武漢大學人民醫(yī)院

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疾?。? 陣發(fā)性室上性心動過速
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陣發(fā)性室上性心動過速科普知識 查看全部

一例永存左上腔靜脈合并陣發(fā)性室上速的導管射頻消融一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說，當時手術(shù)進行了大約1個小時后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當時的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當時的情形。不過，大致的意思是，當時主刀醫(yī)生說，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復發(fā)作心悸、心動過速，且變頻繁，故此次來中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術(shù)前預判、分析1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動過速、心房顫動等各種快速心律失常，且其導管消融過程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動過速導管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來操作上的難題。2、術(shù)前根據(jù)心動過速的心電圖，有時可對心動過速的類型，進行初步預先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動過速發(fā)作時，及時去進行心電圖記錄，也未保留好當年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進行初步判斷。順便在此提醒心動過速患者，務(wù)必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗，推測其心動過速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預判其消融的難點，可能是慢徑區(qū)相對毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來難度。4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過一篇微信公眾號：“跟我學射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導管消融”，具體可見：跟我學射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導管消融(qq.com)兩年后，2023年的時候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來他們的團隊在射頻消融手術(shù)過程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號文章，于是現(xiàn)場向我詢問建議。后來他們這個病例獲得了成功（圖1）。其實，我寫的這篇公眾號的瀏覽量是很少的。但沒想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點用場。這說明，任何看似微不足道的知識傳播，可能都有其潛在價值。三、本例電生理檢查和射頻消融過程1、本病例，在術(shù)中進行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導致引起完全性房室傳導阻滯、心動過緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風險和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔的心理壓力特別大，對醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復發(fā)的原因之一即在于此。現(xiàn)在回想起來，患者當初在其他醫(yī)院進行第一次消融手術(shù)時，之所以失敗，不但是因為存在永存左上腔靜脈的畸形，更可能就是因為這個His旁旁道的原因，使得當時的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導管射頻消融。
室上速的導管射頻消融，也有難纏病例-本周感想經(jīng)導管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，是治療各種快速心律失常的有力武器，其中，對陣發(fā)性室上速的根治效果最佳，歷史悠久、技術(shù)成熟，成功率極高。大多數(shù)情況下，醫(yī)生在向“室上速”的患者，推薦射頻消融微創(chuàng)手術(shù)時，通常都會說：一次的“成功率98%-99%”。的確，說起來成功率是很高。但實際上，如此之高的成功率，并不宜廣而概之到任何一個病例。它只是在當前技術(shù)手段下，業(yè)界的“天花板成績”。打個比方，就像是男子百米比賽，眾所周知，9.6-10.0秒是世界級的極優(yōu)異成績，但并非所有的百米運動員都可達到這個能力高度。限于運動天賦、訓練手段、刻苦程度、臨場發(fā)揮等因素，有些運動員充其一生，也無法企及這一成績。導管射頻消融治療“室上速”的成功率，也是類似的道理。這些年來，我接手過很多有室上速射頻消融復發(fā)或失敗的病例，來找我進行二次甚至三次消融術(shù)。問起第一次消融的情形，患者經(jīng)常會說：當時醫(yī)生講，室上速，很簡單，很快就能做好，沒想到真的到了手術(shù)臺上，做了好幾個小時，最后說太難了，沒成功。室上速就是這樣一類疾病，它是“絕大多數(shù)病例的確很簡單、但少數(shù)就是極其困難”的這種情形。對于某些預激綜合征、某些有反復射頻消融失敗病史的患者，有可能通過術(shù)前的資料，大致推測出難度可能比較大。但對于絕大多數(shù)的病例而言，特別是對于那些初次做射頻消融的病例而言，在真正到了臺上做射頻消融前，多數(shù)情況下是很難判斷它的難易程度的。在這種情況下，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗，就決定了他的“兼容性”是高還是低。恰如，越是在路況不好的時候，越能體現(xiàn)出好司機的技術(shù)和價值。