肝膽外科

急性膽囊炎、膽管炎東京指南第一版在 2007 年發(fā)布（TG07），2013 年修訂后發(fā)布第二版（TG13），TG13 發(fā)布后被世界范圍廣泛應(yīng)用并證實(shí)其在診斷急性膽囊炎、膽管炎及預(yù)后判斷中發(fā)揮重要作用。本次 TG18 著重更新了急性膽囊炎的診治新證據(jù)及進(jìn)展，指南全文由 Takada 教授等發(fā)表在 2018 年 1 月份的 J Hepatobiliary Pancreat Sci 雜志上。TG18/TG13 急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)A：炎癥局部體征（1）墨菲征；（2）右上腹腫塊 / 疼痛 / 壓痛。B ：全身炎癥反應(yīng)（1）發(fā)熱；（2）CRP 升高；（3）WBC 升高。C：影像表現(xiàn)影像顯示急性膽囊炎表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1. 懷疑診斷：A 體征一個(gè)＋B 體征一個(gè)。2. 明確診斷：A 體征一個(gè)＋B 體征一個(gè) +C。TG18/TG13 急性膽囊炎嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)1. Grade III 急性膽囊炎（嚴(yán)重）急性膽囊炎伴有以下任何一個(gè)器官 / 系統(tǒng)功能障礙。（1）心血管系統(tǒng)：血壓需要多巴胺（5ug/kg 以上）或者腎上腺素維持；（2）神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）；（3）呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2＜300；（4）腎臟功能：少尿，肌酐＞2 mg/dL；（5）肝臟功能：PT-INR＞1.5；（6）造血系統(tǒng): 血小板低于 10 萬(wàn) /mm3。2. Grade II 急性膽囊炎（中度）急性膽囊炎伴有如下情況之一（腹腔鏡膽囊切除術(shù)建議在 96 h 內(nèi)進(jìn)行）。（1）WBC 高于 18000/mm3；（2）右上腹觸及腫塊；（3）病程超過(guò) 3 天；（4）局部炎癥明顯（壞疽性膽囊炎、膽囊周?chē)撃[、肝膿腫、膽源性腹膜炎、膽囊穿孔）。3. Grade I 急性膽囊炎（輕度）急性膽囊炎患者無(wú)基礎(chǔ)疾病、無(wú)器官 / 系統(tǒng)功能障礙，膽囊炎局限、膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。TG18 急性膽囊炎推薦意見(jiàn)1. TG13 診斷急性膽囊炎敏感性和特異性較高，在 TG18 中仍然推薦 TG13 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。（推薦等級(jí) 1、證據(jù)等級(jí) C）2. 降鈣素原在急性膽囊炎診斷的價(jià)值仍需進(jìn)一步證實(shí)。（證據(jù)等級(jí) C）3. 急性膽囊炎影像檢查首選超聲。（推薦等級(jí) 1、證據(jù)等級(jí) C）4. 多普勒超聲在急性膽囊炎診斷中價(jià)值有限，因其血流檢測(cè)易受其他因素干擾。（證據(jù)等級(jí) D）5. 腹部超聲無(wú)法明確急性膽囊炎時(shí)，推薦 MRI/MRCP。（推薦等級(jí) 2、證據(jù)等級(jí) B）6. TG13/TG18 急性膽囊炎嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要作用。（推薦等級(jí) 1、證據(jù)等級(jí) C）7. 懷疑壞疽性膽囊炎時(shí)推薦增強(qiáng) CT 或者增強(qiáng) MRI。（推薦等級(jí) 2、證據(jù)等級(jí) C）8. 懷疑膽囊穿孔時(shí)推薦 CT 檢查。（推薦等級(jí) 2、證據(jù)等級(jí) D）參考文獻(xiàn)1. Yokoe M, Hata J, Takada T,et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos).J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):41-54.

