眼科

激光手術(shù)是用于青光眼治療的一種先進技術(shù)，它是一種很小光斑的強力光束，依靠光束的強度，它能夠引起眼組織小的燒灼或穿透。光束通過眼的各層，準(zhǔn)確地聚焦在眼的治療位置。激光虹膜打孔代替了虹膜周邊切除術(shù)，激光小梁成形術(shù)為開角型青光眼的治療提供了一種手段，使大量早期青光眼患者避免手術(shù)治療。激光治療青光眼的優(yōu)點是快速、方便、患者痛苦小，門診可進行，量易控制，可重復(fù)多次激光治療。激光作用點精確，鄰近組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全有效。若激光手術(shù)失敗，不影響再行濾過手術(shù)或其他手術(shù)治療的效果。但它并不是一勞永逸的事情，因為青光眼只可以被控制，而不能被治愈，要定期到門診找青光眼醫(yī)師復(fù)查，盡可能保持終身有用視力。

瞳孔對光反射是神經(jīng)眼科重要的一項觀察指標(biāo)，反應(yīng)了視覺系統(tǒng)神經(jīng)元的信息輸入和傳出反射弧的完整性。視覺輸入系統(tǒng)任何一個部位病變都可能導(dǎo)致瞳孔對光反應(yīng)下降，表現(xiàn)為瞳孔傳入障礙。由于雙眼光線傳入強度的不對稱所致的瞳孔傳入障礙稱為相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）。RAPD是非常重要、可信、靈敏的神經(jīng)眼科檢查方法。如果檢查方法正確，RAPD這一體征將對許多眼科疾病的診斷和預(yù)后評估具有特殊價值。本文就其檢測方法和結(jié)果分析等相關(guān)內(nèi)容作一介紹。瞳孔的檢查為視覺系統(tǒng)和植物神經(jīng)通路提供了客觀的評估依據(jù)。瞳孔的信息可以通過簡便快捷的檢查在短時間內(nèi)獲得，是眼科、神經(jīng)科和內(nèi)科檢查中有特殊價值的一部分。由于瞳孔反射通路與多個解剖結(jié)構(gòu)均有關(guān)聯(lián)，許多疾病可以導(dǎo)致瞳孔形態(tài)及功能異常。尤其是對于某些患者，瞳孔異常反應(yīng)可能是其唯一客觀的體征，甚至可能是一些危及生命疾病的預(yù)兆，比如腦動脈瘤或腫瘤。正確掌握常規(guī)瞳孔檢查的方法，有助于神經(jīng)眼科疾病早期的正確臨床診斷。目前神經(jīng)眼科臨床上涉及瞳孔的最常見、最簡便的客觀檢查是瞳孔傳入障礙分析。在瞳孔光反射弧傳出功能完好的前提下，當(dāng)光照射患眼時瞳孔反應(yīng)完全消失時稱絕對性瞳孔傳入障礙(盲眼)，是由于反射弧中感覺傳入異常所致。更為常見的是相對性瞳孔傳入障礙（RAPD），即一眼存在瞳孔傳入障礙而另眼正常，或兩眼瞳孔傳入障礙程度不對稱，亦經(jīng)常被稱為Marcus Gunn瞳孔。常見的致盲性眼病如視神經(jīng)病變、青光眼等，都會表現(xiàn)出相對性瞳孔傳入障礙。而臨床上RAPD的檢查往往容易被忽視或操作方法不當(dāng)。本文擬對RAPD的正確檢測方法和結(jié)果分析予以闡述。一、RAPD的正確檢查方法和影響因素當(dāng)患者患有單眼視神經(jīng)病或非對稱性視神經(jīng)病變時，先后遮蔽兩只眼，雙眼的瞳孔會出現(xiàn)不同的反應(yīng)。當(dāng)遮蓋異常眼、去遮蓋正常眼時，正常眼的瞳孔收縮；而當(dāng)遮蓋正常眼、去遮蓋異常眼時，異常眼的瞳孔擴大。