淚器病

淚道病是眼科常見病，占眼科門診量的5%，平均年齡為50.5歲。主要是指人眼的淚道發(fā)生的一系列問題，包括上下淚小管阻塞、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞和淚囊炎等阻塞性、炎癥性疾病或功能性溢淚等。淚道阻塞的病人長期溢淚，不僅影響視力，也有礙日常交際。合并有慢性淚囊炎的患者會(huì)同時(shí)伴有眼角流膿，給患者帶來嚴(yán)重后果，需要及時(shí)治療。1.?先天性鼻淚管阻塞（CNLDO）是新生兒淚道阻塞、淚囊炎，兒童淚道阻塞疾病的總稱。在新生兒中的發(fā)病率為6%，剖腹產(chǎn)兒發(fā)病率高于自然產(chǎn)道產(chǎn)兒。主要原因?yàn)楸菧I管下口Hasner瓣膜未開放所致，是淚道自然發(fā)育未完善的表現(xiàn)。淚道再通治療成功率達(dá)90%，6-12月患兒效果最佳，少數(shù)嚴(yán)重的病例需要行內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。淚囊按壓及眼藥水可作為輔助治療方法。2.?淚道阻塞（PANDO）是臨床最常見的淚道疾病之一，以溢淚為特征，患者經(jīng)常需要擦眼淚，天天“以淚洗面”，可見于各種年齡的患者，女性發(fā)病率高于男性。3.?慢性淚囊炎(Dacryocystitis)慢性淚囊炎是由于鼻淚管阻塞，細(xì)菌和淚液積聚在被阻塞的淚囊內(nèi)，并經(jīng)常刺激淚囊壁粘膜，而產(chǎn)生的慢性炎癥。溢淚和流膿是突出的癥狀，按壓眼角隨時(shí)可擠出膿液。局部滴用抗生素眼藥水，僅起到緩解和控制膿液的作用，根本治療還需手術(shù)。4.?急性淚囊炎(AcuteDacryocystitis)大多數(shù)由慢性淚囊炎遷延發(fā)展所致，表現(xiàn)為淚囊區(qū)皮膚紅腫、痛和壓痛，重者可有全身不適、發(fā)熱等癥狀。由于毗鄰眼眶，病情比較危機(jī)。膿腫成熟后，可由皮膚面破潰，形成瘺管，嚴(yán)重影響外觀。以往，急性期全身應(yīng)用抗生素，急性炎癥消退后，將出現(xiàn)瘢痕性淚道閉鎖，給治療帶來極大的難度。是外路傳統(tǒng)手術(shù)（ExDCR,皮膚面切開通道）的相對(duì)禁忌癥，內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（EnDCR）的出現(xiàn)，在急性期即可手術(shù)，效果顯著。5.?淚道結(jié)石和淚小管炎(DacryolithandCanaliculitis)淚小管炎往往合并存在淚道結(jié)石，占我院就診淚道疾病患者4%比例。變現(xiàn)為淚小管紅腫發(fā)炎，同時(shí)伴有膿性分泌物，很多情況下淚道沖洗卻是通暢的。淚道內(nèi)存在結(jié)石，80%的結(jié)石病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)格蘭陽性厭氧菌放線菌的感染。少數(shù)的結(jié)石是膽固醇的結(jié)晶。此類患者的病程往往可達(dá)數(shù)年，有的甚至十余年。需要手術(shù)治療。6.?淚道腫瘤（Lacrimalsactumors）淚道腫瘤是十分罕見，但是一旦發(fā)生會(huì)對(duì)生命產(chǎn)生威脅。70%淚囊腫瘤為上皮來源的。很多淚道腫瘤易被誤診或是僅以慢性淚囊炎癥狀為表現(xiàn)，內(nèi)鏡手術(shù)和組織病理學(xué)檢查有助于淚道腫瘤的確診和治療。內(nèi)窺鏡下淚前隱窩徑路可以完整暴露和分離淚囊、鼻淚管等完整淚道系統(tǒng)，完整摘除腫瘤。