淚道阻塞

淚道阻塞是眼科常見病多發(fā)病，目前的治療方式方法很多。治療之前，需要做詳細的術前的檢查，才能夠為患者制定合理規(guī)范的治療方式，才能進一步才能夠提高手術治療的成功率。天津市眼科醫(yī)院淚道治療中心也是華北地區(qū)為數不多幾家擁有淚道內窺鏡治療設備的醫(yī)院。天津市眼科醫(yī)院淚道治療中心，自2021年成立以來，已經累計完成了淚道內窺鏡引導下淚道阻塞性疾病的微創(chuàng)治療千余例。通過淚道內窺鏡，我們能夠直接觀察到淚道阻塞的具體的部位及性質，能夠使治療更加的精準微創(chuàng)。我們對治療的情況進行了科學規(guī)范的總結，相關文章已經發(fā)表，有效的證明了淚道阻塞性疾病，通過淚道內窺鏡引導下淚道激光微創(chuàng)手術，能夠使患者取得滿意的治療效果。李弘勛醫(yī)生，出診時間，每周二下午眼眶病眼整形門診。每周五下午，周日上午，淚道疾病門診。

淚道探通術是指用淚道探通針從下淚小點進入,探查及通開淚道，以治療淚道狹窄、疏通淚道阻塞的方法，具體的操作方法如下:1.患者取坐位或仰臥位，術者做好解釋以取得患者配合。淚點部位用表面麻醉。2.用淚點擴張器擴大淚點。3.探針涂以抗生素眼膏，一般從下淚點進入，垂直進入淚點1~2mm，轉到水平位向鼻側緩慢伸入,同時用拇指向顳側牽引下瞼皮膚,避免淚小管黏膜皺折。4.當探針接觸淚囊窩骨壁時再旋轉90°，向下并稍向后、向外緩緩進入鼻淚管。探針推進過程中遇到阻力時，須把探針退出少許，略改方向再探，直至確定已達阻塞部位為止。5.探通后留置探針15~30min（必要時）拔出，沖洗淚道。淚道探通的注意事項：1.探通前三天點抗生素眼水，生病期間不能做，一般建議3~6個月做是比較合適的時間。2.術前1小時內禁食水，以防發(fā)生嗆咳。3.探通與否，當時就能知道，一次成功率98%左右。4.術后次日要來沖洗，以防再堵塞。5.可能會損傷淚點及周圍黏膜組織，發(fā)生少量出血。6.有術后感染及假道形成的可能。7.如有骨性畸形就無法探通。8.術后30分鐘方能喂奶。

淚道病是眼科常見病，占眼科門診量的5%，平均年齡為50.5歲。主要是指人眼的淚道發(fā)生的一系列問題，包括上下淚小管阻塞、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞和淚囊炎等阻塞性、炎癥性疾病或功能性溢淚等。淚道阻塞的病人長期溢淚，不僅影響視力，也有礙日常交際。合并有慢性淚囊炎的患者會同時伴有眼角流膿，給患者帶來嚴重后果，需要及時治療。1.?先天性鼻淚管阻塞（CNLDO）是新生兒淚道阻塞、淚囊炎，兒童淚道阻塞疾病的總稱。在新生兒中的發(fā)病率為6%，剖腹產兒發(fā)病率高于自然產道產兒。主要原因為鼻淚管下口Hasner瓣膜未開放所致，是淚道自然發(fā)育未完善的表現。淚道再通治療成功率達90%，6-12月患兒效果最佳，少數嚴重的病例需要行內窺鏡手術治療。淚囊按壓及眼藥水可作為輔助治療方法。2.?淚道阻塞（PANDO）是臨床最常見的淚道疾病之一，以溢淚為特征，患者經常需要擦眼淚，天天“以淚洗面”，可見于各種年齡的患者，女性發(fā)病率高于男性。3.?慢性淚囊炎(Dacryocystitis)慢性淚囊炎是由于鼻淚管阻塞，細菌和淚液積聚在被阻塞的淚囊內，并經常刺激淚囊壁粘膜，而產生的慢性炎癥。