眼科

激光手術(shù)是用于青光眼治療的一種先進(jìn)技術(shù)，它是一種很小光斑的強(qiáng)力光束，依靠光束的強(qiáng)度，它能夠引起眼組織小的燒灼或穿透。光束通過(guò)眼的各層，準(zhǔn)確地聚焦在眼的治療位置。激光虹膜打孔代替了虹膜周邊切除術(shù)，激光小梁成形術(shù)為開(kāi)角型青光眼的治療提供了一種手段，使大量早期青光眼患者避免手術(shù)治療。激光治療青光眼的優(yōu)點(diǎn)是快速、方便、患者痛苦小，門(mén)診可進(jìn)行，量易控制，可重復(fù)多次激光治療。激光作用點(diǎn)精確，鄰近組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全有效。若激光手術(shù)失敗，不影響再行濾過(guò)手術(shù)或其他手術(shù)治療的效果。但它并不是一勞永逸的事情，因?yàn)榍喙庋壑豢梢员豢刂?，而不能被治愈，要定期到門(mén)診找青光眼醫(yī)師復(fù)查，盡可能保持終身有用視力。

瞳孔對(duì)光反射是神經(jīng)眼科重要的一項(xiàng)觀察指標(biāo)，反應(yīng)了視覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)元的信息輸入和傳出反射弧的完整性。視覺(jué)輸入系統(tǒng)任何一個(gè)部位病變都可能導(dǎo)致瞳孔對(duì)光反應(yīng)下降，表現(xiàn)為瞳孔傳入障礙。由于雙眼光線傳入強(qiáng)度的不對(duì)稱所致的瞳孔傳入障礙稱為相對(duì)性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）。RAPD是非常重要、可信、靈敏的神經(jīng)眼科檢查方法。如果檢查方法正確，RAPD這一體征將對(duì)許多眼科疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估具有特殊價(jià)值。本文就其檢測(cè)方法和結(jié)果分析等相關(guān)內(nèi)容作一介紹。瞳孔的檢查為視覺(jué)系統(tǒng)和植物神經(jīng)通路提供了客觀的評(píng)估依據(jù)。瞳孔的信息可以通過(guò)簡(jiǎn)便快捷的檢查在短時(shí)間內(nèi)獲得，是眼科、神經(jīng)科和內(nèi)科檢查中有特殊價(jià)值的一部分。由于瞳孔反射通路與多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)均有關(guān)聯(lián)，許多疾病可以導(dǎo)致瞳孔形態(tài)及功能異常。尤其是對(duì)于某些患者，瞳孔異常反應(yīng)可能是其唯一客觀的體征，甚至可能是一些危及生命疾病的預(yù)兆，比如腦動(dòng)脈瘤或腫瘤。正確掌握常規(guī)瞳孔檢查的方法，有助于神經(jīng)眼科疾病早期的正確臨床診斷。目前神經(jīng)眼科臨床上涉及瞳孔的最常見(jiàn)、最簡(jiǎn)便的客觀檢查是瞳孔傳入障礙分析。在瞳孔光反射弧傳出功能完好的前提下，當(dāng)光照射患眼時(shí)瞳孔反應(yīng)完全消失時(shí)稱絕對(duì)性瞳孔傳入障礙(盲眼)，是由于反射弧中感覺(jué)傳入異常所致。更為常見(jiàn)的是相對(duì)性瞳孔傳入障礙（RAPD），即一眼存在瞳孔傳入障礙而另眼正常，或兩眼瞳孔傳入障礙程度不對(duì)稱，亦經(jīng)常被稱為Marcus Gunn瞳孔。常見(jiàn)的致盲性眼病如視神經(jīng)病變、青光眼等，都會(huì)表現(xiàn)出相對(duì)性瞳孔傳入障礙。而臨床上RAPD的檢查往往容易被忽視或操作方法不當(dāng)。本文擬對(duì)RAPD的正確檢測(cè)方法和結(jié)果分析予以闡述。一、RAPD的正確檢查方法和影響因素當(dāng)患者患有單眼視神經(jīng)病或非對(duì)稱性視神經(jīng)病變時(shí)，先后遮蔽兩只眼，雙眼的瞳孔會(huì)出現(xiàn)不同的反應(yīng)。