藥物治療：藥物對(duì)淚道阻塞或狹窄的治療作用是微弱的，主要集中在預(yù)防感染。手術(shù)治療：內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（EnDCR）是一種微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)，不需要在面部作切口，不遺留面部疤痕，為目前最先進(jìn)的淚道手術(shù)。通過內(nèi)窺鏡的照明、放大作用，直接在鼻腔內(nèi)直視下制作手術(shù)切口，將鼻腔粘膜和淚囊粘膜吻合，重新建立引流淚液的通道，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效明確，復(fù)發(fā)率低。主要適應(yīng)于急慢性淚囊炎，淚道阻塞，外傷性復(fù)發(fā)性及難治性淚道疾病及淚道腫瘤的治療。1.?流淚和溢淚有什么區(qū)別？流淚是神經(jīng)反射性眼淚“奪眶而出”，當(dāng)我們哭泣時(shí)，眼里進(jìn)沙子，就是神經(jīng)反射引起的大量眼淚分泌。溢淚則為淚道阻塞性，是基礎(chǔ)淚液排出受阻。其實(shí)，我們的眼睛時(shí)刻都在“流淚”。因?yàn)槠綍r(shí)分泌的淚液量比較少，每天分泌量僅為0.6ml，所以我們基本上感覺不到，眼睛平時(shí)分泌出的淚液叫做基礎(chǔ)淚液，只存在于眼皮和眼球之間的間隙中。我們眨眼的時(shí)候，眼瞼會(huì)使淚液均勻地分布在眼球表面，從而形成一層“淚膜”滋潤我們的眼睛。2.?迎風(fēng)流淚是怎么回事？迎風(fēng)流淚是一種反射淚，尤其寒冷天氣條件下明顯，歸三叉神經(jīng)管轄?？砂橛谢虿话橛袦I道阻塞性問題。三叉神經(jīng)眼支有大量感覺神經(jīng)分布于眼表，尤其是角膜，上頜支分布于鼻粘膜。在冷風(fēng)的刺激下產(chǎn)生反射淚，當(dāng)存在眼鼻慢性炎癥時(shí)更明顯，若同時(shí)存在淚道狹窄和阻塞則更嚴(yán)重。輕癥的迎風(fēng)流淚可以通過控制炎癥、增強(qiáng)眼鼻保護(hù)和增加瞬目次數(shù)來減緩。伴有淚道問題的則考慮手術(shù)治療。3.?老年人經(jīng)常溢淚是什么原因？老年人，尤其是70歲以上者出現(xiàn)溢淚癥狀的比較常見。是由于多種因素共同作用的結(jié)果。主要是淚道阻塞和結(jié)膜松弛，其次為慢性結(jié)膜炎和眼瞼及眼輪匝肌等。是多部位多器官組織的機(jī)能衰退的結(jié)果。因此，治療上需要分步分階段地解決這個(gè)問題。4.?為什么淚囊炎患者不能做白內(nèi)障手術(shù)？存在淚囊炎的患者結(jié)膜囊內(nèi)存在大量感染性病原菌，是白內(nèi)障、青光眼、眼底等內(nèi)眼手術(shù)的禁忌。否則，極易引起眼內(nèi)容炎、失明和眶內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。故必須首先治療淚道疾病后，方可行下一步疾病的治療。5.?淚道沖洗和探通效果如何？淚道沖洗和探通可以大體了解阻塞的性質(zhì)、程度和部位，顧名思義，臨床經(jīng)驗(yàn)證明沖洗和探通對(duì)淚道阻塞疾病不存在明確的治療作用。雖然，患者主管感覺有短期的好轉(zhuǎn)，長遠(yuǎn)上說未能阻止淚道疾病的進(jìn)展。6.?淚道激光和置管術(shù)效果如何？一般的置管時(shí)間為1-3月，最長不超過6個(gè)月。由于置管材料的生物相容性問題，置管時(shí)間數(shù)年者，淚道粘膜瘢痕性增生明顯。