溢淚和流膿是突出的癥狀，按壓眼角隨時可擠出膿液。局部滴用抗生素眼藥水，僅起到緩解和控制膿液的作用，根本治療還需手術。4.?急性淚囊炎(AcuteDacryocystitis)大多數由慢性淚囊炎遷延發(fā)展所致，表現為淚囊區(qū)皮膚紅腫、痛和壓痛，重者可有全身不適、發(fā)熱等癥狀。由于毗鄰眼眶，病情比較危機。膿腫成熟后，可由皮膚面破潰，形成瘺管，嚴重影響外觀。以往，急性期全身應用抗生素，急性炎癥消退后，將出現瘢痕性淚道閉鎖，給治療帶來極大的難度。是外路傳統(tǒng)手術（ExDCR,皮膚面切開通道）的相對禁忌癥，內鏡下淚囊鼻腔吻合術（EnDCR）的出現，在急性期即可手術，效果顯著。5.?淚道結石和淚小管炎(DacryolithandCanaliculitis)淚小管炎往往合并存在淚道結石，占我院就診淚道疾病患者4%比例。變現為淚小管紅腫發(fā)炎，同時伴有膿性分泌物，很多情況下淚道沖洗卻是通暢的。淚道內存在結石，80%的結石病原學檢查發(fā)現格蘭陽性厭氧菌放線菌的感染。少數的結石是膽固醇的結晶。此類患者的病程往往可達數年，有的甚至十余年。需要手術治療。6.?淚道腫瘤（Lacrimalsactumors）淚道腫瘤是十分罕見，但是一旦發(fā)生會對生命產生威脅。70%淚囊腫瘤為上皮來源的。很多淚道腫瘤易被誤診或是僅以慢性淚囊炎癥狀為表現，內鏡手術和組織病理學檢查有助于淚道腫瘤的確診和治療。內窺鏡下淚前隱窩徑路可以完整暴露和分離淚囊、鼻淚管等完整淚道系統(tǒng)，完整摘除腫瘤。藥物治療：藥物對淚道阻塞或狹窄的治療作用是微弱的，主要集中在預防感染。手術治療：內鏡下淚囊鼻腔吻合術（EnDCR）是一種微創(chuàng)手術新技術，不需要在面部作切口，不遺留面部疤痕，為目前最先進的淚道手術。通過內窺鏡的照明、放大作用，直接在鼻腔內直視下制作手術切口，將鼻腔粘膜和淚囊粘膜吻合，重新建立引流淚液的通道，手術時間短，術后恢復快，療效明確，復發(fā)率低。主要適應于急慢性淚囊炎，淚道阻塞，外傷性復發(fā)性及難治性淚道疾病及淚道腫瘤的治療。1.?流淚和溢淚有什么區(qū)別？流淚是神經反射性眼淚“奪眶而出”，當我們哭泣時，眼里進沙子，就是神經反射引起的大量眼淚分泌。溢淚則為淚道阻塞性，是基礎淚液排出受阻。其實，我們的眼睛時刻都在“流淚”。因為平時分泌的淚液量比較少，每天分泌量僅為0.6ml，所以我們基本上感覺不到，眼睛平時分泌出的淚液叫做基礎淚液，只存在于眼皮和眼球之間的間隙中。我們眨眼的時候，眼瞼會使淚液均勻地分布在眼球表面，從而形成一層“淚膜”滋潤我們的眼睛。2.?迎風流淚是怎么回事？迎風流淚是一種反射淚，尤其寒冷天氣條件下明顯，歸三叉神經管轄。可伴有或不伴有淚道阻塞性問題。三叉神經眼支有大量感覺神經分布于眼表，尤其是角膜，上頜支分布于鼻粘膜。在冷風的刺激下產生反射淚，當存在眼鼻慢性炎癥時更明顯，若同時存在淚道狹窄和阻塞則更嚴重。輕癥的迎風流淚可以通過控制炎癥、增強眼鼻保護和增加瞬目次數來減緩。伴有淚道問題的則考慮手術治療。3.?老年人經常溢淚是什么原因？老年人，尤其是70歲以上者出現溢淚癥狀的比較常見。是由于多種因素共同作用的結果。主要是淚道阻塞和結膜松弛，其次為慢性結膜炎和眼瞼及眼輪匝肌等。是多部位多器官組織的機能衰退的結果。因此，治療上需要分步分階段地解決這個問題。