當(dāng)遮蓋異常眼、去遮蓋正常眼時(shí)，正常眼的瞳孔收縮；而當(dāng)遮蓋正常眼、去遮蓋異常眼時(shí)，異常眼的瞳孔擴(kuò)大。這種異常瞳孔即相對(duì)性瞳孔傳入障礙，是視神經(jīng)傳入受損的重要標(biāo)志，是眼科、神經(jīng)科醫(yī)師可以用于診斷視神經(jīng)障礙最有價(jià)值的臨床檢查1。RAPD產(chǎn)生原理為：正常情況下，瞳孔受到光線刺激后，傳入信號(hào)通過(guò)一側(cè)視神經(jīng)到頂蓋前核的突觸后，傳遞到雙側(cè)瞳孔，產(chǎn)生對(duì)稱的同側(cè)和對(duì)側(cè)瞳孔收縮。當(dāng)光線刺激損傷眼時(shí)，雙側(cè)瞳孔均可出現(xiàn)瞳孔收縮的減弱。雙眼傳入信號(hào)的不對(duì)稱導(dǎo)致瞳孔光反應(yīng)的不對(duì)稱，從而產(chǎn)生RAPD。在非對(duì)稱性視神經(jīng)疾病中，RAPD是一項(xiàng)非常可信和敏感的指征。對(duì)所有不明原因的視力下降且高度懷疑視神經(jīng)或視網(wǎng)膜病變時(shí)，必須進(jìn)行RAPD檢測(cè)。如果RAPD未引出，則需對(duì)視力下降的原因重新進(jìn)行評(píng)估，或考慮雙側(cè)視神經(jīng)均受累。RAPD可通過(guò)手電筒擺動(dòng)試驗(yàn)（相同光線交替性照射雙眼）而引出2。用局部光束照射一側(cè)瞳孔2-3秒后迅速移至對(duì)側(cè)瞳孔2-3秒，重復(fù)4-5次，只需觀察照射眼。不論照射哪一眼，正常瞳孔收縮的幅度和速度均應(yīng)對(duì)稱。如果其中一側(cè)視神經(jīng)傳導(dǎo)受損，該側(cè)瞳孔將出現(xiàn)瞳孔收縮遲緩和幅度減弱。瞳孔擴(kuò)大往往出現(xiàn)在光線刺激3秒內(nèi)，該過(guò)程稱為瞳孔逃逸。因此，在手電筒擺動(dòng)試驗(yàn)中，瞳孔反應(yīng)有兩部分內(nèi)容需要觀察：① 最初的瞳孔收縮反應(yīng)；② 光照瞳孔后持續(xù)2~5秒的瞳孔逃逸。RAPD的檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，但任何情況下都可以有多種因素影響瞳孔大小和反應(yīng)，因此具體操作細(xì)節(jié)不容忽視，盡量規(guī)避可能的影響因素：1. 必須在光線弱的環(huán)境下操作，這樣瞳孔直徑大，更容易評(píng)估瞳孔運(yùn)動(dòng)；2. 使用穩(wěn)定的明亮光束照射瞳孔，光源太弱可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，但太強(qiáng)的光源可以使瞳孔產(chǎn)生持續(xù)性收縮而出現(xiàn)假陰性結(jié)果；3. 確保患者注視遠(yuǎn)處，這樣可以避免調(diào)節(jié)性瞳孔縮小的影響，檢查者不要站在患者正前方干擾患者注視遠(yuǎn)處；4. 在2-3秒的照射過(guò)程中觀察最初的瞳孔收縮速度和幅度，輕度或中度RAPD不容易被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槭軗p眼的瞳孔可能會(huì)保持收縮狀態(tài)，但比未受損眼的強(qiáng)度要弱。5. 交替次數(shù)也是決定RAPD 檢測(cè)結(jié)果是否正確的重要因素。瞳孔運(yùn)動(dòng)存在生理性瞬時(shí)波動(dòng)，瞳孔對(duì)相同光照的任意兩次反應(yīng)，在速度和幅度上可能不同。若交替照射1～2次后，即判斷是否存在RAPD，可能造成假陽(yáng)性或假陰性的誤診。6. 某些個(gè)體差異的元素，如小瞳孔或深色虹膜者，較難查到輕度RAPD。二、RAPD的分級(jí)量化對(duì)于RAPD的程度分級(jí)，可用中灰濾光片予以半定量（用log unit表示）。