這種異常瞳孔即相對性瞳孔傳入障礙，是視神經(jīng)傳入受損的重要標(biāo)志，是眼科、神經(jīng)科醫(yī)師可以用于診斷視神經(jīng)障礙最有價值的臨床檢查1。RAPD產(chǎn)生原理為：正常情況下，瞳孔受到光線刺激后，傳入信號通過一側(cè)視神經(jīng)到頂蓋前核的突觸后，傳遞到雙側(cè)瞳孔，產(chǎn)生對稱的同側(cè)和對側(cè)瞳孔收縮。當(dāng)光線刺激損傷眼時，雙側(cè)瞳孔均可出現(xiàn)瞳孔收縮的減弱。雙眼傳入信號的不對稱導(dǎo)致瞳孔光反應(yīng)的不對稱，從而產(chǎn)生RAPD。在非對稱性視神經(jīng)疾病中，RAPD是一項非?？尚藕兔舾械闹刚?。對所有不明原因的視力下降且高度懷疑視神經(jīng)或視網(wǎng)膜病變時，必須進行RAPD檢測。如果RAPD未引出，則需對視力下降的原因重新進行評估，或考慮雙側(cè)視神經(jīng)均受累。RAPD可通過手電筒擺動試驗（相同光線交替性照射雙眼）而引出2。用局部光束照射一側(cè)瞳孔2-3秒后迅速移至對側(cè)瞳孔2-3秒，重復(fù)4-5次，只需觀察照射眼。不論照射哪一眼，正常瞳孔收縮的幅度和速度均應(yīng)對稱。如果其中一側(cè)視神經(jīng)傳導(dǎo)受損，該側(cè)瞳孔將出現(xiàn)瞳孔收縮遲緩和幅度減弱。瞳孔擴大往往出現(xiàn)在光線刺激3秒內(nèi)，該過程稱為瞳孔逃逸。因此，在手電筒擺動試驗中，瞳孔反應(yīng)有兩部分內(nèi)容需要觀察：① 最初的瞳孔收縮反應(yīng)；② 光照瞳孔后持續(xù)2~5秒的瞳孔逃逸。RAPD的檢測操作簡單，但任何情況下都可以有多種因素影響瞳孔大小和反應(yīng)，因此具體操作細(xì)節(jié)不容忽視，盡量規(guī)避可能的影響因素：1. 必須在光線弱的環(huán)境下操作，這樣瞳孔直徑大，更容易評估瞳孔運動；2. 使用穩(wěn)定的明亮光束照射瞳孔，光源太弱可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果，但太強的光源可以使瞳孔產(chǎn)生持續(xù)性收縮而出現(xiàn)假陰性結(jié)果；3. 確?；颊咦⒁曔h處，這樣可以避免調(diào)節(jié)性瞳孔縮小的影響，檢查者不要站在患者正前方干擾患者注視遠處；4. 在2-3秒的照射過程中觀察最初的瞳孔收縮速度和幅度，輕度或中度RAPD不容易被發(fā)現(xiàn)，因為受損眼的瞳孔可能會保持收縮狀態(tài)，但比未受損眼的強度要弱。5. 交替次數(shù)也是決定RAPD 檢測結(jié)果是否正確的重要因素。瞳孔運動存在生理性瞬時波動，瞳孔對相同光照的任意兩次反應(yīng)，在速度和幅度上可能不同。若交替照射1～2次后，即判斷是否存在RAPD，可能造成假陽性或假陰性的誤診。6. 某些個體差異的元素，如小瞳孔或深色虹膜者，較難查到輕度RAPD。二、RAPD的分級量化對于RAPD的程度分級，可用中灰濾光片予以半定量（用log unit表示）。將一定密度的中性濾光片置于（相對）健眼前方，通過更換濾光片調(diào)節(jié)光線強度，從最低的0.3 log unit開始逐漸遞增，重復(fù)進行交替光照射試驗，直到雙眼瞳孔對光反應(yīng)平衡（即患眼RAPD消失），此時的濾光片強度即代表RAPD的程度。一般采用的濾光片密度分別為0. 3，0. 6，0. 