淚道激光能通過激光打通阻塞淚道，但同樣由于熱效應(yīng)產(chǎn)生對(duì)周圍組織的破壞，瘢痕問題沒辦法有效控制。置管術(shù)和激光術(shù)曾經(jīng)流行一時(shí)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的興起，已逐漸被淘汰，僅在相對(duì)比較特殊的情況下使用。7.?內(nèi)鏡淚道手術(shù)的優(yōu)勢(shì)？1）?通過內(nèi)窺鏡的照明、放大作用，直接在鼻腔內(nèi)直視下制作手術(shù)切口，將鼻腔粘膜和淚囊粘膜吻合，重新建立引流淚液的通道。2）?不需要在面部作切口，不遺留面部疤痕，為目前最先進(jìn)的淚道手術(shù)。是一種主流又成熟的微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)。3）?手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效明確，成功率高。畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學(xué)/溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院（浙江省眼科醫(yī)院），從事眼整形美容、淚道病、眼眶病專業(yè)10余年，曾于上海九院眼眶眼眶眼整形專科和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院進(jìn)修。擅長：眼整形美容（包括重瞼術(shù)：埋線、切開、開眼角。眼袋術(shù)：內(nèi)切、外切，眼瞼內(nèi)外翻，倒睫，眼瞼腫物，上瞼下垂等，面部腫物美容切除、肉毒素微整形注射及面部年輕化設(shè)計(jì)），淚道疾?。毙院吐詼I囊炎的微創(chuàng)手術(shù)治療，先天性淚道阻塞，淚小管炎及淚小管斷裂，淚道腫瘤）及眼眶疾?。谞钕傧嚓P(guān)性眼病和眼眶骨折）的診療。門診時(shí)間：周一下午（東部院區(qū)-眼科門診）周二上午（東部-眼科微創(chuàng)整形門診）周四上午（東部院區(qū)-眼科門診）周六全天（興寧院區(qū)-眼科微創(chuàng)整形門診）

患者中年男性，外傷后前來就診。眼瞼裂傷涉及下瞼內(nèi)側(cè)，內(nèi)眥和下淚小管。急診未進(jìn)行淚小管斷裂吻合，呈流淚狀態(tài)。內(nèi)眥角和下瞼內(nèi)側(cè)明顯畸形，既有外傷后疤痕導(dǎo)致的回流障礙、水腫的原因，也和對(duì)位不夠準(zhǔn)確相關(guān)，后者進(jìn)一步影響了水腫的消退。淚小管的斷裂和修復(fù)和眼球穿通傷、眼瞼裂傷不同，后者是眼科急診必備，幾乎眼科醫(yī)生都要掌握，而前者涉及專項(xiàng)技術(shù)，多數(shù)眼科醫(yī)生不從事這個(gè)領(lǐng)域，而內(nèi)側(cè)眼角裂傷一次準(zhǔn)確縫合到位也絕非易事。之前科普中，對(duì)于陳舊性淚小管斷裂再吻合這一類的手術(shù)，闡明了術(shù)前談話的要點(diǎn)：醫(yī)生一定會(huì)盡力，但并不能給出100%的承諾。正確的心態(tài)就是：努力去找到斷端，進(jìn)行吻合即使接不上，矯正內(nèi)眥畸形改善外觀，治療也非一無所獲。對(duì)于陳舊性淚小管斷裂吻合來說，手術(shù)早晚其實(shí)沒有很大差別，患者自身的條件，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和盡力是成功的關(guān)鍵。