肝膽外科

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）指源于主胰管或胰管主要分支有大量黏液分泌的乳頭狀腫瘤。IPMN具有惡變潛能，早期確定并采取適當(dāng)手術(shù)方式或隨訪方案處理，對(duì)于獲得良好預(yù)后十分關(guān)鍵。一、分型根據(jù)胰管受累情況，IPMN可分為3種類型：（1）主胰管型（mainduct-IPMN，MD-IPMN）：惡變率較高，60%～70%（2）分支胰管型（branchduct-IPMN，BD-IPMN）：惡變率略低，15%～-25%（3）混合型（mixedtype-IPMN，MT-IPMN）：惡變率認(rèn)為與主胰管型相似二、組織病理學(xué)2019版WHO胰腺腫瘤分類將IPMN分為：IPMN伴低級(jí)別異型增生（lowgradedyplasia，LGD）、IPMN伴高級(jí)別異型增生（highgradedyplasia，HGD）、IPMN伴浸潤(rùn)性癌；后兩者通常被認(rèn)為是惡性病變?cè)谇谐腗D-IPMN中，HGD和浸潤(rùn)性癌的比例分別高達(dá)61.6%、41.3%；而切除的BD-IPMN標(biāo)本中，HGD和浸潤(rùn)性癌的比例分別為31%、18.5%。三、診斷1.臨床表現(xiàn)：整個(gè)胰腺均可受累，胰頭及鉤突部最為常見，因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，大多數(shù)患者僅在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)而無(wú)任何癥狀。部分出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心、嘔吐，腰背部疼痛，梗阻性黃疸，反復(fù)發(fā)作的胰腺炎2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CA19-9升高與惡性IPMN相關(guān)，敏感度為79%～100%，但在正常范圍內(nèi)的CA19-9水平并不排除惡性可能。3.囊液分析：對(duì)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢獲取的囊液進(jìn)行綜合分析，可能提高診斷的準(zhǔn)確性。二代測(cè)序技術(shù)（NGS）測(cè)定囊液中的KRAS和GNAS突變可區(qū)分黏液性與非黏液性腫瘤，KRAS/GNAS突變見于73%的黏液性腫瘤，而GNAS突變被認(rèn)為僅存在于IPMN中，因而可作為鑒別IPMN與MCN的指標(biāo)。然而，不管囊液CEA水平還是KRAS和GNAS突變均無(wú)法鑒別良惡性病變。因此，目前不做為常規(guī)推薦。4.影像學(xué)檢查：MD-IPMN常見于胰頭，為邊界相對(duì)清晰的囊實(shí)性混合病灶，特征性表現(xiàn)為主胰管彌漫性或節(jié)段性擴(kuò)張，可延伸至分支胰管，管腔內(nèi)充滿黏液，囊腫壁有時(shí)出現(xiàn)增厚增強(qiáng)并可見強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)。BD-IPMN多見于鉤突部，病灶呈分葉狀或葡萄串樣，可見分隔，與主胰管相通，BD-IPMN也可能出現(xiàn)主胰管擴(kuò)張。MT-IPMN則同時(shí)出現(xiàn)MD-IPMN、BD-IPMN的表現(xiàn)。四、手術(shù)策略目前缺乏IPMN最佳治療策略高度統(tǒng)一的國(guó)際共識(shí)。2017年修訂版福岡指南將IPMN惡性危險(xiǎn)因素分為“高危特征（high-riskstigmata，HRs）”和“憂慮特征（worrisomefeatures，WFs）”（表1）。2018版歐洲循證指南則采用絕對(duì)指征（absoluteindications，AI）和相對(duì)指征（relativeindications，RI）的手術(shù)策略（表2）。目前國(guó)外指南均建議所有適合手術(shù)的MD-IPMN患者均應(yīng)接受手術(shù)治療；而MT-IPMN發(fā)生HGD和浸潤(rùn)癌的幾率與MD-IPMN相當(dāng)，故治療策略與MD-IPMN相同。對(duì)于BD-IPMN，在切除的BD-IPMN中惡性病變（HGD、浸潤(rùn)性癌）發(fā)生率為25.5%（6.3%～46.5%），而浸潤(rùn)性癌的發(fā)生率也達(dá)17.7%（1.4%～36.7%）。因此，任何有HRs、AI的患者，只要適合手術(shù)也應(yīng)接受手術(shù)治療。而歐洲指南支持更積極的策略，如果適合手術(shù)的患者存在一個(gè)或以上RI，或在有嚴(yán)重合并癥且未進(jìn)行EUS的患者中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)或以上RI，則建議手術(shù)切除。