指南及診療規(guī)范。四、治療方案及原則（一）治療目標1.緩解癥狀和體征：應(yīng)達到臨床緩解或低疾病活動度。ASAS建議，達到AS病情活動度評分（ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore，ASDAS）<2.1分，最好<1.3分，消除或最大程度減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。2.恢復(fù)軀體功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。3.防止關(guān)節(jié)損傷：防止累及髖及中軸新骨形成、骨性強直和脊柱變形。4.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。5.提高生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等。強直性脊柱炎目前尚無根治方法，但可以通過多種方法控制癥狀和改善生活質(zhì)量：藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生等，用于緩解疼痛和炎癥。生物制劑：如TNF-α抑制劑（如恩利昔單抗、阿達木單抗）等，適用于藥物治療無效的重癥患者。糖皮質(zhì)激素：在急性發(fā)作時可短期使用。物理治療：包括物理療法、康復(fù)訓(xùn)練和姿勢訓(xùn)練，幫助改善脊柱的靈活性和力量。生活方式調(diào)整：保持適度的鍛煉，避免久坐，保持良好的姿勢，有助于減輕癥狀。心理支持：慢性疾病可能對心理健康產(chǎn)生影響，尋求心理咨詢或加入支持小組可以幫助患者更好地應(yīng)對疾病。五、結(jié)語強直性脊柱炎是一種復(fù)雜的疾病，雖然目前尚無根治的方法，但通過早期診斷和積極治療，患者可以有效控制癥狀，改善生活質(zhì)量。如果您或您的家人有相關(guān)癥狀，請及時就醫(yī)，進行專業(yè)評估和治療。了解疾病、科學(xué)應(yīng)對，是戰(zhàn)勝強直性脊柱炎的重要一步。
【診療規(guī)范】強直性脊柱炎診療規(guī)范（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會）診/療/規(guī)/范風(fēng)濕性疾病的發(fā)病機制、分類標準、靶向治療、妊娠管理等方面進展日新月異，亟待將診療規(guī)范更新和統(tǒng)一。由中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會編寫的《風(fēng)濕病診療規(guī)范》正式出版。“中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會”公眾號獨家發(fā)布“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范”，讓您先睹為快！診療要點1.慢性炎性背痛(至少3個月)且在45歲之前發(fā)作的患者應(yīng)行骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，如果符合骶髂關(guān)節(jié)炎標準(雙側(cè)2級或單側(cè)3級以上)，則可診斷為AS。CT較X線可以更清晰地顯示結(jié)構(gòu)性改變，MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)改變，能夠更早地發(fā)現(xiàn)AS患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。2.NSAIDs是AS患者控制癥狀的一線藥物。應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物，通常都需最大劑量，且在每日規(guī)律劑量治療至少2-4周后評估療效。反應(yīng)不充分者換用另一種NSAIDs。有效者在相應(yīng)的藥物治療劑量下較長時間持續(xù)使用。3.至少連續(xù)使用2種NSAIDs治療效果不佳、病情仍持續(xù)活動的患者應(yīng)考慮使用bDMARDs，如TNFi和IL-17i。治療至少12周。4.應(yīng)規(guī)律監(jiān)測疾病病情評估，疾病活動期每1-3月一次。疾病得到控制（緩解）后，可每3-6個月監(jiān)測1次。5.加強對患者的疾病教育和長期隨訪，保持正確姿勢和合理的體育鍛煉有助于取得和維持良好的身體功能。強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的特征性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，附著點炎為本病的特征性病理改變，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。我國AS患病率初步調(diào)查為0.3％左右。本病男女之比約為2-4:1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在15-40歲，大約10%-20%AS患者在16歲以前發(fā)病，高峰在18-35歲，而在50歲以后及8歲以下兒童發(fā)病者少見。AS是脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis,SpA)的原型。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會(ASAS)將主要累及中軸的SpA稱為axSpA，包括AS和X線檢查沒有明確骶髂關(guān)節(jié)炎改變的axSpA，后者稱為放射學(xué)陰性axSpA(nr-axSpA)。尚不明確上述類別是有重疊的不同疾病，還是單一疾病在發(fā)展進程或嚴重程度上的不同階段。AS的病因未明。流行病學(xué)調(diào)查提示，遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中有重要作用。已證實，AS的發(fā)病和人類白細胞抗原(HLA)-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同而差別很大，如歐洲的白種人為4％-13％，我國為6％-8％，而我國AS患者的HLA-B27陽性率高達90％左右。本病起病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)僵硬，可有半夜痛醒、翻身困難，晨起或久坐后起立時下腰部僵硬明顯，但活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或腰骶部劇痛，偶爾向周邊放射。咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部時疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛呈一側(cè)間斷性疼痛或左右側(cè)交替性疼痛。多數(shù)患者的病情由腰椎向胸、頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性背痛，而AS則為炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛的標準為：以下5項中至少滿足4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起??；③活動后癥狀好轉(zhuǎn)；④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項指標中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。附著點炎是AS的典型特征，表現(xiàn)為附著點疼痛、僵硬和壓痛，通常無明顯腫脹。跟腱附著點炎癥時，腫脹可能是突出特征。除跟腱附著點外，足底筋膜、髕骨、肩部、肋軟骨連接、胸骨胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及髂上嵴等處附著點部位的壓痛常提示附著點炎。外周關(guān)節(jié)受累是常見的脊柱外表現(xiàn)，多表現(xiàn)為以下肢為主的非對稱性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限。多數(shù)受累關(guān)節(jié)呈良性病程，預(yù)后較好、少見有關(guān)節(jié)殘疾。約25-45％的AS患者先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)脊柱受累（腰背痛）癥狀。除髖關(guān)節(jié)以外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛癥狀多為間歇性的，臨床癥狀較輕。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的髖部受累見于25%-35%的AS患者，其致殘率更高、預(yù)后更差。約94%的髖關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)在發(fā)病前5年內(nèi)，以單側(cè)受累多見。表現(xiàn)為腹股溝、髖部的疼痛及關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動受限，負重體位（站立、行走或持重時）疼痛癥狀加重。病情進展會導(dǎo)致髖部屈曲攣縮，早發(fā)AS、附著點病變的患者髖部受累可能更嚴重。約30%的髖關(guān)節(jié)受累者最終發(fā)生骨性強直，是致殘的重要原因。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸病（IBD）。約25%-35%的患者發(fā)生眼色素膜炎，病程越長，色素膜炎的發(fā)生率越高，多呈急性發(fā)作、單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)交替發(fā)作，局部疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊。體檢可見角膜周圍充血和虹膜水腫，如虹膜有粘連，則可見瞳孔收縮、邊緣不規(guī)則，裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作約4-8周，多為自限性，但有復(fù)發(fā)傾向，多不遺留殘疾。眼色素膜炎以男性患者多見，合并外周關(guān)節(jié)病變和HLA-B27陽性者常見，病程越長，發(fā)生率越高。眼部疾病的活動度和嚴重程度與關(guān)節(jié)疾病的活動度和嚴重程度沒有關(guān)聯(lián)。約50%的AS患者經(jīng)組織學(xué)檢查可檢出回腸和結(jié)腸黏膜炎癥，通常無癥狀。AS患者顯性IBD如克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生率分別約為6.4%和4.1%。多達約10%的AS患者存在銀屑病，而伴銀屑病者比無銀屑病者病情更嚴重、更易出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時伴有空洞形成而被誤認為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5％-10％的患者。AS患者腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率達2%-13%，慢性腎臟疾病和急性腎損傷是最常見的并發(fā)癥，淀粉樣變性和IgA腎病較為罕見。AS的實驗室檢查結(jié)果一般無特異性。50%-70%的活動性AS患者可能出現(xiàn)急性期反應(yīng)物升高，包括紅細胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。偶爾可見正細胞正色素性貧血，最常見于疾病活動性非常高的患者。類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然我國AS患者HLA-B27陽性率達90％左右，但HLA-B27并無診斷特異性。而HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合分類診斷標準，也不能排除AS可能骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進展情況：①枕壁試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸強直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展幅度減小。③?Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm處作出標記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測量脊柱最大前屈度。