本例患者術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)斷端位于淚小管和淚囊交界處，這一類型在急診處理時(shí)更難找到和進(jìn)行吻合操作。手術(shù)操作并非“管-管”吻合，而是“管-腔間”吻合，縫合更有難度?；颊叩耐庥^的改善程度和恢復(fù)速度出乎意料，醫(yī)患雙方都很滿意。說明當(dāng)對(duì)位準(zhǔn)確、疤痕松解后，自身的血液淋巴循環(huán)的恢復(fù)可以讓水腫迅速消退。術(shù)后復(fù)診流淚癥狀逐步改善最終是否成功，有待于半年后拔管之后淚道是否能夠繼續(xù)保持通暢，即使未成功，如果今后流淚癥狀影響生活，仍有機(jī)會(huì)進(jìn)行人工淚管植入。

患者銅水濺入眼角，局部熱灼傷，表現(xiàn)為溢淚。幸運(yùn)的是角膜沒有受累，視力不受影響。此類病例并沒有機(jī)會(huì)采用常規(guī)的淚囊鼻腔吻合術(shù)治療，因?yàn)槭軅麜r(shí)淚小點(diǎn)及淚小管結(jié)構(gòu)已經(jīng)不復(fù)存在，組織在高溫下變性、黏連、閉塞。2013年起我們采用結(jié)膜囊鼻淚道吻合術(shù)（CDCR）治療，將人工淚管一端置于中鼻道，一端置于結(jié)膜囊內(nèi)下角，此處耐受性良好，多數(shù)不會(huì)產(chǎn)生疼痛等不適。當(dāng)淚液增多時(shí)，淚液可以從結(jié)膜囊的人工淚管處直接排入鼻腔內(nèi)，整個(gè)通道模擬了天然淚道的路徑，但并不具備淚點(diǎn)的虹吸功能，只是最簡單的“滿則溢”的原理。沖洗人工淚管通暢多年前全國會(huì)議發(fā)言提綱列出了適應(yīng)癥：1、局部眼瞼腫瘤切除淚道結(jié)構(gòu)；2、淚囊腫瘤切除后；3、先天性或者后天性淚小點(diǎn)或者淚小管結(jié)構(gòu)封閉；4、先天性眶面裂的淚道結(jié)構(gòu)異常，5、淚小管斷裂后吻合術(shù)不成功者；6、熱灼傷或者化學(xué)傷淚道結(jié)果損毀者。通過這些適應(yīng)癥可以看到，這是淚道手術(shù)的最后選擇，但凡流淚癥狀不明顯或者有其他路徑選擇，CDCR方法不會(huì)作為首選。因?yàn)槟承┕逃械膯栴}并沒有完全解決：1、淚管上端可能被結(jié)膜組織覆蓋，需要調(diào)整；2、部分材質(zhì)淚管存在移位問題；3、淚管上端和下端可能刺激產(chǎn)生肉芽，需要清除4、部分患者不耐受CDCR手術(shù)后患者早期溢淚癥狀往往明顯改善，非常滿意，之后有一定比例發(fā)生上述情況需要繼續(xù)診治。本例患者10年后再次就診，顯示良好的耐受性和治療效果，當(dāng)引流通暢時(shí)淚溢不明顯！期間處理過2次淚管上端問題。本次治療解決結(jié)膜覆蓋后，仍然會(huì)達(dá)到相關(guān)的治療效果。所以曾經(jīng)在會(huì)議上專門提及：如果眼科有一個(gè)手術(shù)完成之后，一輩子還要和醫(yī)生打交道，或許就是這個(gè)手術(shù)，哪怕是惡性腫瘤，隨訪十年未復(fù)發(fā)，醫(yī)生也認(rèn)為已經(jīng)治愈不必復(fù)查。但手術(shù)也確實(shí)幫助解決了相應(yīng)適應(yīng)癥患者的流淚問題，只是還不夠完美，需要繼續(xù)探索和提升。