將一定密度的中性濾光片置于（相對(duì)）健眼前方，通過(guò)更換濾光片調(diào)節(jié)光線強(qiáng)度，從最低的0.3 log unit開(kāi)始逐漸遞增，重復(fù)進(jìn)行交替光照射試驗(yàn)，直到雙眼瞳孔對(duì)光反應(yīng)平衡（即患眼RAPD消失），此時(shí)的濾光片強(qiáng)度即代表RAPD的程度。一般采用的濾光片密度分別為0. 3，0. 6，0. 9，1. 2 log unit。RAPD的程度還可根據(jù)三秒間歇檢查方法的結(jié)果粗略的分為1-5級(jí)3，與中灰密度濾光片分級(jí)定量系統(tǒng)有對(duì)應(yīng)關(guān)系，可互相比較。三、RAPD檢查結(jié)果分析在獲得RAPD的陽(yáng)性或陰性結(jié)果后，對(duì)結(jié)果的分析是神經(jīng)眼科的難點(diǎn)，也是疾病診斷的關(guān)鍵。下面分別對(duì)其中一些特殊情況和不同部位病變可能的RAPD結(jié)果、RAPD與視力下降程度的關(guān)系以及RAPD與瞳孔異常的關(guān)系予以分析（小結(jié)見(jiàn)表1）。RAPD陽(yáng)性提示雙眼由于視神經(jīng)或視網(wǎng)膜疾病出現(xiàn)了傳入信息的差異。如果視網(wǎng)膜和視神經(jīng)是正常的，即使有明顯的白內(nèi)障或角膜瘢痕，也不會(huì)出現(xiàn)RAPD，實(shí)際上我們可以利用RAPD存在與否來(lái)判斷白內(nèi)障患眼的視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的功能是否正常。若患者首次就診發(fā)現(xiàn)一眼有RAPD，而復(fù)查時(shí)RAPD消失，這提示兩種可能：患眼病情好轉(zhuǎn)或者健眼出現(xiàn)與患眼程度接近的病變。因此，每次患者復(fù)查均需檢查RAPD。若雙眼視神經(jīng)病變程度比較對(duì)稱，瞳孔反應(yīng)可能遲鈍，但不會(huì)出現(xiàn)RAPD。對(duì)青光眼患者，如果無(wú)法進(jìn)行視野等視功能檢查，若雙眼視力接近，那么檢測(cè)RAPD將有利于判斷哪只眼視神經(jīng)損傷更嚴(yán)重。但是，如果雙眼青光眼性損害類似，不論損害多嚴(yán)重都無(wú)法引出RAPD。有研究采用計(jì)算機(jī)瞳孔測(cè)量?jī)x進(jìn)行更精確的對(duì)數(shù)單位RAPD測(cè)量，發(fā)現(xiàn)一些視野正常的人群中能檢測(cè)到0.3log unit的RAPD4, 5，提示極少數(shù)無(wú)癥狀患者的小RAPD難以通過(guò)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。若病變位于視束，由于每側(cè)視束包含的對(duì)側(cè)交叉的神經(jīng)纖維數(shù)量多于同側(cè)，那么病變損傷的神經(jīng)纖維多來(lái)自對(duì)側(cè)眼，可出現(xiàn)同向偏盲和對(duì)側(cè)眼（顳側(cè)視野缺損眼）中等程度的RAPD；若病變位于頂蓋前區(qū)或上丘臂及外側(cè)膝狀體前端，不會(huì)出現(xiàn)視野缺損，但對(duì)側(cè)眼可出現(xiàn)RAPD6，這也提示此處交叉的神經(jīng)纖維多于未交叉的神經(jīng)纖維；外側(cè)膝狀體和部分其后近端的病變，可出現(xiàn)同向偏盲和對(duì)側(cè)眼的RAPD，其原因目前未完全闡明4, 7；外側(cè)膝狀體以后遠(yuǎn)端的病變，可出現(xiàn)同向偏盲，但沒(méi)有RAPD。因此，可以用RAPD的有無(wú)來(lái)判斷同向偏盲患者病變定位于外側(cè)膝狀體或是外側(cè)膝狀體以后部位。RAPD程度與視力下降程度不一定平行。有些壓迫性視神經(jīng)病變患者可能視力尚可，但有明顯RAPD。若黃斑乳頭束沒(méi)有明顯受損，可能視力下降不明顯卻可檢測(cè)到明顯的RAPD。