正常人移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離小于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗（下肢“4”字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗。骶髂關(guān)節(jié)X線改變具有確定診斷意義。骶髂關(guān)節(jié)炎在X線片上顯示為骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊、骨質(zhì)糜爛、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常依據(jù)X線骶髂關(guān)節(jié)的病變程度放射學(xué)分為5級：0級正常；I級可疑變化；II級輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但無關(guān)節(jié)間隙的改變；III級明顯異常，為中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項或1項以上改變（侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強直）；IV級嚴重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。骨盆X線還可見到恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)的骨質(zhì)糜爛（附著點炎），伴有鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的對稱性骨性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。高分辨CT掃描可以比X線平片更清晰地顯示骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變，如侵蝕、硬化和強直。在臨床工作中如果X線檢查結(jié)果不明確，尤其是懷疑有結(jié)構(gòu)性改變，或無法行MRI檢查時，可應(yīng)用CT。近年的研究顯示，低劑量骶髂關(guān)節(jié)CT檢查的輻射劑量較常規(guī)CT明顯減少，甚至低于普通骨盆正位X線片，其對結(jié)構(gòu)改變的識別能力明顯優(yōu)于X線片，和普通CT類似，有很好的應(yīng)用前景。與X線和CT檢查不同，骶髂關(guān)節(jié)MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)損傷改變，從而更早地發(fā)現(xiàn)SpA患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。由于骶髂關(guān)節(jié)向前傾斜，故應(yīng)獲取骶髂關(guān)節(jié)的半冠狀切面(冠狀斜切面)MRI圖像。2009年ASAS中軸SpA分類標準將MRI發(fā)現(xiàn)的活動性的骶髂關(guān)節(jié)炎作為疾病的主要診斷依據(jù)之一，著重強調(diào)骨髓水腫（BME）與SpA高度相關(guān)，是診斷活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的標準。但骶髂關(guān)節(jié)BME并不是唯一與SpA相關(guān)，有研究表明，20%~30%的機械性背痛或健康人中可見到BME。為了提升MRI對診斷中軸SpA早期診斷的準確率，2019年ASAS的MRI工作組將骶髂關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)定義進行了更新、細化并增加了具有診斷特異性的MRI表現(xiàn)，強調(diào)了活動性病變與結(jié)構(gòu)性病變并重的原則。MRI評估骶髂關(guān)節(jié)活動性病變主要選擇水敏感序列，包括短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)或者T2加權(quán)脂肪抑制序列（T2FS），判斷是否有BME、滑囊炎、肌腱端炎和關(guān)節(jié)間隙液；通過T1加權(quán)增強掃描后脂肪抑制序列判斷是否有關(guān)節(jié)間隙強化；通過STIR/T2FS序列結(jié)合T1加權(quán)序列（T1WI）判斷是否有侵蝕部位的炎癥。對結(jié)構(gòu)性改變的評估需要關(guān)注T1WI序列，判斷是否有骨侵蝕、脂肪浸潤、回填現(xiàn)象、硬化、骨芽和強直。脂肪浸潤對診斷SpA有一定的特異性，脂肪浸潤與骨侵蝕或者骨髓水腫同時存在可提高診斷的準確性。目前仍采用1984年修訂的AS紐約標準。對一些暫時不符合上述標準者，可參考有關(guān)SpA的分類標準，主要包括Amor、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準。1984年修訂的AS紐約標準：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。ESSG分類標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何1項，即：①陽性家族史；②銀屑病；③炎性腸??；④關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥附著點炎；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。符合者可列入此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準：起病年齡<45歲和腰背痛>3個月的患者，加上符合下述中1種標準：①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；②HLA-B27陽性加上≥2個下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標準)。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③附著點炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指/趾炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27陽性；?CRP升高。