4.?為什么淚囊炎患者不能做白內障手術？存在淚囊炎的患者結膜囊內存在大量感染性病原菌，是白內障、青光眼、眼底等內眼手術的禁忌。否則，極易引起眼內容炎、失明和眶內感染等嚴重后果。故必須首先治療淚道疾病后，方可行下一步疾病的治療。5.?淚道沖洗和探通效果如何？淚道沖洗和探通可以大體了解阻塞的性質、程度和部位，顧名思義，臨床經驗證明沖洗和探通對淚道阻塞疾病不存在明確的治療作用。雖然，患者主管感覺有短期的好轉，長遠上說未能阻止淚道疾病的進展。6.?淚道激光和置管術效果如何？一般的置管時間為1-3月，最長不超過6個月。由于置管材料的生物相容性問題，置管時間數年者，淚道粘膜瘢痕性增生明顯。淚道激光能通過激光打通阻塞淚道，但同樣由于熱效應產生對周圍組織的破壞，瘢痕問題沒辦法有效控制。置管術和激光術曾經流行一時，隨著內窺鏡技術的興起，已逐漸被淘汰，僅在相對比較特殊的情況下使用。7.?內鏡淚道手術的優(yōu)勢？1）?通過內窺鏡的照明、放大作用，直接在鼻腔內直視下制作手術切口，將鼻腔粘膜和淚囊粘膜吻合，重新建立引流淚液的通道。2）?不需要在面部作切口，不遺留面部疤痕，為目前最先進的淚道手術。是一種主流又成熟的微創(chuàng)手術新技術。3）?手術時間短，術后恢復快，療效明確，成功率高。畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學/溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院（浙江省眼科醫(yī)院），從事眼整形美容、淚道病、眼眶病專業(yè)10余年，曾于上海九院眼眶眼眶眼整形?？坪蜏刂葆t(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院進修。擅長：眼整形美容（包括重瞼術：埋線、切開、開眼角。眼袋術：內切、外切，眼瞼內外翻，倒睫，眼瞼腫物，上瞼下垂等，面部腫物美容切除、肉毒素微整形注射及面部年輕化設計），淚道疾?。毙院吐詼I囊炎的微創(chuàng)手術治療，先天性淚道阻塞，淚小管炎及淚小管斷裂，淚道腫瘤）及眼眶疾病（甲狀腺相關性眼病和眼眶骨折）的診療。門診時間：周一下午（東部院區(qū)-眼科門診）周二上午（東部-眼科微創(chuàng)整形門診）周四上午（東部院區(qū)-眼科門診）周六全天（興寧院區(qū)-眼科微創(chuàng)整形門診）

目前95%以上的淚道阻塞患者都是通過鼻內鏡下完成淚囊鼻腔吻合術，這一方法已經成為鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎的首選治療方法。我們在術前的專項評估中通常完成：1、淚道沖洗明確具體阻塞部位；2、眼眶水平和冠狀位CT明確：A、鼻中隔偏曲是否存在？（比如鼻中隔右側偏曲就會影響右側淚道阻塞的手術操作，而對于左側阻塞不影響，甚至空間大，是好事?。〣、鼻腔空間如何？C、有無鼻腔骨性變異？D、有無患者都不記得的外傷引起的眼眶內側壁骨折？特別是小時候外傷導致；3、鼻內鏡檢查：判斷是否存在鼻腔疾病，影響手術操作？A、鼻腔息肉？B、鼻腔腫物？（近半年術前評估發(fā)現2例鼻腔腫瘤，因為流淚就醫(yī)，最終先活檢明確鼻腔腫物性質！）C、鉤突等鼻腔異常是否存在？