在簡單病例時，醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗的優(yōu)勢，顯示得并不明顯，但在遇到復雜病例的時候，“兼容性”強的醫(yī)生，就能拿下手術(shù)，而兼容性弱的，則可能結(jié)果相反。因此，一些有難度的病例，初次手術(shù)時遇到哪位醫(yī)生主刀，也許就決定了他（她）這次手術(shù)的效果。在室上速這個病例群體中，有一種類，叫“希氏束（His）旁旁路”，大約占比1%-2%。此種類型室上速，是有相當?shù)碾y度，也是導致一些病例失敗或復發(fā)的原因。通俗講，難點就是旁路非常地靠近“正常傳導通路”，因為消融旁路而有損傷正常通路的風險，但消融又要求盡可能不損傷正常通路，一旦損傷，有可能面臨終生安裝永久起搏器的后果，更麻煩的是，此類患者年紀一般都比較年輕，通常在20-30歲左右，因此，這個任務(wù)是讓醫(yī)生倍感壓力的。就像是狙擊手，要擊中挾持人質(zhì)的壞人，但又不能誤傷人質(zhì)，要想成功完成任務(wù)，狙擊手必需修煉心理素質(zhì)和狙擊技術(shù)。我此前主刀的超過50例His旁旁路，曾有過射頻消融失敗史或復發(fā)史的，竟然占到一半左右，因為很多患者是在其他醫(yī)院失敗后，慕名而來找我，所以這個占比是顯得比較高的?；仡檮倓傔^去的一周，我完成了10余例的室上速射頻消融，巧合的是，有3例就是這種His旁旁路，是單周時間內(nèi)His旁旁路例數(shù)最多。3例中在其他醫(yī)院失敗或復發(fā)的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快復發(fā)。根據(jù)當時外院的手術(shù)記錄，提示是His旁旁路。其實，His旁旁路射頻消融，也不是全那么難，但此次第二次做射頻融時，我感覺這例的確有難度，在His旁旁路這個亞群中，算是極富有難度的。好在手術(shù)最后拿下了。第二例，是個11歲的小朋友，和前一例是隔了一個手術(shù)日。術(shù)前只知道他是室上速，經(jīng)常發(fā)作。術(shù)中做了電生理檢查，初步判斷是His旁旁路，上了消融導管，進一步細致標測，更加證實就是。因為他是小朋友，給我的心理壓力最大。好在雖然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他總體hold住了緊張，加之我和我的團隊醫(yī)生，和他東拉西扯，說說話，分散緊張心理，他還算很配合，不哭不鬧的。我硬著頭皮也就拿下了。第三例，是緊接著前面的11歲小朋友上手術(shù)臺的，年紀也不大，17歲女孩。一天連續(xù)遇到兩個His旁旁路，對于我也是首次經(jīng)歷。這例之前在2023年，也有一次射頻消融史。之前的手術(shù)記錄寫著“房室結(jié)折返性心動過速”，沒有提及His旁旁路，上次消融后，10天就復發(fā)了。這次一上手術(shù)臺，電生理一誘發(fā)，我看了一眼多導電生理儀的屏幕呈現(xiàn)出的心動過速，就說，怎么又來了一個His旁旁路。這種感覺太熟悉了！隨后，上消融導管細標測，果然是。這一例的消融，在3例中，難度相對最小。最后驗證，不存在房室結(jié)折返性心動過速。這個His旁旁路，第一次被外院當成了房室結(jié)折返性心動過速，進行了消融，也許就是她復發(fā)的原因。其實，這也是“室上速”這類疾病的特點，它不會主動告訴醫(yī)生，病灶在哪里。它很狡猾，它等醫(yī)生去動腦子，去判斷，去尋找，去定位，在這個過程當中，如果醫(yī)生的大腦CPU不夠用，就會繞不過彎來，輸出不精準的甚至是錯誤的判斷結(jié)果。?這例17歲的女孩，2023年第一次在外院射頻消融術(shù)后復發(fā)，在各種因素作用下，陷入了焦慮，甚至休學一年。這次是在媽媽的“危逼利誘”下，加之平時女孩仍有心動過速發(fā)作，終于才下定決心，利用2024年的暑假，來上海找我再做第二次。?其實，早在2023年10月，孩子媽媽就在某網(wǎng)絡(luò)平臺給我留言：您好！程醫(yī)生，我有個室上速群里有好多病友推薦找您！我閨女15歲初三，今年五月份做的手術(shù)，但術(shù)后十天室上速就復發(fā)了，最近特別頻繁，孩子害怕?lián)?，就引起了焦慮抑郁了，沒法去上學了，一去學校就復發(fā)，現(xiàn)在已經(jīng)不去學校上學了，我特別焦慮，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比較急點，能麻煩程醫(yī)生百忙中看到信息盡快回復聯(lián)系一下好嗎？?2024年7月，媽媽終于帶孩子來上海了，來之前在平臺給我留言：程主任，抱歉剛看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我們來回太遠了，這會我們還在診室外面等著，程主任辛苦您了！非常感謝您！孩子大概二三年級開始，孩子說當時跳大繩突然感覺心跳突突快兩三秒，以為是累的，后來又有幾次但時間短，一直都沒檢查出來，六年級就時間長一點，但去到醫(yī)院就好了，到七年級時有一次一個多小時才檢查出來室上速，比較頻繁就到八年級時去XXXX醫(yī)院去做手術(shù)了，醫(yī)生說我們的很簡單，就晚上最后很晚了給我們手術(shù)了，可是回來第十天就復發(fā)了，比之前更加的頻繁，孩子心理壓力很大，同學們就背后議論孩子，欺負孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦慮了，沒辦法就休學了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修養(yǎng)調(diào)理心理和身體，現(xiàn)在好多了，沒之前那么頻繁了，發(fā)作時間也短一點了，半小時之內(nèi)，但是快開學了，孩子因為有室上速還是很焦慮，真希望孩子室上速徹底好，我們室上速群里很多朋友都找您做過手術(shù)推薦我來，我也是只相信您！我們也屬于二次手術(shù)了，所以孩子有點害怕?lián)?，不過孩子也是很相信您的，這次要辛苦程主任了！麻煩您了。?說實話，看了這段留言，我很感動，也有說不出的難過和遺憾。一次效果不太理想的手術(shù)，可以給一個患者、一個家庭，帶來那么大的壓力和苦惱。我也無法想象，這位媽媽，面對叛逆期的女兒，曾做了多少思想工作，費了多少口舌?？蓱z天下父母心！最后一段，算是與射頻消融同道們共勉：診斷室上速以后，患者從排斥心理，到接納，到猶豫做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，到下定決心做，期間是要有多少糾結(jié)。這就需要射頻消融醫(yī)生，必需要刻苦修煉，錘打技術(shù)，盡一切可能提高“射擊”技術(shù)，用狙擊手的高標準、嚴素質(zhì)要求自己，盡一切可能做到精準消融，射出必中。