9，1. 2 log unit。RAPD的程度還可根據(jù)三秒間歇檢查方法的結(jié)果粗略的分為1-5級3，與中灰密度濾光片分級定量系統(tǒng)有對應(yīng)關(guān)系，可互相比較。三、RAPD檢查結(jié)果分析在獲得RAPD的陽性或陰性結(jié)果后，對結(jié)果的分析是神經(jīng)眼科的難點，也是疾病診斷的關(guān)鍵。下面分別對其中一些特殊情況和不同部位病變可能的RAPD結(jié)果、RAPD與視力下降程度的關(guān)系以及RAPD與瞳孔異常的關(guān)系予以分析（小結(jié)見表1）。RAPD陽性提示雙眼由于視神經(jīng)或視網(wǎng)膜疾病出現(xiàn)了傳入信息的差異。如果視網(wǎng)膜和視神經(jīng)是正常的，即使有明顯的白內(nèi)障或角膜瘢痕，也不會出現(xiàn)RAPD，實際上我們可以利用RAPD存在與否來判斷白內(nèi)障患眼的視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的功能是否正常。若患者首次就診發(fā)現(xiàn)一眼有RAPD，而復(fù)查時RAPD消失，這提示兩種可能：患眼病情好轉(zhuǎn)或者健眼出現(xiàn)與患眼程度接近的病變。因此，每次患者復(fù)查均需檢查RAPD。若雙眼視神經(jīng)病變程度比較對稱，瞳孔反應(yīng)可能遲鈍，但不會出現(xiàn)RAPD。對青光眼患者，如果無法進行視野等視功能檢查，若雙眼視力接近，那么檢測RAPD將有利于判斷哪只眼視神經(jīng)損傷更嚴(yán)重。但是，如果雙眼青光眼性損害類似，不論損害多嚴(yán)重都無法引出RAPD。有研究采用計算機瞳孔測量儀進行更精確的對數(shù)單位RAPD測量，發(fā)現(xiàn)一些視野正常的人群中能檢測到0.3log unit的RAPD4, 5，提示極少數(shù)無癥狀患者的小RAPD難以通過常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。若病變位于視束，由于每側(cè)視束包含的對側(cè)交叉的神經(jīng)纖維數(shù)量多于同側(cè)，那么病變損傷的神經(jīng)纖維多來自對側(cè)眼，可出現(xiàn)同向偏盲和對側(cè)眼（顳側(cè)視野缺損眼）中等程度的RAPD；若病變位于頂蓋前區(qū)或上丘臂及外側(cè)膝狀體前端，不會出現(xiàn)視野缺損，但對側(cè)眼可出現(xiàn)RAPD6，這也提示此處交叉的神經(jīng)纖維多于未交叉的神經(jīng)纖維；外側(cè)膝狀體和部分其后近端的病變，可出現(xiàn)同向偏盲和對側(cè)眼的RAPD，其原因目前未完全闡明4, 7；外側(cè)膝狀體以后遠端的病變，可出現(xiàn)同向偏盲，但沒有RAPD。因此，可以用RAPD的有無來判斷同向偏盲患者病變定位于外側(cè)膝狀體或是外側(cè)膝狀體以后部位。RAPD程度與視力下降程度不一定平行。有些壓迫性視神經(jīng)病變患者可能視力尚可，但有明顯RAPD。若黃斑乳頭束沒有明顯受損，可能視力下降不明顯卻可檢測到明顯的RAPD。任何病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞傳導(dǎo)至視神經(jīng)信息的減少也可引出RAPD，如嚴(yán)重黃斑疾病或視網(wǎng)膜脫離。