手術(shù)方式主要取決于腫瘤位置、大小、有無(wú)鄰近侵犯及惡性征象，具體包括胰十二指腸切除術(shù)、保留脾臟或不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)以及腫瘤剜除術(shù)，存在HFs、AI時(shí)應(yīng)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。五、隨訪策略1.未行手術(shù)切除的IPMN隨訪：隨著時(shí)間的推移IPMN進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，故對(duì)無(wú)手術(shù)指征的IPMN患者應(yīng)終生隨訪，直到不再適合手術(shù)為止。MRI應(yīng)作為首選的影像學(xué)隨訪監(jiān)測(cè)方法，在懷疑存在壁結(jié)節(jié)等惡性病變高危特征時(shí)進(jìn)一步行EUS、EUS-FNA。2.手術(shù)切除的IPMN隨訪：對(duì)于仍適合手術(shù)的患者，術(shù)后均繼續(xù)進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)直至不再適合手術(shù)治療。六、預(yù)后IPMN預(yù)后比胰腺導(dǎo)管腺癌好，非浸潤(rùn)型術(shù)后5年生存率77%~100%，浸潤(rùn)型5年生存率僅為24%。（參考《中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志》2022年第11期）

“心中有光、素履以往，MDT模式給晚期腫瘤患者帶來(lái)希望”----重醫(yī)附一院胰腺腫瘤MDT診療2周年回顧（2）近年來(lái)，包括原國(guó)務(wù)院副總理黃菊、世界著名男高音帕瓦羅蒂、香港著名藝人沈殿霞等不少名人都因胰腺癌逝去。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2005年以來(lái)已有16個(gè)名人因胰腺癌而去世，并且他們?cè)诖_診為胰腺癌后生存時(shí)間大部分不超過(guò)2年，最短的僅2個(gè)月。胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤。約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率<10%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，素有“癌中之王”的稱號(hào)。胰腺癌的治療主要是以外科手術(shù)為主的綜合治療，但是胰腺癌早期診斷困難，大多數(shù)患者一經(jīng)確診已屬中晚期，手術(shù)根治率低，治療效果極差。面對(duì)晚期胰腺癌真就沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，只能選擇放棄嗎？重醫(yī)附一院肝膽胰外科采用多學(xué)科診療模式（MDT），精確評(píng)估患者病情，綜合治療給患者帶來(lái)希望?！搬t(yī)生，我父親胰腺癌已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，還有機(jī)會(huì)治好嗎？”2021年3月，一位患者家屬走進(jìn)陳勇醫(yī)生診室的第一句話便帶有很強(qiáng)的失落感。他父親因“反復(fù)中上腹疼痛3月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“胃炎”治療但效果不佳，后行CT檢查提示胰腺癌伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。當(dāng)?shù)刂髦吾t(yī)師告訴患者家屬為晚期胰腺癌，總體治療效果很差。家屬?zèng)]有放棄，決定來(lái)重醫(yī)附一院肝膽胰外科尋求幫助?！氨M管您父親病情較重也不要輕易放棄，只有堅(jiān)持積極治療，才有希望，心態(tài)一定要平和?！标愑轮魅吾t(yī)師一邊安慰家屬一邊安排患者入院治療。???（MRI提示肝臟、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶）?完善檢查后，為患者開啟了MDT治療模式。放射科李詠梅教授親自閱片：“患者M(jìn)RI檢查示：胰腺尾部腫瘤樣病變，大小約4334mm，符合胰腺癌表現(xiàn)。腫瘤鄰近脾動(dòng)靜脈受侵。胰胃間隙、小腸系膜根部淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移；肝臟及脾包膜下小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。”