任何病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞傳導(dǎo)至視神經(jīng)信息的減少也可引出RAPD，如嚴(yán)重黃斑疾病或視網(wǎng)膜脫離。RAPD的程度與神經(jīng)纖維受累程度有關(guān)，因此，相對(duì)小的視神經(jīng)病變可以影響大量神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致嚴(yán)重RAPD；而視網(wǎng)膜病變則需較大范圍受累才能產(chǎn)生同樣嚴(yán)重的RAPD。嚴(yán)重的弱視可以產(chǎn)生中等程度的RAPD，但RAPD可能也反映了弱視眼相應(yīng)的視神經(jīng)發(fā)育不良、視神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變。若一眼瞳孔固定，如機(jī)械性損傷（如虹膜損傷，虹膜后粘連）、擴(kuò)瞳或縮瞳藥物的使用，RAPD仍有可能被引出。在這種情況下檢測(cè)RAPD時(shí)，不管光線移至哪一側(cè)，都必須注意觀察瞳孔活動(dòng)性好的那一側(cè)。舉例說(shuō)明：假設(shè)左眼瞳孔固定，必須觀察右眼的變化，如果光線從左眼移至右眼時(shí)，右眼瞳孔縮小，當(dāng)光線移至左眼時(shí)，右眼瞳孔散大（縮小減弱），提示左眼有RAPD；如果當(dāng)光線從左眼移至右眼時(shí)，右眼瞳孔散大，提示右眼有RAPD。 RAPD的存在不一定導(dǎo)致瞳孔不等，雖然受損眼瞳孔對(duì)光反應(yīng)相對(duì)較弱，但在基線水平瞳孔不會(huì)擴(kuò)大。因?yàn)閬?lái)自對(duì)側(cè)正常眼的同感性瞳孔反應(yīng)可以維持其瞳孔大小保持不變。表1 視力下降原因或部位和RAPD關(guān)系的小結(jié)視力下降的原因有無(wú)RAPD屈光間質(zhì)渾濁無(wú)（除玻璃體積血以外）黃斑疾病病變嚴(yán)重且雙眼不對(duì)稱時(shí)有一側(cè)視神經(jīng)病變多數(shù)有雙側(cè)視神經(jīng)病變病變不對(duì)稱時(shí)有視交叉病變無(wú)或輕微（因?yàn)殡p眼病變往往對(duì)稱）視束病變幾乎都有（出現(xiàn)在顳側(cè)視野缺損眼，輕微，0.3-0.6 log units）中腦頂蓋前區(qū)幾乎都有（病變對(duì)側(cè)眼），但無(wú)視野缺損外側(cè)膝狀體以后的病變（視皮質(zhì) 視放射）少有（病變對(duì)側(cè)眼）弱視少有或輕微非器質(zhì)性視力喪失無(wú)顯著的瞳孔不等輕微（發(fā)生在瞳孔較小眼） 總之，RAPD是臨床上非常重要、簡(jiǎn)單、快速的非侵入性神經(jīng)眼科檢查方法。正確操作是獲得客觀結(jié)果的前提，正確分析RAPD檢查結(jié)果對(duì)疾病鑒別診斷具有重要參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。

引起淚囊慢性炎癥的原因淚道是由上下淚小點(diǎn)、上下淚小管、淚總管、鼻淚管和淚囊組成，最后開(kāi)口于下鼻道，淚腺分泌的淚液經(jīng)淚道排入鼻腔。當(dāng)鼻淚管發(fā)生阻塞時(shí)，淚液排出不暢，大量淚液蓄積在淚囊內(nèi)，成為細(xì)菌藏身與繁衍之地，當(dāng)淚囊和淚液的溫度和濕度適合細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖時(shí)，大量的細(xì)菌在淚囊中生長(zhǎng)繁殖，最終導(dǎo)致慢性淚囊炎的發(fā)生。引起慢性淚囊炎的主要致病菌是肺炎雙球菌。流淚與流膿是慢性淚囊炎的常見(jiàn)表現(xiàn)，擠壓淚囊區(qū)時(shí)，可見(jiàn)黏膿性分泌物從淚小點(diǎn)溢出進(jìn)入結(jié)膜囊中。慢性淚囊炎的危害由于慢性淚囊炎不會(huì)引起患者不適和影響視力，很容易被患者忽視，其實(shí)慢性淚囊炎是十分危險(xiǎn)的。