泌尿外科

一例關(guān)于腎透明細胞性腎細胞癌，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實現(xiàn)無瘤生存的病例匯報腎透明細胞性腎細胞癌是來源于腎小管上皮細胞的腺癌，是一種最常見的腎癌病理亞型，典型癥狀為血尿、腰痛、腎區(qū)腫物，仔細的術(shù)前手術(shù)計劃和實施細致的解剖有助于實現(xiàn)良好的臨床結(jié)果并減少未來的復發(fā)，同時手術(shù)干預仍然是主要的治療選擇1。本期我們報道了一例11年來5次手術(shù)，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實現(xiàn)無瘤生存的病例，同時根據(jù)影像學檢查、手術(shù)時機、病程發(fā)展等分享對于其診斷與治療經(jīng)驗的思考?；颊吣?，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位5天”入院。腎臟B超示：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定，右腎所見部分未見明顯占位性病變。既往史無特殊，有30年吸煙史。B超：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定。CT：左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊腫。右肺上葉層段，右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點條影，左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)。全腹彩超：左腎低回聲團塊，前列腺增大伴鈣化，右肝低無回聲結(jié)節(jié)，慢性膽囊炎伴膽囊息肉樣病變。1.左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)與左腎低回聲團塊，考慮MT可能。2.?右肝低——無回聲結(jié)節(jié)，考慮囊腫。3.右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點條影，考慮陳舊性炎癥；左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨訪。診斷結(jié)果：左腎占位性病變，考慮腎臟惡性腫瘤診斷依據(jù)：腎細胞癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查確定臨床分期TNM。典型的腎細胞癌三聯(lián)征為血尿、腰痛、腹部腫塊，以血尿最為常見，而同時有三聯(lián)征的情況不到10%，如出現(xiàn)則提示腫瘤晚期可能。如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，還可有一些特征性表現(xiàn)，如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛、骨折，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部腫塊等。在影像學檢查方面，超聲對復雜性腎囊腫具有很高的敏感性和特異性；CT增強對診斷腎細胞癌、明確有無局部浸潤、癌栓和轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的特征具有較高的敏感性和特異性；腹部CT平掃和增強掃描及胸部CT平掃(或增強)是術(shù)前臨床分期的重要依據(jù)；MRI對于復雜性腎囊腫的敏感性和特異性高于CT。2全麻下行?“根治性左腎切除術(shù)”左腎透明細胞性腎細胞癌伴壞死，部分呈肉瘤樣癌，腫瘤未累及腎孟，輸尿管斷端凈，“腹主動脈旁淋巴結(jié)”0/9未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK廣譜陽性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均陽性；CK7、Dmesmin、SMIA均陰性。1.手術(shù)治療依據(jù)1.當腎癌患者發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移灶時，應積極手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶。研究觀察了122例手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶的晚期腎癌患者，術(shù)后平均生存期61個月，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，死亡率低，建議對肺轉(zhuǎn)移灶患者積極手術(shù)切除，即使肺轉(zhuǎn)移復發(fā)也應積極手術(shù)處理3。2.手術(shù)切除晚期腎癌的腎上腺轉(zhuǎn)移灶后，患者的中位生存期高達4.5年。研究觀察了45例伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的晚期腎癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的患者生存期為5年，而非手術(shù)治療的患者生存期僅9個月。