RAPD的程度與神經(jīng)纖維受累程度有關(guān)，因此，相對小的視神經(jīng)病變可以影響大量神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致嚴(yán)重RAPD；而視網(wǎng)膜病變則需較大范圍受累才能產(chǎn)生同樣嚴(yán)重的RAPD。嚴(yán)重的弱視可以產(chǎn)生中等程度的RAPD，但RAPD可能也反映了弱視眼相應(yīng)的視神經(jīng)發(fā)育不良、視神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變。若一眼瞳孔固定，如機械性損傷（如虹膜損傷，虹膜后粘連）、擴瞳或縮瞳藥物的使用，RAPD仍有可能被引出。在這種情況下檢測RAPD時，不管光線移至哪一側(cè)，都必須注意觀察瞳孔活動性好的那一側(cè)。舉例說明：假設(shè)左眼瞳孔固定，必須觀察右眼的變化，如果光線從左眼移至右眼時，右眼瞳孔縮小，當(dāng)光線移至左眼時，右眼瞳孔散大（縮小減弱），提示左眼有RAPD；如果當(dāng)光線從左眼移至右眼時，右眼瞳孔散大，提示右眼有RAPD。 RAPD的存在不一定導(dǎo)致瞳孔不等，雖然受損眼瞳孔對光反應(yīng)相對較弱，但在基線水平瞳孔不會擴大。因為來自對側(cè)正常眼的同感性瞳孔反應(yīng)可以維持其瞳孔大小保持不變。表1 視力下降原因或部位和RAPD關(guān)系的小結(jié)視力下降的原因有無RAPD屈光間質(zhì)渾濁無（除玻璃體積血以外）黃斑疾病病變嚴(yán)重且雙眼不對稱時有一側(cè)視神經(jīng)病變多數(shù)有雙側(cè)視神經(jīng)病變病變不對稱時有視交叉病變無或輕微（因為雙眼病變往往對稱）視束病變幾乎都有（出現(xiàn)在顳側(cè)視野缺損眼，輕微，0.3-0.6 log units）中腦頂蓋前區(qū)幾乎都有（病變對側(cè)眼），但無視野缺損外側(cè)膝狀體以后的病變（視皮質(zhì) 視放射）少有（病變對側(cè)眼）弱視少有或輕微非器質(zhì)性視力喪失無顯著的瞳孔不等輕微（發(fā)生在瞳孔較小眼） 總之，RAPD是臨床上非常重要、簡單、快速的非侵入性神經(jīng)眼科檢查方法。正確操作是獲得客觀結(jié)果的前提，正確分析RAPD檢查結(jié)果對疾病鑒別診斷具有重要參考價值和指導(dǎo)意義。

引起淚囊慢性炎癥的原因淚道是由上下淚小點、上下淚小管、淚總管、鼻淚管和淚囊組成，最后開口于下鼻道，淚腺分泌的淚液經(jīng)淚道排入鼻腔。當(dāng)鼻淚管發(fā)生阻塞時，淚液排出不暢，大量淚液蓄積在淚囊內(nèi)，成為細(xì)菌藏身與繁衍之地，當(dāng)淚囊和淚液的溫度和濕度適合細(xì)菌生長繁殖時，大量的細(xì)菌在淚囊中生長繁殖，最終導(dǎo)致慢性淚囊炎的發(fā)生。引起慢性淚囊炎的主要致病菌是肺炎雙球菌。流淚與流膿是慢性淚囊炎的常見表現(xiàn)，擠壓淚囊區(qū)時，可見黏膿性分泌物從淚小點溢出進入結(jié)膜囊中。慢性淚囊炎的危害由于慢性淚囊炎不會引起患者不適和影響視力，很容易被患者忽視，其實慢性淚囊炎是十分危險的。因為充滿淚囊的膿液里含有大量的細(xì)菌，細(xì)菌隨時能隨膿液排出，污染眼球，當(dāng)眼球不小心受傷，哪怕是輕微的角膜擦傷，隱藏在膿液里的細(xì)菌會乘虛而入，引起角膜炎或角膜潰瘍，輕者治愈后角膜遺留瘢痕，重者發(fā)生角膜穿孔甚至失明，造成不可挽回的損害。