鼻內鏡和CT檢查各有意義，互相彌補，不可或缺，而淚道造影在絕大部分情況下無需進行，工作30年，僅做過5次，僅限于嚴重外傷眼眶骨折后淚道阻塞的淚囊定位和大小判斷！因為造影1、無助于淚道腫瘤性質的診斷；2、手術時淚囊定位不依靠造影；3、造影時即使淚囊腔小，成功率相對低，難道手術就不做了？我院耳鼻喉科是非常有經驗的臨床科室，其鼻科優(yōu)勢不僅是對于鼻腔、鼻竇疾病的規(guī)范治療，更在于通過鼻內鏡下可以完成1、各類復雜鼻顱底的手術（有時耗時4-15小時）2、垂體瘤手術3、晚期鼻咽癌的手術等等我們專業(yè)組和鼻科手術的聯合由來已久，合作范圍包括1、眼眶內側深部腫瘤2、甲狀腺眼病，鼻內鏡下內壁深部減壓3、淚囊腫瘤的聯合切除手術4、視神經管減壓5、鼻眶溝通腫瘤6、額竇疾病的手術等等今后陸續(xù)演示！本例患者中年女性，術前評估時發(fā)現鼻中隔S形彎曲，鼻腔前端操作空間極其有限，（需要注意的是，鼻中隔偏曲形態(tài)和程度各異，而鼻部外觀幾乎都完全正常）鼻中隔矯正手術耗時30分鐘；淚道吻合手術我目前操作的時間平均30分鐘；1、術后患者鼻腔通氣明顯改善；2、手術吻合口良好，淚道通暢；3、鼻腔空間增大有利于術后復查；4、鼻腔空間改善，可以避免吻合口等部位和鼻中隔的異常粘連聯合手術確保存在鼻腔異常的情況下，我們依舊可以在鼻內鏡下完成淚道手術，而無需采用皮膚面切口。當然對于高齡患者，從來不存在鼻腔通氣異常的淚道阻塞，也可以選擇經皮膚面完成淚道吻合手術，而無需進行鼻中隔矯正！否則：1、手術操作翻倍，增加術后出血概率；2、術后雙側鼻腔填塞防止出血，因為通氣不暢，對于老年患者容易誘發(fā)其他內科疾??；3、有外路手術可以替代因為皮膚面入路對于鼻腔操作空間要求并不高，而術后皮膚絕大多數也沒有明顯的疤痕！尤其是年長者的皮膚皺紋可以遮掩傷口。

在近30年的工作中，接觸過許多嬰幼兒淚道阻塞。1、一部分患者家長通過門診或者網絡咨詢，了解到一歲之內，單純淚道探通（部分結合淚道置管）的成功率，有機會達到90%，果斷的在一歲之內完成治療。根據國內多次會議討論，目前大部分醫(yī)院放在孩子8-9個月時段?。ㄒ韵乱曨l為淚道沖洗有粘液返流，視頻中急促的滴滴聲音為全麻心電監(jiān)護提示音）2、部分患者家長并不清楚一歲之內手術成功率更高，且單純淚道探通就有機會成功這一重要“知識點”，要么沒有就醫(yī)；要么心疼孩子不接受淚道沖洗，明確診斷；（以下視頻為下淚點沖洗，上淚點返流，無粘膿液，操作在術前全麻安靜狀態(tài)下完成，才能準確判斷返流情況，幼兒淚道沖洗哭鬧是必然的，門診需要明確診斷必要的1-2次沖洗是需要的）要么舍不得孩子，無論局麻還是全麻，拖延治療；最終在1-6歲這個階段就診，此時仍然有接近90%的機會通過淚道置管解決淚道阻塞。淚道置管適應癥包括：A、1-6歲的淚道阻塞患者的第一次治療；B、之前單純探通未能成功者，其中許多是在外院局麻下固定孩子完成；C、年齡6-14歲者仍然可以在第一次淚道阻塞治療中選擇置管，只是年齡越大成功率越低；D、1歲以內患者單純探通術中發(fā)現淚道骨性狹窄者；（以上視頻為淚道探通后通過淚道沖洗驗證沖洗通暢的手術效果）針對探通的麻醉方式，之前文章中專門提到了嬰幼兒全麻下淚道阻塞治療的優(yōu)點：1、不容易在操作過程中，導致醫(yī)源性損傷淚小點和淚小管結構；2、操作準確，內窺鏡下可清楚的判斷手術是否達到預期效果；3、人性化對待孩子。當患者通過一次置管仍然不成功者，根據相關文獻可以再次嘗試置管，但我個人建議選擇淚囊鼻腔吻合（DCR）。何時手術，參見上一篇科普文章，文中患兒3歲手術是為了后續(xù)的白內障復明手術。沒有迫切需要者，相對年齡大一點再完成手術，有利于術后的鼻腔清理和手術成功率的提高。