2011年ASAS提出的外周型SpA分類標準覆蓋了無影像學(xué)表現(xiàn)和有影像學(xué)表現(xiàn)的臨床類型，其敏感性和特異性分別達79.5%和83.3%。外周型SpA的分類標準：對于目前無炎性背痛、僅存在外周癥狀的患者，出現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、附著點炎或指（趾）炎中任一項時，加上如下其中一種情況，即可確診為外周型SpA：1.加上以下任何一項SpA臨床特征：①葡萄膜炎；②銀屑??；③克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；④前驅(qū)感染；⑤HLA-B27陽性；⑥影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎。2.加上以下至少二項其他SpA臨床特征：①關(guān)節(jié)炎；②附著點炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤SpA家族史。01椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，常為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛?；顒雍蠹又?，休息緩解；站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有1-2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到明確。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；骶髂關(guān)節(jié)間隙清，關(guān)節(jié)邊緣可有骨贅形成。02感染性骶髂關(guān)節(jié)炎并不多見，病原菌可為一般的化膿菌，也可為特殊的結(jié)核菌。常由血行播散、臨近病灶的直接擴散途徑感染。急性期表現(xiàn)為全身中毒癥狀及骶髂關(guān)節(jié)處疼痛；慢性骶髂關(guān)節(jié)感染起病隱匿，病程遷延，易誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎。局部疼痛于休息時減輕、活動后加重。病變常呈單側(cè)受累，X線或CT表現(xiàn)為顯著骨侵蝕、死骨及膿腫形成，后兩種表現(xiàn)不會見于強直性脊柱炎。另外，MRI上不僅有骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)，常可有關(guān)節(jié)周圍軟組織受累。03彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)多見于50歲以上男性，主要表現(xiàn)為脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限，可伴有脊柱外受累，如遠端指骨肥大、指骨和掌骨密度增高、外周附著點明顯鈣化等。其臨床表現(xiàn)和脊柱、附著點處的X線所見與AS類似。但該病晨僵感不明顯，炎性指標通常正常，HLA-B27多為陰性。X線可見的韌帶鈣化常累及頸椎和低位胸椎，典型表現(xiàn)為至少連續(xù)4節(jié)椎體前外側(cè)的蠟滴樣鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通常無侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變窄。04髂骨致密性骨炎多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片，典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。01治療目標1.緩解癥狀和體征：應(yīng)達到臨床緩解或低疾病活動度。ASAS建議達到AS病情活動度（ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore,ASDAS）<2.1，最好<1.3，從而消除或最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。2.恢復(fù)軀體功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。3.防止關(guān)節(jié)損傷：防止累及髖和中軸新骨形成、骨性強直和脊柱變形。4.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。5.提高生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等。02治療方案AS尚無根治方法，如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后的目的。應(yīng)通過非藥物和藥物等綜合治療，控制或減輕炎癥，緩解疼痛和僵硬，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。非藥物治療（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。（2）站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡稍硬的床墊，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。（3）合理和堅持體育鍛煉，推薦每天進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和牽拉練習(xí)，每周進行3次中等強度有氧訓(xùn)練，每次進行30分鐘；每周進行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量訓(xùn)練，以取得和維持良好的身體功能。（4）對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理因子治療。（5）戒煙，吸煙是功能預(yù)后不良危險因素之一。藥物治療（1）NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療均為首選。其種類繁多，對AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反應(yīng)中較多見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物，通常需用最大劑量。