同時，慢性淚囊炎對眼睛手術(shù)如白內(nèi)障摘除手術(shù)、青光眼手術(shù)、近視眼手術(shù)等也構(gòu)成潛在威脅，如果在眼睛手術(shù)之前沒有發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的慢性淚囊炎，可能造成手術(shù)后的嚴(yán)重感染，如眼內(nèi)炎、角膜感染等，這可能造成眼球毀滅的破壞，導(dǎo)致眼睛失明甚至眼球摘除等嚴(yán)重后果。因此在進行眼部手術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行淚道沖洗，及時發(fā)現(xiàn)慢性淚囊炎，如果合并慢性淚囊炎時，術(shù)前必須把慢性淚囊炎治愈后才能做手術(shù)。另外，慢性淚囊炎有可能急性發(fā)作，形成淚囊瘺，這種瘺管長期流膿，很難徹底治愈。如果慢性淚囊炎不及時治療，將會持續(xù)對對眼球構(gòu)成上述的諸多威脅，所以眼科醫(yī)生常常把慢性淚囊炎比做眼部的“定時炸彈”。慢性淚囊炎的治療由于慢性淚囊炎是由于鼻淚管阻塞導(dǎo)致淚囊感染引起，通過藥物不能治愈的，這需要通過手術(shù)的方法恢復(fù)淚道通暢，充分引流淚道才能解決問題，這存在倆大類方法，一類是疏通阻塞的淚道：如淚道探通術(shù)、淚道激光淚道成形術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)等；另一類是進行淚道改道，恢復(fù)淚道的通暢，如：淚囊鼻腔吻合術(shù)、經(jīng)內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)等慢性淚囊炎由于長期慢性炎癥，鼻淚管阻塞很嚴(yán)重，采用淚道探通術(shù)、淚道激光淚道成形術(shù)不能有效疏通阻塞的淚道，在臨床上很少用來治療慢性淚囊炎。目前常用的方法是鼻淚管支架植入術(shù)和鼻淚管支架植入術(shù)，淚囊鼻腔吻合術(shù)：內(nèi)眥部淚囊區(qū)皮膚作一2厘米長的切口，并在鼻骨上鑿一個直徑約1.5厘米大小的洞，把淚囊壁和鼻腔黏膜重新吻合在一起，使淚液不再經(jīng)鼻淚管，而是從新開的小洞處直接進入鼻腔。這就好比河流改道一樣，既解除了淚道長期積膿的問題，又恢復(fù)了排淚的功能。這種方法由于創(chuàng)傷大，存在復(fù)雜，最主要會在臉上留下瘢痕，影響外觀，這使許多病人不容易接受，但是這種方法是治療慢性淚囊炎效果最好的方法，是目前臨床上治療慢性淚囊炎最常用的方法。鼻淚管支架植入術(shù)：在淚囊和下鼻道之間安置永久的淚液引流通道。淚囊中的蘑菇頭不僅能起固定作用，由于擴大的空間，且能對結(jié)膜結(jié)膜囊中的淚液產(chǎn)生一個虹吸作用，使結(jié)膜囊中的淚液匯集到淚囊部，通過鼻淚管中的引流管到達下鼻道，因此可消除患者的溢淚癥狀。鼻淚管支架植入是一種微創(chuàng)傷治療方法，具有以下優(yōu)點：①操作簡單、安全、省時；②出血少、痛苦少，患者均能耐受；③不改變原有的解剖位置，支架阻塞后可以再次植入支架或改用其他治療方法；④不做皮膚切，術(shù)后面部不留瘢痕；⑤手術(shù)適應(yīng)癥廣，手術(shù)成功率高。可作為對美容要求高，不愿意在臉上留下疤痕的患者一種理想的選擇方法。