臨床上流淚患者很多，在淚道沖洗前需要充分注意到淚小點是否正常，對于最終判斷流淚的原因很有意義。圖中所示為淚小點疾病的兩種表現：1、淚小點均勻狹窄2、淚小點息肉簡而言之：下水道井蓋堵了！出現這個疾病原因如下：一、老年退行性改變；二、長期使用藥物刺激；三、眼瞼外翻等疾病，淚點干涸逐漸產生炎癥性改變，這也是為什么外翻需要積極應對治療；四、不恰當的反復淚道沖洗和某些淚道治療損傷淚小點；這一點尤其需要引起注意！1、把淚道擴張沖洗作為治療方法，反復進行，難免有損傷機率；2、兒童不配合的情況下，局麻下淚道治療（注意不是為了明確診斷，偶爾為之的淚道沖洗）也存在損傷風險。淚點成形術，通常在顯微鏡下操作，整個空間在2平方毫米范圍內。教學書上雖然有手術步驟和要點，然而主刀醫(yī)生注重細節(jié)的把握，有助于提高最終手術的成功率。由于傷口本身有一定的愈合、縮小趨勢，所以并非100%患者可以從手術中獲益。必要的輔助治療可以提高手術成功率。以下圖所見為手術成功者淚點的形態(tài)術后正面形態(tài)外觀沒有影響。

寶寶為什么要做淚道探通？淚道阻塞通常表現為溢淚，眼部分泌物增多。若長時間不治療，可能會引起淚囊炎等多種并發(fā)癥，影響孩子健康。因此若寶寶確診了淚道阻塞，且點藥或按摩等保守治療效果不明顯時，根據孩子全身情況，可以考慮淚道探通術。淚道探通/復通術注意事項1.手術安全、痛苦少（比打針更不痛)、時間短；但寶寶肯定哭、鬧；如出汗較多，請及時擦汗，避免受涼而導致感冒、發(fā)燒等情況；2.淚道探通成功率高（90%以上），少數（需探通2次以上，極少數淚道畸形或骨性堵塞無法探通；3.術后可能眼瞼水腫（一般予以按壓數分鐘+熱敷，一般1-2天會慢慢消腫吸收），眼淚或鼻涕中帶點血水，屬正?，F象，家長不必恐慌；4.術后局部繼續(xù)點抗菌素眼藥水及抗生素眼膏；5.術后需根據醫(yī)囑按時復查，癥狀消失說明治愈，少數癥狀緩解不明顯者，有可能再次堵塞，還需淚道沖洗或行探通術；6.如遇特殊情況如：術后24小時內寶寶感冒發(fā)燒、患眼局部明顯紅腫加劇或明顯吸吮減少，應及時到我科、發(fā)熱門診或兒科就診。常規(guī)流程如下:首先與患兒家屬溝通并簽知情同意書：了解淚道探通的風險，探不通的可能性，講解手術風險及并發(fā)癥，簽字。（孩子姓名，家長姓名、聯系電話、意見，日期等)。手術可能出現的情況:1.探通過程中，可能發(fā)生嗆咳等意外危險。治療前1小時應禁食水。2.淚道探通一次性成功率約90%-95%左右。3.治療過程中，可能發(fā)生鼻粘膜出血，術后也有繼發(fā)鼻腔出血的可能。4.骨性鼻淚道閉塞無法探通。5.有術后淚道感染加重、淚囊周圍炎、眼眶蜂窩織炎的可能。6.淚小點或淚小管損傷，淚液虹吸作用減弱，雖然沖洗通暢仍有淚溢。7.因術后通道較正常者狹窄，冷風刺激和感冒時仍有淚溢。8.有術后再阻塞、二次或多次探通可能，或改用其它術式。9.術后有可能一過性腹瀉。10.