對于單純腎上腺轉(zhuǎn)移，應盡可能外科手術(shù)治療;對于多發(fā)轉(zhuǎn)移者，應行放、化療或免疫治療。對于伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性腎癌，積極行手術(shù)治療，可以顯著延長患者生存期3。3.與其他轉(zhuǎn)移部位相比，胰腺轉(zhuǎn)移似乎表現(xiàn)出惰性行為并賦予良好的預后。在接受胰腺mRCC切除術(shù)的患者中，報告的5年OS率為>50%。有學者報告說，在肝臟定向治療后接受切除術(shù)的患者中，中位OS為98個月，而沒有切除術(shù)的患者為40個月（p=0.02）。異時表現(xiàn)和原發(fā)性腫瘤切除術(shù)后較長的DFI與更好的生存結(jié)局相關(guān)4。2.靶向藥物治療舒尼替尼治療失敗，NCCN推薦依維莫司可用于復發(fā)性或手術(shù)不可切除IV期透明細胞腎癌患者的序貫治療。3.隨訪結(jié)果a.患者于2018年9月、2019年8月進行術(shù)后復查，檢查結(jié)果未見腫瘤復發(fā)現(xiàn)象。b.患者目前已停服靶向藥物。討論外科手術(shù)是腎癌患者的重要治療方法。有數(shù)據(jù)表明，接受完全轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者與未接受轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者相比，具有更長的總生存期和更長的開始靶向治療的時間。5該發(fā)現(xiàn)支持患者應該積極切除轉(zhuǎn)移灶。腎癌是富血供腫瘤，隨著腫瘤分泌促進血管成長的因子,新生血管形成,腫瘤進入快速生長期。由于新生血管形成后,為腫瘤快速生長提供了營養(yǎng)及氧氣。而惡性腫瘤的最大特征就是侵襲和轉(zhuǎn)移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,腫瘤細胞發(fā)生EMT之后通過（穿透）作用穿過這些間隙進入血循環(huán)。隨著血流的減慢以及腫瘤生存環(huán)境的適應,腫瘤細胞于轉(zhuǎn)移部位粘附、生長,最終形成轉(zhuǎn)移灶。6腎腫瘤常常會通過血行和淋巴途徑進行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有肺、淋巴結(jié)、骨、腎上腺、腦等。7研究表明，腎轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)具有最好的生存改善效果，肺和骨轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)次之，肝和腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)第三，胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)效果最差。8此外根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移狀態(tài)進行轉(zhuǎn)移切除對mRCC生存率的提高有顯著的益處，并發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是mRCC轉(zhuǎn)移切除中最不利的因素。9關(guān)于手術(shù)切除的治療效果，有學者研究發(fā)現(xiàn)與單用免疫療法相比，CN和免疫療法聯(lián)合治療mRCC患者在OS獲益方面有更好的結(jié)果10；還有研究顯示，在一系列腎切除術(shù)后具有可比較的、潛在可切除的、低量癌復發(fā)的RCC患者中，接受任何形式的病變局部治療的患者具有優(yōu)良的OS和CSS，而且局部治療使死亡風險降低了63%。11值得注意的是：轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)與高風險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人的生存獲益無關(guān)，但與低風險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人腫瘤特異生存期(CSM)的改善和中低風險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人的OS改善相關(guān)。12參考文獻：（上下滑動閱讀）1.Surgicalexcisionofagiantretroperitonealliposarcomawithrenalcellcarcinoma:Acasereportofthelargestretroperitonealsarcoma,InternationalJournalofSurgeryCase?2.黃健,張旭等.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南.北京:科學出版社,2022:4-63.王雨生,雙衛(wèi)兵.轉(zhuǎn)移性腎癌患者行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的臨床價值[J].