影像學(xué)的準(zhǔn)確評(píng)估明確了患者的病情為胰腺癌IV期（晚期）。由于存在腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者暫無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)?；熜枰±韺W(xué)依據(jù)，而患者肝脾等轉(zhuǎn)移灶均較小，穿刺困難。超聲科李茂萍副主任醫(yī)師為其進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢。病理科訊速閱片確定為“胰腺低分化腺癌”。結(jié)合患者身體基本情況、治療意愿、家庭經(jīng)濟(jì)等諸多因素，腫瘤科為患者制定了綜合治療方案，以吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療聯(lián)合PD-1抗體免疫治療。經(jīng)過(guò)一個(gè)周期的治療，患者腹痛癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高。由于疫情影響，患者治療一度中斷。治療2個(gè)月后復(fù)查CT、MRI提示胰尾部腫瘤累及脾動(dòng)靜脈，對(duì)比舊片提示病灶范圍較前縮小，較前對(duì)比肝脾包膜下病灶顯示不清。CA-199也由最初的1512U/ml降至136.2U/ml。?（CT、MRI提示肝臟、脾臟轉(zhuǎn)移病灶基本消失）初步治療效果非常明顯。再次經(jīng)過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)討論，治療意見為可以繼續(xù)當(dāng)前治療，同時(shí)患者也具備了手術(shù)切除的條件?；颊呒凹覍俪浞挚紤]后選擇手術(shù)治療。在科室杜成友主任的指導(dǎo)下，陳勇主任醫(yī)師成功為其實(shí)施腹腔鏡下胰體尾切除+脾切除+肝部分切除。微創(chuàng)手術(shù)順利，患者術(shù)后在營(yíng)養(yǎng)科等科室協(xié)助下康復(fù)出院。面對(duì)胰腺癌，作為病人和家人常常是無(wú)助的，他們可能會(huì)將全部的希望都寄托在醫(yī)生身上。而作為醫(yī)生，為了擔(dān)負(fù)起這樣的期望，盡力去為患者爭(zhēng)取更多的獲益。本例患者，在放射科、超聲科、病理科、腫瘤科、營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)科室和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，制定個(gè)體化的綜合治療方案，患者獲得了較好的治療效果。對(duì)于暫時(shí)不能手術(shù)切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可以進(jìn)行包括化療、靶向、免疫治療等綜合治療。另外，參與新藥臨床試驗(yàn)也可能讓患者獲益，我科目前正在開展伊立替康脂質(zhì)體增強(qiáng)化療，以及PD-L1/CTLA-4雙特異性抗體免疫治療胰腺癌的兩項(xiàng)III期臨床研究。專家提示：出現(xiàn)不明原因的腹痛、消化不良、黃疸、血糖升高、體重明顯下降的患者，不要掉以輕心，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院檢查。發(fā)現(xiàn)胰腺癌，也不要喪失信心，“心中有光，素履以往”，保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，通過(guò)綜合治療才可能獲得較好的治療效果。下期我們將分享一例罕見的胰腺癌多發(fā)病灶，行全胰腺、十二指腸聯(lián)合脾臟切除根治手術(shù)的病例。

事情追溯到 2020 年國(guó)慶節(jié)，大家都沉浸在節(jié)日的喜悅中時(shí)，40 來(lái)歲的鄧某，他的心情卻從云端跌入了谷底。鄧某在進(jìn)食一碗“酸辣粉”后便感覺 上腹部隱痛不適，本以為只是單純的胃病，來(lái)到醫(yī)院檢查彩超提示肝臟里有腫塊，懷疑 “ 肝癌 ” 。晴天霹靂，萬(wàn)念俱灰， “ 當(dāng)時(shí)的心情 用絕望來(lái)形容， 一點(diǎn)也不夸張 ”， 鄧某回憶到 。 帶著腫瘤與絕望鄧某來(lái)到我院肝膽外科 ，羅放教授 、吳曉健副主任醫(yī)師等專家團(tuán)隊(duì)為其組織了科內(nèi)討論， 并 告知還有治療機(jī)會(huì) 。 此時(shí)鄧某仿佛聽到有一個(gè)聲音在鼓勵(lì)著他， 讓他不放棄， “活下去” ！ 于是他決定接受治療 。進(jìn)一步評(píng)估后發(fā)現(xiàn)自己有乙肝、肝硬化，甲胎蛋白明顯升高，高達(dá) 826 ng/ml 。 