眼科

Case 1臨近期末，最近門診的孩子，以眼睛不舒服的較多。這天門診遇到一個男孩子，從外地過來，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了很多個醫(yī)院，用了很多藥，都還是癥狀反反復(fù)復(fù)的。孩子是10+歲的大男孩，從孩子一進診室開始，我就觀察到他，一邊打手機游戲，一邊不停的擠眉弄眼，眼睛看著也不紅。我就開始詢問家長，家長心急如焚，覺得孩子擠眉弄眼特別丑，特別影響形象，輾轉(zhuǎn)了多個醫(yī)院，用了許多藥，都反復(fù)，沒見徹底的好轉(zhuǎn)。家長一度懷疑孩子是不是有心理疾病，是否為抽動癥或者多動癥。安撫了家長情緒后，我檢查了下孩子的眼部情況，雙眼瞼結(jié)膜輕度充血，少許濾泡，未見明顯分泌物，角膜基本透明，暫時體征沒有什么特殊的異常表現(xiàn)，于是開了些檢查讓他去做。視力右眼1.0 左眼 1.0，電腦驗光右眼-0.25DS，左眼-0.0DS（追問病史得知，孩子有佩戴角膜塑形鏡控制近視1年）BUT 右眼3”3”5” 左眼3”4”3” （正常人淚膜較穩(wěn)定,一般 10 秒鐘以上才發(fā)生破裂。淚膜破碎時間≤10 秒為異常。）Schirmer試驗右眼7mm，左眼6.6mm （正常時濾紙帶被淚液浸濕長為15mmm，但正常老年人可僅為10mm。如濾紙外露部濕潤不超過10mm即為陽性）雙眼角膜染色呈陽性。（正常角膜染色為陰性）好了，檢查做完了，我們該考慮診斷了^-^診斷：1.屈光不正 2. 干眼癥，診斷是明確的?？戳藞蟾婧?，再次追問病史，孩子佩戴OK鏡期間，有沒有使用人工淚液呢？每天接觸視頻時間大概有多久？看電子產(chǎn)品眨眼明顯還是不看的時候明顯呢？家長描述：1孩子每天看手機，打游戲和做手機作業(yè)的時間大概一小時左右。 2佩戴OK鏡期間，白天沒有使用眼藥水，僅僅在佩戴的前后使用了人工淚液。 3看電子產(chǎn)品的時候擠眉弄眼更加明顯。因此，我判斷孩子的干眼癥有兩個原因，一是視頻接觸時間太久，二是使用塑形鏡期間沒有經(jīng)常使用人工淚液。于是開具了一些藥物，叮囑孩子少接觸視頻，勞逸結(jié)合，同時叮囑家長不要過分焦慮，不要因為這個經(jīng)常吵孩子，避免孩子形成心理暗示?！谖覀兪褂肙K鏡控制近視的同時，需要時時關(guān)注的不僅僅是近視控制的情況，還需要隨時關(guān)注眼表的健康問題，有沒有感染，有沒有角膜的損傷，有沒有干眼癥？而嚴(yán)重的干眼癥也會造成角膜上皮的損傷！※※※日常配戴的隱形眼鏡和美瞳，由于鏡片對淚液的吸收，以及對淚液循環(huán)的阻礙，往往在配戴一段時間后就會感到眼干。這個時候，可以用海露滴眼液進行保濕潤滑，因其不含防腐劑、不含磷酸鹽，可以在配戴隱形眼鏡和美瞳的同時使用。而含有防腐劑的滴眼液不能在戴鏡時使用，因為鏡片會吸附防腐劑并造成防腐劑在鏡片的高濃度聚集，損害眼表。 海露滴眼液中的高分子玻璃酸鈉成分能夠起到滋潤、保水、促進細(xì)胞移動增值，對于緩解干眼癥狀如干澀、異物感、灼燒感、視物模糊等有顯著效果?！蚪?jīng)常佩戴美瞳或隱形眼鏡的女士，在使用海露滴眼液時無需摘鏡就可直接滴用。◎而因刷手機、熬夜等導(dǎo)致眼睛經(jīng)常出現(xiàn)干澀、灼燒感、異物感、疲勞感，甚至出現(xiàn)視物模糊的患者，亦可使用?！驊言衅?、哺乳期女性，因激素水平的改變易產(chǎn)生干眼癥狀，選用人工淚液需格外注意藥物的安全性。海露滴眼液唯一多劑量不含防腐劑、不含磷酸鹽的玻璃酸鈉滴眼液，能夠廣泛適用于孕婦和哺乳期等特殊人群，已然成為眾多消費人群解決眼睛健康問題的首選產(chǎn)品。