治療前復(fù)雜的淚道外傷…被四家醫(yī)院推走，看看手術(shù)名稱就曉得了：顯微鏡下左眼上下淚小管斷裂吻合＋人工淚管植入＋內(nèi)外眥成型＋眶內(nèi)探查＋眶隔修補(bǔ)＋結(jié)膜囊成型＋帶蒂肌皮瓣移植術(shù)。一般的淚小管只需要20分鐘，這個(gè)花了我兩個(gè)多小時(shí)，里里外外一共縫了將近100針，老腰都要干廢了，終于功夫不負(fù)有心人啊，把損失降到了最低，當(dāng)看到對(duì)比圖的時(shí)候，全家都哭了，感激之情溢于言表，我小聲安慰著，雖然很辛苦內(nèi)心卻極為滿足。治療后治療后即刻恢復(fù)的相當(dāng)好，患者及家屬也非常滿意，萬幸的是眼球居然沒有受到影響，不幸中的萬幸啊。17歲的少年人，真的是真的是挽救了一個(gè)家庭。

淚囊瘺管分為先天性和繼發(fā)性兩類：繼發(fā)性者，往往由于急性淚囊炎發(fā)作，感染的膿液持續(xù)從皮膚面穿出，進(jìn)而引起皮膚創(chuàng)面持久不愈。先天性淚囊瘺管，出生后即存在，有的同時(shí)合并淚道堵塞，有的淚道沖洗通暢。平日里瘺管口不時(shí)可見淚水流出，或者始終保持干燥。手術(shù)的指征取決于幾個(gè)方面：1、外觀是否影響？2、局部是否有淚液產(chǎn)生的皮膚刺激癥狀？3、患者是否在意？小朋友長得很帥氣，童言無忌，經(jīng)常還和小伙伴顯示“小孔”，表示要去手術(shù)，讓人忍俊不禁。手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于：1、完整切除瘺管的全部組織，尤其避免瘺管深部的皮膚殘留。這一點(diǎn)需要一定的手術(shù)技巧，也要避免淚道損傷。2、關(guān)閉淚囊瘺口，避免形成憩室3、做盡可能小的切口，盡管增加了手術(shù)難度。顏面部血管豐富，5mm的空間止血沒有想象中那么簡單。有曾經(jīng)看到過應(yīng)用燒灼的方法治療，個(gè)人認(rèn)為并不可取。因?yàn)槭中g(shù)本身在顯微鏡下操作，確切有效。倘若只是封閉管口，有可能造成深部瘺管管壁的皮膚附件殘留。一旦開口封閉，今后腺體分泌的油脂類物質(zhì)積聚只會(huì)帶來更多的問題。手術(shù)效果非常確切，術(shù)后沒有流淚，局部疤痕不明顯，雙側(cè)形態(tài)對(duì)稱。

因?yàn)槠脑?，之前發(fā)過多篇淚道阻塞的系列文章，但并沒有詳細(xì)解釋過，為什么淚囊鼻腔吻合術(shù)（DCR，以下簡稱使用）的成功率比其他淚道手術(shù)要高不少，是目前淚道阻塞性疾病治療的主要治療手段。今天結(jié)合已經(jīng)成功的DCR手術(shù)吻合口的鼻內(nèi)鏡下觀察情況來剖析一下！2005年前，外路淚囊鼻腔吻合術(shù)是主要的治療手段，因?yàn)闆]有鼻內(nèi)鏡、其實(shí)從來沒有看到過吻合口是什么樣子。但成功率依舊在90-95%之間，原因在于手術(shù)中鼻腔擾動(dòng)少，也沒那么多五花八門的治療方法。內(nèi)窺鏡的發(fā)展使得這種檢查成為了可能，我們可以從鼻腔里觀察手術(shù)的吻合口到底如何。從治療原理來說，置管類似于女性耳環(huán)打洞的原理，醫(yī)生不可能改變骨性鼻淚管本身的粗細(xì)，只是探通后，通過支撐避免再次粘連阻塞。女性之所以淚道阻塞性疾病多發(fā)，其實(shí)和骨性鼻淚管直徑偏細(xì)密切相關(guān)。這就如城市的下水道直徑如果相對(duì)較寬，發(fā)生堵塞的概率也會(huì)低一些。淚囊鼻腔吻合術(shù)，無論是從皮膚面進(jìn)行，還是從內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，在手術(shù)當(dāng)中的吻合口可以達(dá)到1.2-1.5厘米，但是由于鼻粘膜巨大的修復(fù)愈合能力，最終的吻合口通常也就3-4mm，和我們?nèi)说恼９切员菧I管的直徑是非常接近的。