左右半肝均有腫瘤存在，且肝臟儲(chǔ)備功能較差（ ICG15分鐘滯留率高達(dá) 23% ），肝體積明顯縮小， 如果直接進(jìn)行手術(shù)治療可能因剩余肝體積不足而出現(xiàn)肝衰竭 ，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大 。強(qiáng)烈的求生欲望讓他猶豫了。在與醫(yī)生充分溝通后， 鄧某暫時(shí)放棄了手術(shù)治療 ，選擇了介入治療聯(lián)合靶向、免疫治療 ，開啟了他的抗癌之路。 2020年10月在羅放教授及吳曉健副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，鐘華博士為鄧某實(shí)施了第一次介入栓塞（D-TACE），術(shù)中鐘博士使用微導(dǎo)絲微導(dǎo)管超選至腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈，使用載藥微球進(jìn)行精準(zhǔn)化療栓塞，并于同月開始了聯(lián)合靶向，免疫治療。治療后出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐一系列不良反應(yīng)，但在我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心照顧下，他都一一克服了，并表示在這里感受到了回家般的溫暖。 2021年3月患者復(fù)查提示大部分腫瘤已缺血壞死，僅少許腫瘤有動(dòng)脈供血 ，鐘華博士再次予以 D-TACE 介入治療。此后患者每次復(fù)查均未見腫瘤有血供存在，且體積也慢慢在縮小，甲胎蛋白從 800ng/ml 降至 8.6ng/ml 。 但在開始治療的 9 個(gè)月后遇到了瓶頸期，復(fù)查腫瘤并沒有再縮小， 由于體內(nèi)腫瘤的存在， 鄧某始終 忐忑 不安。有點(diǎn)沮喪的他，愁容滿面的找到吳曉健副主任醫(yī)師詢問(wèn)道是否還可以手術(shù)切除腫瘤 ?？粗箲]的 他 ，羅放教授和吳曉鍵副主任醫(yī)師打算放手一搏，考慮其肝儲(chǔ)備功能差，準(zhǔn)備行肝 S4 段腫瘤切除聯(lián)合肝 S6 段腫瘤射頻消融。 手術(shù)歷時(shí) 2 個(gè)半小時(shí)，術(shù)中出血量不到 100ml 。 將術(shù)中切除的腫瘤及周圍粘連的網(wǎng)膜組織行病理檢查，均未見癌細(xì)胞。術(shù)后重慶醫(yī)科大學(xué)病理科 對(duì)標(biāo)本進(jìn)行 了多次科內(nèi)會(huì)診討論，最終考慮為介入栓塞術(shù)后使得腫瘤細(xì)胞已經(jīng)完全壞死，確診為高分化肝細(xì)胞肝癌。 手術(shù)歷時(shí)2個(gè)半小時(shí)，術(shù)中出血量不到100ml。術(shù)中將切除的腫瘤及周圍粘連的網(wǎng)膜組織行病理檢查，均未見癌細(xì)胞。術(shù)后重慶醫(yī)科大學(xué)病理科對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了多次科內(nèi)會(huì)診討論，最終考慮為介入栓塞術(shù)后使得腫瘤細(xì)胞已經(jīng)完全壞死，確診為高分化肝細(xì)胞肝癌。 術(shù)后至今多次復(fù)查，均未見肝臟內(nèi)有復(fù)發(fā)跡象，可見鄧某已獲得了完全緩解（ CR）。 治療的效果與成功，讓鄧某的 臉上洋溢著幸福的笑容 。 當(dāng)然，抗癌成功不僅與合理有效的治療有關(guān)，患者良好的心態(tài)也至關(guān)重要。每次與鄧某談話時(shí)，他總是說(shuō) “肝癌現(xiàn)在的治療手段那么多，藥物那么好，有什么好怕的”。雖然不是每個(gè)肝癌患者都能像鄧某那么幸運(yùn)， 吃一碗酸辣粉便能較早的發(fā)現(xiàn)肝癌，通過(guò)綜合治療能獲得完全緩解，畢竟有 70%~80% 的肝癌患者一確診就是中晚期，但肝癌的局部治療（介入、射頻）聯(lián)合系統(tǒng)治療，是可以使肝癌患者獲益，甚至完全緩解的 。所以，肝癌并沒有想象中可怕，它可以 “ 從有到無(wú) ” ，抗癌成功的希望也可以 “ 從無(wú)到有 ” 。 重醫(yī)附一院金山醫(yī)院肝膽外科自開科以來(lái)，便開始進(jìn)行肝臟各個(gè)段的解剖性切除術(shù)（肝葉切除、半肝切除、肝段切除術(shù)）， 也同步開展腹腔鏡下的解剖性肝切除， 肝切除無(wú)手術(shù)禁區(qū)。 目前完成了肝臟腫瘤手術(shù)三百余臺(tái)，肝介入手術(shù)五百余臺(tái)，其中絕大多數(shù)患者均能從中獲益，聯(lián)合目前如火如荼的靶向、免疫治療，中晚期肝癌患者的生存期明顯延長(zhǎng)，肝癌的治療手段值得期待 ，預(yù)后的改善同樣值得期待 ！