同時使用≥2種的NSAIDs不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴重后果。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應(yīng)持續(xù)規(guī)則使用穩(wěn)定劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。不管使用何種NSAIDs，為了達到改善癥狀的目的，同時希望延緩或控制病情進展，通常建議在相應(yīng)的藥物治療劑量下較長時間持續(xù)使用。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。（2）生物制劑改善病情抗風(fēng)濕藥物（bDMARDs）：對于經(jīng)NSAIDs治療后病情仍持續(xù)活動的患者應(yīng)考慮使用bDMARDs，目前可供選擇的藥物包括腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑(TNFi)和白細胞介素(IL)-17抑制劑(IL-17i)。推薦生物制劑的用藥時機：使用至少2種NSAIDs治療超過4周，癥狀仍未緩解和/或出現(xiàn)不良反應(yīng)，ASDAS≥2.1或Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（Bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex，BASDAI）評分≥4分。TNFi包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)、阿達木單抗(adalimumab)和戈利木單抗(golimumab)等。用法用量：依那西普，25mg，每周二次(間隔72-96小時)或50mg每周一次，皮下注射；英夫利西單抗，首次給予5mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各給予一次相同劑量，靜脈注射（輸注時間不小于2小時）；阿達木單抗，40mg，每兩周1次，皮下注射；戈利木單抗，50mg，每月1次，皮下注射。盡管尚未進行過頭對頭比較，上述藥物在肌肉骨骼體征和癥狀方面的有效性頗為相似。但是它們對關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的有效性存在差異,單克隆抗體（英夫利西單抗、阿達木單抗、戈利木單抗）在治療IBD和預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)方面有效，而依那西普對葡萄膜炎顯示出矛盾的結(jié)果，且對治療IBD無效。TNFi最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射部位反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應(yīng)有機會感染增加，包括常見的呼吸道感染和結(jié)核、乙肝等。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNFi治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。司庫奇尤單抗(Secukinumab)是一種IL-17i，可緩解AS臨床癥狀和體征，降低疾病活動度。用法用量：每次150mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，隨后每4周給藥一次。最常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉和上呼吸道感染?；加谢顒有匝装Y性腸病（例如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）的患者應(yīng)謹慎使用司庫奇尤單抗。在開始bDMARD之前，需篩查肺結(jié)核（TB）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎(HCV)和人類免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中）。治療潛伏性結(jié)核病和預(yù)防性治療慢性乙型肝炎病毒感染。AS患者經(jīng)過一種bDMARD治療至少12周，應(yīng)通過評估病情活動度的變化來評價治療反應(yīng)。使用的相同結(jié)局指標（ASDAS或BASDAI）來定義治療反應(yīng)，有臨床意義的改善為ASDAS≥1.1分或BASDAI為≥2.0分。如未達到上述改變，應(yīng)考慮潛在的風(fēng)險和獲益，并與患者共同決定是否應(yīng)繼續(xù)進行bDMARD治療。如果一種TNFi治療失敗，應(yīng)考慮改用另一種TNFi或IL-17i治療。在此之前，必須重新考慮啟動第一種TNFi時的治療指征是否正確無誤。數(shù)據(jù)表明第二種TNFi（在第一種TNFi失敗后）仍然可能有效，盡管其療效水平可能低于第一種TNFi。已證實IL-17i治療對TNFi失敗的患者仍然有效，但其療效可能低于未接受過TNFi治療的患者。對于第一種TNFi原發(fā)性無應(yīng)答的患者，改用另一種類的藥物（即IL-17i）可能更加合理。如果患者持續(xù)緩解，可考慮bDMARD減量。完全停用bDMARD可能有較高比例的患者病情復(fù)發(fā)，因此應(yīng)非常緩慢地進行減量，并確保在前一個減量之后有足夠的時間維持病情緩解?？赏ㄟ^降低藥物劑量或延長用藥間隔來完成減量，尚無證據(jù)顯示哪種方法更好。（3）傳統(tǒng)改變病程抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs）（如甲氨蝶呤，來氟米特，柳氮磺吡啶等）目前未證實對AS的中軸病變有效。如果臨床醫(yī)生和患者無法獲得更有效的治療，可以嘗試使用csDMARDs。①柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，其對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用尚缺乏臨床證據(jù)。推薦用量為每日2.0g，分2-3次口服。劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。