Dr. Thomas E. Starzl（1926/3/11～2017/3/3）“器官移植之父”Thomas Starzl去世，享年九十歲By Karen Kane, Anita Srikameswaran and Sean Hamill / Pittsburgh Post-Gazette等文獻(xiàn)及采訪 /力刀 編譯器官移植先驅(qū)，匹茨堡大學(xué)外科醫(yī)生Thomas E. Starzl（1926/3/11～2017/3/3）于2017，3月3日在匹茨堡家中于睡眠中平靜地去世，據(jù)他91歲生日只有8天。他的摯友、前同事、他的財(cái)產(chǎn)繼承處理執(zhí)行者、現(xiàn)任芝加哥大學(xué)移植中心主任Dr. John Fung今晨接受采訪時(shí)對(duì)外發(fā)布這一消息，并說(shuō)“他工作直至生命的最后時(shí)刻“。Dr. Starzl于1963年，在丹佛進(jìn)行了世界上第一例同種異體人肝移植, 隨后，繼續(xù)進(jìn)行了170例。于1980年新年前夕之日轉(zhuǎn)至匹茨堡大學(xué)，在那里率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)進(jìn)行并取得了巨大的成功，他來(lái)到匹茨堡大學(xué)的第一年就進(jìn)行了30例肝移植，成為美國(guó)國(guó)內(nèi)唯一一家進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)的單位。他于1991年退休，但仍擔(dān)任移植外科主任，及以他的名字命名的匹茨堡大學(xué)器官移植研究所主任等行政管理職務(wù)，管理著世界上最繁忙的器官移植部門(mén)。1991年一年里進(jìn)行了560例肝移植。他的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的大量臨床科研研究使得新型免疫抑制劑FK506，后正式名稱(chēng)是tarcrolimus （商品名prograf)廣泛應(yīng)用于臨床各種臟器移植。他直至去世前，仍每天在他工作了30年的辦公室里工作、寫(xiě)作4小時(shí)，正在著手一篇關(guān)于一個(gè)他多年前已發(fā)現(xiàn)和研究的分子物質(zhì)的研究計(jì)劃。至2001/2/26，以他名字命名的匹茨堡大學(xué)器官移植研究所成立20周年之際，有5,700多例肝移植、3,500例尸體腎移植、1,000例肺移植、和500多例心臟移植，以及他親自帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)實(shí)施的人類(lèi)第一例狒狒供肝的異種肝移植、第一例心和肝聯(lián)合移植、第一例人腹腔全臟器移植以及多種臟器聯(lián)合移植手術(shù)等驚人的、創(chuàng)造性的外科醫(yī)學(xué)史上記錄。全世界各地的外科醫(yī)生來(lái)匹茨堡接受培訓(xùn)，Dr. Starzl總是熱情接待和培訓(xùn)，現(xiàn)在，許多接受過(guò)他的培訓(xùn)的外科醫(yī)生已成為世界各地的移植外科領(lǐng)導(dǎo)，在美國(guó)，90%以上的移植外科醫(yī)生是他或他的第一代學(xué)生培訓(xùn)出來(lái)的！這其中，有許多來(lái)自中國(guó)的外科醫(yī)生，有些回國(guó)后成為肝移植領(lǐng)頭人，有幾位留在美國(guó)大學(xué)移植中心成為成就顯著的移植外科主任，如吳天明醫(yī)生，肖勝?gòu)V醫(yī)生等。他的工作狂熱勁頭令人驚嘆，他可以剛從中國(guó)回來(lái)、凌晨3點(diǎn)就開(kāi)始查房。他可以連續(xù)兩天手術(shù)，在手術(shù)室打個(gè)盹兒就繼續(xù)寫(xiě)作大量醫(yī)學(xué)文稿。幾小時(shí)的工作速率和效率足矣讓他人忙幾周或幾個(gè)月，他領(lǐng)導(dǎo)的研究和臨床團(tuán)隊(duì)幾乎每三天出一篇文章，其數(shù)量、新穎和獨(dú)特，是當(dāng)代任何一個(gè)外科醫(yī)生完全無(wú)法比擬的——他的學(xué)生、現(xiàn)任費(fèi)城Hahnemann大學(xué)醫(yī)院肝移植科主任、曾創(chuàng)造過(guò)多次無(wú)輸血完成肝移植病例的肖勝?gòu)V醫(yī)生，這樣回憶他。他生前獲得過(guò)200多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外頒布的成就獎(jiǎng)，包括著名的Lasker-DeBakey臨床醫(yī)學(xué)科研獎(jiǎng)、2004年度國(guó)家科學(xué)藝術(shù)總統(tǒng)獎(jiǎng)——美國(guó)最高榮譽(yù)獎(jiǎng)，等等。生前擔(dān)任過(guò)許多醫(yī)學(xué)科研協(xié)會(huì)主席、在各種學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)言1300余場(chǎng)、40多個(gè)雜志編委或主編、合作發(fā)表2200余篇醫(yī)學(xué)論文、4部專(zhuān)著，300余篇著作章節(jié)。據(jù)科學(xué)信息研究所統(tǒng)計(jì)他是最高產(chǎn)、論文被引用次數(shù)最多的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家之一。專(zhuān)著《一千年、一千人》里他被列為近一千年里，一千位最有影響力的人里第213位。1992年，匹茨堡大學(xué)出版社出版了他的自傳《The Puzzle People: Memoirs of a Transplant Surgeon》，該書(shū)并被翻譯成意大利文、日文、韓文和西班牙文。在紀(jì)念這位現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代外科學(xué)的器官移植先驅(qū)傳奇人物 Dr. Starzl時(shí)，我想他以他自己親身經(jīng)歷總結(jié)出的名言結(jié)束：“The problem can be achievable, but only with great risk of yourself, risk of failure, and risk of professional disgrace