泌尿外科雜志(電子版),2019,11(04):9-12.4.FloraE.Rodger,PriscillaT.Brennan,RajeshNair,DavidJ.Holroyd,Theroleofhepaticandpancreaticmetastatectomyinthemanagementofmetastaticrenalcellcarcinoma:Asystematicreview,5.Outcomesofcompletemetastasectomyinmetastaticrenalcellcarcinomapatients:TheCanadianKidneyCancerinformationsystemexperience,UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations,2020,6.黃慶波,馬鑫,張旭.晚期腎癌的轉(zhuǎn)移機制及治療方式[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(01):58-62.7.DudaniS,deVelascoG,WellsJC,GanCL,DonskovF,PortaC,FracconA,PasiniF,LeeJL,HansenA,BjarnasonGA,BeuselinckB,PalSK,YuasaT,KroegerN,KanesvaranR,ReaumeMN,CanilC,ChoueiriTK,HengDYC.EvaluationofClearCell,Papillary,andChromophobeRenalCellCarcinomaMetastasisSitesandAssociationWithSurvival.JAMANetwOpen.2021Jan4;4(1):e2021869.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.21869.PMID:33475752;PMCID:PMC7821027.8.KimSH,ParkWS,ParkB,PakS,ChungJ.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May22;9:413.doi:10.3389/fonc.2019.00413.PMID:31179242;PMCID:PMC6538800.9.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May?10.Theimpactofcytoreductivenephrectomyonsurvivaloutcomesinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinomareceivingimmunotherapy:Anevidence-basedanalysisofcomparativeoutcomes.Front.Immunol.2023.11.LorenzoMarconi,TeeleKuusk,UmbertoCapitanio,ChristianBeisland,ThomasLam,SergioFernandezPello,GrantD.Stewart,TobiasKlatte,AlessandroVolpe,BorjeLjungberg,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8月17日上午，由泌尿外科李夢強主任牽頭的前列腺腫瘤MDT門診在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院（后簡稱為“協(xié)和醫(yī)院”）門診四樓正式開診。協(xié)和醫(yī)院腫瘤放療科陳建武主任、泌尿外科李夢強主任、核醫(yī)學科林天生副主任、腫瘤內(nèi)科沈松菲副主任、影像科詹傳銀副主任、病理科陳鷺姍醫(yī)生、放療科林慶良醫(yī)生以及泌尿外科施文振、江紹欽醫(yī)生出席儀式。前列腺腫瘤MDT門診位于醫(yī)院門診部四樓，匯聚泌尿外科、核醫(yī)學科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、放療科等相關(guān)學科的專家，是當前福建首屈一指的前列腺腫瘤多學科聯(lián)合門診，致力于打造我省“3+4+2”前列腺癌一體化診療名片。開診當天于外院確診為前列腺癌的王先生（化名）來到MDT門診就診王先生既往于外院行直腸惡性腫瘤根治術(shù)和縱膈腫瘤切除手術(shù)結(jié)合之前的相關(guān)檢查影像學上懷疑有骨盆部位的寡轉(zhuǎn)移病灶對于該轉(zhuǎn)移灶是前列腺癌轉(zhuǎn)移還是直腸腫瘤轉(zhuǎn)移或者縱膈腫瘤轉(zhuǎn)移這都充滿了疑問針對患者這個棘手的情況，我院泌尿外科專家同影像學專家、病理學專家對患者病情進行回顧和探討后，發(fā)現(xiàn)在影像學上可疑的轉(zhuǎn)移灶可能為良性病變，可以進行前列腺癌根治手術(shù)。對于手術(shù)方案方面考慮到王先生之前有行直腸癌手術(shù)，盆腔內(nèi)組織嚴重黏連會明顯增大前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)難度。為了應對手術(shù)困難，前列腺腫瘤MDT專家組建議患者行達芬奇機器人輔助下根治性前列腺切除手術(shù)。對于專家組給出的答卷，王先生表示很好的消除了自己的顧慮，能夠安心手術(shù)了。MDT門診為患者帶來哪些切實的好處呢？????協(xié)和醫(yī)院多學科聯(lián)合門診（MDT）著力打造“3+4+2”前列腺癌一體化診療流程，通過影像診斷、病理診斷、穿刺診斷“三足鼎立”，手術(shù)治療、放療治療、藥物治療、核醫(yī)學治療“四位一體”和固定團隊“兩向互動”保證高質(zhì)量的診治建議和治療計劃，避免過度診療和誤診誤治。