因?yàn)槌錆M淚囊的膿液里含有大量的細(xì)菌，細(xì)菌隨時(shí)能隨膿液排出，污染眼球，當(dāng)眼球不小心受傷，哪怕是輕微的角膜擦傷，隱藏在膿液里的細(xì)菌會(huì)乘虛而入，引起角膜炎或角膜潰瘍，輕者治愈后角膜遺留瘢痕，重者發(fā)生角膜穿孔甚至失明，造成不可挽回的損害。同時(shí)，慢性淚囊炎對(duì)眼睛手術(shù)如白內(nèi)障摘除手術(shù)、青光眼手術(shù)、近視眼手術(shù)等也構(gòu)成潛在威脅，如果在眼睛手術(shù)之前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的慢性淚囊炎，可能造成手術(shù)后的嚴(yán)重感染，如眼內(nèi)炎、角膜感染等，這可能造成眼球毀滅的破壞，導(dǎo)致眼睛失明甚至眼球摘除等嚴(yán)重后果。因此在進(jìn)行眼部手術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行淚道沖洗，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性淚囊炎，如果合并慢性淚囊炎時(shí)，術(shù)前必須把慢性淚囊炎治愈后才能做手術(shù)。另外，慢性淚囊炎有可能急性發(fā)作，形成淚囊瘺，這種瘺管長(zhǎng)期流膿，很難徹底治愈。如果慢性淚囊炎不及時(shí)治療，將會(huì)持續(xù)對(duì)對(duì)眼球構(gòu)成上述的諸多威脅，所以眼科醫(yī)生常常把慢性淚囊炎比做眼部的“定時(shí)炸彈”。慢性淚囊炎的治療由于慢性淚囊炎是由于鼻淚管阻塞導(dǎo)致淚囊感染引起，通過(guò)藥物不能治愈的，這需要通過(guò)手術(shù)的方法恢復(fù)淚道通暢，充分引流淚道才能解決問(wèn)題，這存在倆大類方法，一類是疏通阻塞的淚道：如淚道探通術(shù)、淚道激光淚道成形術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)等；另一類是進(jìn)行淚道改道，恢復(fù)淚道的通暢，如：淚囊鼻腔吻合術(shù)、經(jīng)內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)等慢性淚囊炎由于長(zhǎng)期慢性炎癥，鼻淚管阻塞很?chē)?yán)重，采用淚道探通術(shù)、淚道激光淚道成形術(shù)不能有效疏通阻塞的淚道，在臨床上很少用來(lái)治療慢性淚囊炎。目前常用的方法是鼻淚管支架植入術(shù)和鼻淚管支架植入術(shù)，淚囊鼻腔吻合術(shù)：內(nèi)眥部淚囊區(qū)皮膚作一2厘米長(zhǎng)的切口，并在鼻骨上鑿一個(gè)直徑約1.5厘米大小的洞，把淚囊壁和鼻腔黏膜重新吻合在一起，使淚液不再經(jīng)鼻淚管，而是從新開(kāi)的小洞處直接進(jìn)入鼻腔。這就好比河流改道一樣，既解除了淚道長(zhǎng)期積膿的問(wèn)題，又恢復(fù)了排淚的功能。這種方法由于創(chuàng)傷大，存在復(fù)雜，最主要會(huì)在臉上留下瘢痕，影響外觀，這使許多病人不容易接受，但是這種方法是治療慢性淚囊炎效果最好的方法，是目前臨床上治療慢性淚囊炎最常用的方法。鼻淚管支架植入術(shù)：在淚囊和下鼻道之間安置永久的淚液引流通道。淚囊中的蘑菇頭不僅能起固定作用，由于擴(kuò)大的空間，且能對(duì)結(jié)膜結(jié)膜囊中的淚液產(chǎn)生一個(gè)虹吸作用，使結(jié)膜囊中的淚液匯集到淚囊部，通過(guò)鼻淚管中的引流管到達(dá)下鼻道，因此可消除患者的溢淚癥狀。鼻淚管支架植入是一種微創(chuàng)傷治療方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、安全、省時(shí)；②出血少、痛苦少，患者均能耐受；③不改變?cè)械慕馄饰恢?，支架阻塞后可以再次植入支架或改用其他治療方法；④不做皮膚切，術(shù)后面部不留瘢痕；⑤手術(shù)適應(yīng)癥廣，手術(shù)成功率高?？勺鳛閷?duì)美容要求高，不愿意在臉上留下疤痕的患者一種理想的選擇方法。