作者丨張雨雨來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道病例一：病例二：病例三：病例四：原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌的年死亡率為20.37/10萬(wàn)，在惡性腫瘤死亡順位中占第2位，在城市中僅次于肺癌；農(nóng)村中僅次于胃癌。我國(guó)肝癌患者中約90%是慢性乙肝患者。乙型病毒肝炎（HBV）與肝癌有著極為密切的關(guān)系，HBV是僅次于煙草的第二種已知的人類(lèi)致癌因素。作為一名腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生，經(jīng)常碰到一些HBV患者，平時(shí)感覺(jué)還好，一到醫(yī)院檢查，往往就是晚期肝癌，上述四名患者，就是比較典型的案例。那么，乙肝為什么會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?？乙肝到肝癌究竟有多遠(yuǎn)？乙肝到肝癌究竟有多遠(yuǎn)？到目前為止，乙肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟┑拇_切機(jī)制尚不明確，但已有相關(guān)研究表明這是多基因、多步驟、多階段的過(guò)程。具體分子發(fā)病機(jī)制為：（1）HBx基因：HBx基因位于HBV基因組中C基因的上游，編碼154個(gè)氨基酸產(chǎn)物HbxAg，HBx基因可以激活多種癌基因及原癌基因，HBx蛋白具有生長(zhǎng)因子作用，可直接刺激癌細(xì)胞生長(zhǎng)，HBx能夠抑制受損細(xì)胞DNA的修復(fù)和細(xì)胞凋亡，這些都可能導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變。（2）HBV的前C基因和C基因發(fā)生了基因突變和缺失，可能與肝癌的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。（3）抑癌基因失活，目前公認(rèn)與肝癌相關(guān)的抑癌基因是p53和p16，在HBV慢性炎癥的刺激下，基因發(fā)生缺失和突變，從而導(dǎo)致了肝細(xì)胞癌變。另外，通過(guò)對(duì)原發(fā)性肝癌患者的臨床觀察，一旦確診HBV后，若患者定期入院檢查相關(guān)指標(biāo)，如肝功能、乙肝三對(duì)、乙肝病毒定量、AFP、肝臟彩超，有抗病毒指征的患者，遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗病毒藥物，這類(lèi)患者，往往轉(zhuǎn)為肝癌的概率很低。還有，生活方式在HBV轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟┑倪^(guò)程中也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。目前已知的肝癌病因，除了乙肝之外，還與酗酒，黃曲霉素，亞硝胺等有關(guān)。比如病例一中的孫某長(zhǎng)期酗酒，病例四中的王某某長(zhǎng)期吃剩飯剩菜及發(fā)霉食物，剩飯剩菜含有亞硝酸鹽，可進(jìn)一步轉(zhuǎn)換為亞硝胺，發(fā)霉食物中則可能含有黃曲霉素，而抽煙，過(guò)度勞累，高脂飲食，體型過(guò)于肥胖，這些都是誘發(fā)肝癌的高危因素。很多HBV患者，往往合并嚴(yán)重的酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝，這些患者轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟┑目赡苄援?dāng)然越大。有研究表明，HBV患者，尤其是大三陽(yáng)患者，在肝功能異常的情況下若依然沒(méi)有進(jìn)行合理的抗病毒治療，再加上不健康的生活方式，5~10年的時(shí)間就可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不Ｔ谂R床中，肝硬化患者發(fā)病的平均年齡是35歲，肝硬化患者中6%~15%在5年后會(huì)發(fā)展為肝癌。如何避免HBV轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?？?）建議HBV患者每半年復(fù)查一次乙肝三對(duì)，肝功能，乙肝病毒定量，甲胎蛋白，肝臟彩超，有抗病毒指征的患者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑抗病毒治療，千萬(wàn)不要隨便停藥。（2）戒煙戒酒，適度運(yùn)動(dòng)，低脂飲食，不吃剩飯剩菜及霉變食物。（3）保證充分睡眠，保持合理的飲食習(xí)慣，科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)，控制體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。（4）要保持良好的心態(tài)，并不是所有的HBV都會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不透伟?，事?shí)上，HBV患者罹患肝癌的只是占少數(shù)。