假道形成沖洗后眼瞼水腫。11.個別患兒因感染加重或有全身并發(fā)癥應輸液治療獲住院觀察。治療對象：門診就診后的多次淚道復診淚道不通病人。10個月以上到1周歲視情況采用局麻或全麻。超過1歲建議全麻下探通。流程:1.跟醫(yī)生預約手術時間。2.需提前開血常規(guī)+凝血功能+輸血前四項等生化檢查，手術治療前需檢查完畢并報告結果無明顯異常。3.預約并交治療費等相關費用。開抗生素眼藥水。4.自備衛(wèi)生紙以防耳朵進水和擦汗。5.治療前1小時應禁食水。6.治療后預約復診時間，通常手術后第二天需返院觀察淚道情況。準備給寶寶做淚道探通手術了，寶媽應該做哪些準備呢？1、寶寶一定是要身體狀態(tài)良好，不能有發(fā)熱，鼻塞，輕微感冒;2、如果分泌物比較多，膿性，可以提前1-2天點抗生素眼液;3、提前1個小時給寶寶喂好奶，半飽，防止探通時憋氣，哭鬧時吐奶;

典型的淚小管炎，通常眼瞼內側淚小管處明顯腫脹。分泌物較多，不大容易漏診。既往發(fā)布的科普文章文章中圖片顯示典型表現有一類患者表現并不典型。因分泌物增加，長期使用抗生素滴眼液效果不佳進而才注意到淚小點處經常有分泌物。按壓不時有顆粒樣結石擠出才最終被確診為淚小管炎。術中見淚點分泌物黃白色顆粒狀為淚道結石針對淚小管炎的的治療要點在于1、徹底清除淚道結石藍色箭頭為肉芽，黃色箭頭為結石2、去除增生肉芽3、給予必要的局部抗感染治療。4、根據是否合并A、鼻淚管阻塞或者淚囊炎；B、淚小管腔炎癥狀態(tài)后管腔的情況和通暢與否選擇合適的淚道重建方法。在多次淚道疾病的授課中，多次提到淚道雖小但是極其精密需要溫柔以待，不進行無謂的操作，手術不要“小題大做”，避免各類切開減少不必要的創(chuàng)傷，保持未被破壞的淚道結構、以提高成功率！寫科普初稿的時候正好遇到網紅歌曲“在小小的花園里挖呀挖呀呀….”和手術的場景相當符合淚道管腔小，1mm左右操作空間小，5mm左右清理結石的過程也有“挖”的動作只有清理干凈，處理得當，才能重回通暢的淚道。本例患者是目前遇到的最小年齡的淚小管炎患者，家長本身是當地檢驗科醫(yī)生，曾經多次培養(yǎng)分泌物希望找到病原體但未獲得陽性結果。術前偶爾網上看到我曾經寫過的科普文章，不遠千里前來就醫(yī)，術后幾次申請電話和圖文咨詢充分溝通關于術后的各種事宜，分泌物增加，局部充血，腫脹。依舊流淚，如何合理使用滴眼液……在聽完醫(yī)生詳細的專業(yè)的解答后避免了焦慮。按照約定時間復查去除淚道支撐，手術獲得成功。所以術后關于眼瞼腫脹，疼痛、不適，滲血等絕不是一句1、要不要緊？2、發(fā)炎了么？3、沒問題吧？醫(yī)生的解答是需要承擔責任的，很多時候不可能一句話了事，如果病情需要，就要詢問很多伴隨癥狀。做出合理的判斷，給予必要的應對措施。病情需要時建議通過電話咨詢或者圖文咨詢，單靠文字解答其實很難解釋清楚其中的邏輯問題。

怎么做淚囊按摩？小寶寶出生后不斷流眼淚，眼部有分泌物，到醫(yī)院做淚道沖洗檢查，醫(yī)生告知家長，寶寶是“新生兒淚囊炎”，可以先試試“淚囊按摩”，淚囊按摩怎么做才最有效呢？分解步驟如下：拿成人示范：新生兒淚囊炎是因為鼻淚管下端開口胚胎的殘膜，在發(fā)育過程當中沒有退縮，造成鼻淚管不通暢，眼睛的眼淚和分泌物儲留在內囊當中，無法引流引起繼發(fā)性的感染。嬰兒示范：