柳氮磺吡啶起效緩慢，通常在用藥后4-6周起效。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至每日2g，也可根據(jù)病情或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1-3年。由于柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))。磺胺過敏者禁用。②其他藥物：應(yīng)用沙利度胺(thalidomide)可顯著改善部分難治性AS男性患者的臨床癥狀、ESR及CRP。初始劑量50mg/晚，每10-14d遞增50mg，至150-200mg/晚維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀可迅速復(fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對上述治療缺乏療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德和抗風(fēng)濕植物藥等，但它們對中軸關(guān)節(jié)病變的療效不確定，還需進一步研究。（4）糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。眼色素膜炎可以通過散瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3-4周，一般不超過2-3次/年；對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。附著點炎導(dǎo)致的局部疼痛如足跟痛也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進行治療。外科治療當(dāng)患者功能受限或關(guān)節(jié)畸形顯著影響生活質(zhì)量，如頸胸段嚴重后凸、嚴重的進展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失、頑固性和持續(xù)性髖關(guān)節(jié)痛或髖關(guān)節(jié)強直于非功能位，充分的藥物治療不能有效緩解病情時，可考慮行頸胸段矯形、胸腰段矯形或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對急性脊柱骨折的AS患者可考慮脊柱固定手術(shù)。通常情況下，病情穩(wěn)定期是手術(shù)的最佳時期，有利于避免植入物的松動、感染等并發(fā)癥。而活動期的患者癥狀、體征和外周關(guān)節(jié)癥狀都會有明顯的變化，對手術(shù)會有影響或手術(shù)效果不佳。原則上應(yīng)選擇畸形最重和對患者功能影響最大的部位進行手術(shù)。AS患者的總體致殘率和經(jīng)濟成本與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者相似。與一般人群相比，AS患者的生存率可能會降低，男性的標準化死亡率高于女性。癥狀通常持續(xù)幾十年，無論是疾病早期還是晚期都會對患者工作能力和生活質(zhì)量有顯著影響。應(yīng)強調(diào)AS的臨床病程和疾病嚴重程度有很強的異質(zhì)性，部分患者病情反復(fù)發(fā)作、持續(xù)進展，另一部分可能長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。僅局部受累的輕度AS患者可以幾乎不影響機體功能和工作能力。然而，還有患者可發(fā)展成嚴重的活動受限或危及生命的肌肉骨骼外并發(fā)癥，影響其生存率。由于疾病活動度存在波動和個體差異，應(yīng)強調(diào)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下長期隨診。研究證明有多個指標對判斷AS的預(yù)后有參考價值，包括髖關(guān)節(jié)炎、臘腸指/趾、NSAIDs療效差、CRP升高、腰椎活動度受限、寡關(guān)節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS預(yù)后不良相關(guān)，如吸煙、進行性加重的放射學(xué)改變、活動性病變(由疾病活動指數(shù)評定)、功能障礙(自我報告評估)、受教育程度較低、存在其他與SpA相關(guān)的疾病(例如銀屑病、IBD)、男性、葡萄膜炎病史、各種涉及動柔度(能夠快速、反復(fù)彎曲，扭轉(zhuǎn)和伸展)或身體震動的職業(yè)活動(如駕駛卡車或操作重型設(shè)備)。另外診斷延遲、治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預(yù)后差。
強直性脊柱炎中醫(yī)認識強直性脊柱炎是風(fēng)濕免疫病，而治療風(fēng)濕免疫病是中醫(yī)的一大特色。強直性脊柱炎初期是屬于免疫系統(tǒng)對脊柱的結(jié)締組織進行攻擊，產(chǎn)生炎癥，后期導(dǎo)致黏連、鈣化，最終出現(xiàn)脊柱的僵直，活動范圍越來越少，越來越受限。強直性脊柱炎的檢查，一般是以盆腔核磁，HLA-B27抗體，還有一些輔助性檢查來綜合判斷。西醫(yī)目前對強直性脊柱炎的治療也進步了很多，現(xiàn)在臨床大多使用了生物制劑，針對性更強，療效更迅速。這類生物制劑，主要是腫瘤壞死因子拮抗劑，分兩類，一類是融合蛋白型的，常用的就是依那西普，比如恩利、益賽普等；還有一類是克隆體單抗，英夫利昔單抗、阿達木單抗等，這類生物制劑特點就是見效快速。而中醫(yī)治療，大部分患者可以達到癥狀穩(wěn)定，停藥后多年狀態(tài)穩(wěn)定，部分患者可以出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰的。中醫(yī)對強直性脊柱炎的定位在督脈，也可以說是太少兩感證。專方就是葛根湯加減，其中使用了少陰藥物，附子、細辛，就相當(dāng)于合了麻附辛?！胺谏訇?，發(fā)于少陽”，所以，我們溫補時就要隨時關(guān)注患者關(guān)脈的變化，無論左關(guān)右關(guān)，見弦，見有力，都要盡快調(diào)整寒熱用藥?！驈娭毙约怪椎闹委熞c治療強直性脊柱炎，主要針對幾個方面:1.要增強督脈的陽氣。2.要用調(diào)節(jié)免疫的藥。3.要抑制炎癥的狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫的平衡。4.要漸進式填精，最終能達到自我的免疫平衡。