即使有時(shí)候傷口的愈合能力更強(qiáng)，吻合口偏小，但通常有2mm的直徑患者的癥狀也可以得到明顯緩解，這也就可以從根本上解釋為什么DCR這樣的手術(shù)方法成功率可以達(dá)到90%左右。DCR手術(shù)以后，我們通常會(huì)約患者進(jìn)行必要的復(fù)診，有些患者可能覺得太麻煩，但恰恰是術(shù)后的護(hù)理非常重要，可以最大限度地避免你成為那5-10%再次堵塞的病例。所以敬請(qǐng)配合！手術(shù)結(jié)束的時(shí)候醫(yī)生一定已經(jīng)做到最好；術(shù)后護(hù)理同樣至關(guān)重要?。⌒g(shù)后二個(gè)月，恢復(fù)迅速，吻合口無疤痕和肉芽增生，2個(gè)月后拔管，手術(shù)成功

淚小點(diǎn)，就是上、下眼瞼內(nèi)側(cè)的那個(gè)小洞洞，正常直徑1mm左右。如果把人體的淚道系統(tǒng)比作下水道，那么淚小點(diǎn)就是下水道的開口，類似于井蓋。很多時(shí)候，流淚的患者去眼科門診檢查，做了淚道沖洗，喉嚨里有水，顯示淚道通暢，醫(yī)生說一切正常，配了幾瓶眼藥水，前兩天好一點(diǎn)，之后繼續(xù)流淚，然后就是配藥、同樣的對(duì)話......試想一下，下雨天如果井蓋被樹葉封堵，下水道再通暢道路也是積水的，為避免漏診，只需要在淚道沖洗這個(gè)常規(guī)前，在眼科醫(yī)生使用的放大儀器上確認(rèn)一下淚小點(diǎn)有無異常，很多時(shí)候就可以發(fā)現(xiàn)問題所在！淚小點(diǎn)的疾病，原因各不相同在早年工作時(shí)，更多來自疾病本身：1、長期眼瞼外翻，淚小點(diǎn)干燥進(jìn)而炎癥封閉，因此外翻的治療不要以為只和外觀相關(guān)；2、淚小點(diǎn)外傷，主要是熱灼傷、鐵水燙傷、酸堿化學(xué)傷；3、先天性異常，淚小點(diǎn)膜閉；4、隨年齡增加，淚小點(diǎn)縮小；5、部分刺激性大的滴眼液長期使用而現(xiàn)在，也許更多的來自五花八門的治療：1、淚點(diǎn)多次擴(kuò)張沖洗，作為治療方法，多次擴(kuò)張以致?lián)p傷淚小點(diǎn)結(jié)構(gòu)，需要指出的是沖洗從來只是為了診斷，而不是治療；2、各種探通、激光、置管的操作中損傷淚小點(diǎn)環(huán)，這個(gè)神奇的不足1mm的地方擁有平滑肌，其實(shí)具有虹吸作用，可以源源不斷地把持續(xù)產(chǎn)生的淚液引流進(jìn)淚道系統(tǒng)自鼻腔帶走，目前任何技術(shù)不能復(fù)制，需要珍惜；而這些看上去美好的“微創(chuàng)手術(shù)”稍不謹(jǐn)慎就是累積的“微小創(chuàng)傷”進(jìn)而導(dǎo)致大問題；3、嬰幼兒淚道探通時(shí)選擇局麻固定孩子進(jìn)行，因?yàn)楹⒆涌摁[移動(dòng)，操作不易，遇到過上下淚點(diǎn)損傷以至閉塞者，后續(xù)治療難以進(jìn)行；4、部分置管切割淚小點(diǎn)使之從圓形變成長條形，虹吸作用無從談起，即使淚道通暢，依舊流淚。淚小點(diǎn)的疾病包括：1、膜閉；2、均勻縮??；3、息肉樣改變，從而使得有效面積減少；4、部分患者合并淚小管阻塞，治療非常麻煩，甚至失去機(jī)會(huì)；5、淚小點(diǎn)延長：這種類型的改變以前眼科教學(xué)書上是沒有的，基本為置管切割導(dǎo)致。針對(duì)上述不同程度的淚小點(diǎn)阻塞，我們團(tuán)隊(duì)會(huì)采取不同治療策略，目前成功率80-90%。相關(guān)配圖會(huì)盡快附上，以便自行對(duì)照。請(qǐng)珍惜不可復(fù)制的淚小點(diǎn)；從醫(yī)生做起，溫柔以待?。?！