什么是弱視？弱視是指在排除眼睛有器質(zhì)性的病變的前提下，單眼或在少見情況下為雙眼的最佳矯正視力下降。散瞳驗光后，對5歲和5歲以上的孩子而言，矯正視力低于0.9，4歲的孩子矯正視力低于0.8，3歲和3歲以下的孩子低于0.6考慮弱視。弱視的主要分類？（1）屈光不正性弱視：是最常見的類型，尤其是高度遠(yuǎn)視或散光的患兒，容易發(fā)生這類弱視。大多數(shù)是因為沒有戴眼鏡矯正，戴上合適眼鏡后，能使視力逐漸提高。（2）屈光參差性弱視：屈光參差是指孩子雙眼的屈光度數(shù)差別大，造成物體投射到在兩眼的眼底時，清晰度不同或大小不等，兩個物象不能融合到一起，大腦視中樞就會抑制屈光度數(shù)較大的那只眼，時間久了該眼就容易形成弱視。（3）形覺剝奪性弱視：一般發(fā)生在有角膜混濁、上瞼下垂、先天性白內(nèi)障或長期不恰當(dāng)遮蓋單眼的兒童。這些問題會導(dǎo)致光線不能充分進入眼內(nèi)，眼底的黃斑不能接受正常的光刺激，也就不能形成清晰的物像。黃斑長期不發(fā)揮作用，功能逐漸退化，進而發(fā)生弱視。這類患兒常合并斜視或眼球震顫。 （4）斜視性弱視：患兒因為有斜視，一只眼睛持續(xù)處于偏斜位置，大腦視皮質(zhì)中樞就會抑制斜視那只眼的視功能，長期下去這只眼睛就會出現(xiàn)弱視。如何早期發(fā)現(xiàn)弱視？孩子弱視的表現(xiàn)和近視、遠(yuǎn)視的癥狀很相似，不易被發(fā)現(xiàn)，加之孩子太小，很少定期查視力，弱視就更容易被家長疏忽。那么，家長怎么才能夠早期發(fā)現(xiàn)孩子是否有弱視呢？孩子弱視會有哪些異常表現(xiàn)呢？（1）孩子有斜視就要警惕弱視：如果發(fā)現(xiàn)孩子看正前方的東西時，兩只眼球的位置不對稱，即一只眼球在中央，另一只眼球位置發(fā)生偏斜，就說明孩子可能存在斜視，這時要帶孩子去醫(yī)院就診，同時查看孩子是否繼發(fā)了弱視。因為斜視的孩子雙眼不能同時看東西，常常用一只眼注視物體，時間久了，偏斜的那只眼就會形成弱視。（2）孩子看東西愛湊近、瞇眼或歪頭，盡早查視力：屈光參差性弱視和屈光不正性弱視很難發(fā)現(xiàn)，因為孩子年齡小，不會描述他看見的東西。但也并不是無跡可尋，孩子一只眼視力比另一只眼好，或者兩眼都有屈光不正時，細(xì)心的家長可以發(fā)現(xiàn)，孩子看東西時特別喜歡湊得很近，總是瞇著眼睛看，感覺看東西很吃力，還有一些孩子看東西時會歪著頭，這些現(xiàn)象都提示孩子可能存在視力低下的問題，要高度警惕弱視，盡早去醫(yī)院檢查。（3）教會孩子看視力表，視力低于正常值要及時就診：建議家長教會孩子看視力表，一般3歲左右的孩子經(jīng)過簡單的視力教認(rèn)，絕大多數(shù)都會認(rèn)視力表。家長可以買一張標(biāo)準(zhǔn)視力表，掛在5米遠(yuǎn)的墻上，注意光線充足，定期讓孩子識別，檢查視力情況。上了幼兒園的孩子，學(xué)校定期也會有視力檢測。檢查時需要注意，一定要分別遮蓋眼睛來檢查，盡量別讓孩子雙眼同時看，防止單眼弱視被漏檢。最好反復(fù)認(rèn)真檢查幾次，若一眼視力多次均低于同年齡段的正常值，就要帶孩子到醫(yī)院進一步檢查。（4）嬰幼兒遮蓋一只眼后哭鬧、撕拉遮蓋物，當(dāng)心弱視：嬰幼兒不會描述也不能配合視力檢查，這時可以做遮蓋試驗，來大致了解雙眼的視力情況。家長可以有意遮蓋一只眼，讓孩子單眼看東西，如果遮蓋后孩子很安靜，而遮蓋另一只眼睛時卻哭鬧不安或撕抓遮蓋物，說明孩子不愿意家長遮住他視力好的眼睛，提示未遮蓋眼的視力很差，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，采取必要的治療。 弱視的早期發(fā)現(xiàn)，最重要的還是要依靠家長的細(xì)心觀察和定期視力檢查，生活中如果發(fā)現(xiàn)孩子有上述的表現(xiàn)就要警惕，及時去醫(yī)院檢查；當(dāng)然也建議家長們定期給孩子做視力的體檢，別等到上學(xué)后體檢才發(fā)現(xiàn)，耽誤了弱視的治療。弱視多大開始治療效果最好？患兒年齡大小，是決定弱視治療效果的關(guān)鍵因素之一，年齡越小可塑性越強，治療效果越好。所以，弱視應(yīng)盡早治療，如果在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)治療，也就是6歲以前，弱視有可能得到完全矯正，一旦視覺發(fā)育成熟，也就是年齡大于12歲，那么治愈甚至改善的的希望都非常小。弱視的治療原則是什么？一般來說，屈光矯正和遮蓋療法是治療弱視的主要方式，治療的原理是讓弱視眼多看多用，來提高視力和恢復(fù)雙眼單視功能，也就是讓孩子雙眼能同時看東西，并且兩眼的物象大小、清晰度一致，能夠融合在一起。先通過散瞳驗光明確孩子的屈光狀態(tài)，然后戴眼鏡矯正屈光不正和屈光參差的問題；或者積極處理原發(fā)疾病，比如斜視及白內(nèi)障則需要早期手術(shù)治療后期弱視治療；在這基礎(chǔ)上把視力相對好的那只眼遮蓋，只用弱視眼看東西，慢慢的視力就會提高了。在遮蓋的基礎(chǔ)上還可以做一些弱視訓(xùn)練，像穿珠子、描圖等，讓弱視眼多看、多用，使視力提高。同時可以采用弱視治療儀及一些網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練。值得注意的是，并不是所有弱視的孩子都能做網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，一般合并近視的孩子不建議做網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，即便有些特別情況下需要做，也要降低訓(xùn)練強度，因為長時間看近處，特別是看電腦，可能使孩子的近視加快進展，弊大于利。

新生兒淚道阻塞大多是因為鼻淚管堵塞造成的，淚囊內(nèi)濕度最適宜細(xì)菌生長繁殖，一旦感染淚水即變成了膿液。臨床上3月前的患兒可以行淚囊區(qū)按摩，3-6月患兒則需要到醫(yī)院進行沖洗淚道，將薄膜沖破。如果以上兩種方法均無效，則可采用淚道探通術(shù)，用探針將薄膜刺破，使淚道通暢。哪些嬰幼兒淚囊炎患者可以行鼻淚道探通術(shù)？ 寶寶探通最佳年齡時機是6個月后經(jīng)反復(fù)沖洗淚道無效就可以考慮開始行淚道探通術(shù)（術(shù)前確?；純簾o上呼吸道感染，一般情況平穩(wěn)），成功率很高，大部分一次探通后就通暢了，小部分寶寶因為阻塞的位置組織較厚，或是鼻淚管畸形，這樣往往會造成探通失敗，或者是探通后一段時間后又阻塞的情況，就可以需要進行二次或者三次的淚道探通。嬰幼兒鼻淚道探通術(shù)治療中可能出現(xiàn)的情況有哪些？有出現(xiàn)假道的可能；嚴(yán)重的淚道畸形無法探通；有復(fù)發(fā)可能，若多次復(fù)發(fā)，需要行淚道植管；術(shù)中術(shù)后可能有少許出血。