三足鼎立——精準鎖定病情????在前列腺癌診斷方面，協(xié)和醫(yī)院目前擁有影像、穿刺和病理診斷三大“重磅武器”：影像診斷方面，擁有多個梯度配置的前列腺癌專用診斷影像設(shè)備，滿足了不同病情階段患者的診斷需求；前列腺穿刺診斷準、狠、全，從傳統(tǒng)的“地毯式轟炸”轉(zhuǎn)變?yōu)榫_制導，使前列腺腫瘤逃無可逃；病理診斷給患者前列腺癌的打分除了使用大家耳熟能詳?shù)腉leason評分之外，還有最新的WHOISUP評分體系，因為分類如此細致，診斷才能更為精確！四位一體——多方位多角度解決問題?????治療手段方面，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院針對前列腺癌目前有外科手術(shù)、放療、藥物、核醫(yī)學四類“殺手锏”及其他多項先進的臨床在研創(chuàng)新治療技術(shù)。外科手術(shù)中運用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，使操作更精細、視野更清晰，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，此外還有高能聚焦超聲（HIFU），致力于保證治療效果的同時，最大限度減少對患者的其他損傷，對部分患者有良好的效果；放療治療中我院擁有四代射波刀及瓦里安直線加速器等先進放療設(shè)備，并率先開展立體定向放療、三維適形放療、調(diào)強放療,在保證療效前提下，最大程度改善了患者的生活質(zhì)量；在對患者進行藥物治療方面，聯(lián)合門診專家會根據(jù)國內(nèi)外前列腺癌專業(yè)指南及患者病情制定規(guī)范的個體化用藥方案；核醫(yī)學治療中，根據(jù)患者病情采用合適的放射性治療藥物，如：β粒子治療藥物鍶-89、釤-153，緩解患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量，α粒子治療藥物鐳-223改善伴骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者的生存。兩向互動——為患者的健康保駕護航?????福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科李夢強主任帶領(lǐng)和培養(yǎng)專業(yè)的前列腺腫瘤隨訪團隊，不僅利用“PC-Follow”云信息平臺全程記錄患者的歷次就診情況，還會以規(guī)范的頻率隨訪患者的疾病變化情況，全程為患者的健康保駕護航。?????泌尿外科李夢強主任表示：前列腺腫瘤MDT門診遵循“以患者為中心的理念”，是協(xié)和醫(yī)院立足自身優(yōu)勢，基于以往多學科協(xié)作診療的豐富經(jīng)驗，匯集了泌尿外科、影像科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學科等多個科室組成的專家團隊，共同對患者的疾病進行綜合性評估，一起制定規(guī)范、適宜、科學的治療方案。?????協(xié)和醫(yī)院前列腺腫瘤MDT門診將繼續(xù)完善的病情監(jiān)控制度，會定期跟蹤患者病情發(fā)展變化評估治療效果，調(diào)整治療方案，更切合患者實際，真正實現(xiàn)讓前列腺癌患者“省時間，少開銷，看好病”。?????預約前列腺腫瘤MDT門診，可聯(lián)系團隊醫(yī)生！撰稿：泌尿外科李建庭許永一何捷斌責編：葉穎編審：蘇萍本文章轉(zhuǎn)自福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院公眾號

近日，我院泌尿外科舉辦首屆高能聚焦超聲（HIFU）前列腺癌無創(chuàng)局灶治療高級研修班，成為全國首個成功舉辦HIFU治療學習班的臨床中心。本次學術(shù)活動同時在全國泌尿外科學習聯(lián)盟上發(fā)布并線上全程直播，來自四川大學華西醫(yī)院泌尿外科的曾浩教授、沈朋飛教授、廈門大學計算機科學系的博士生導師羅雄彪教授、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科汪良教授、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科傅廣候教授及福建省立醫(yī)院李濤教授應邀參與本次學習班的線上點評及討論，數(shù)十名自廣州、杭州、四川、西安和武漢等全國各地擬開展該項技術(shù)的專家共同參與線下觀摩學習。本次研修班由我院泌尿外科科主任朱紹興教授作開幕致辭，他表示，前列腺癌在當今已成為眾多中老年男性患者所面臨的一項嚴峻健康挑戰(zhàn)。高能聚焦超聲治療（HIFU）作為一種成熟的無創(chuàng)療法，在全世界范圍內(nèi)應用于前列腺癌治療領(lǐng)域已被泌尿外科專家所接受，并以其高效、無創(chuàng)及對生活質(zhì)量影響小等優(yōu)勢受到了廣大患者的青睞?？剖易鳛橹袊傲邢侔┤袒\療示范中心、中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專委會副主任委員單位，以及中國泌尿腫瘤“百強榜”常委單位，長期致力于泌尿系腫瘤包括前列腺癌的精準化、微/無創(chuàng)化技術(shù)的臨床應用和研究轉(zhuǎn)化，在國內(nèi)較早將HIFU技術(shù)運用于前列腺癌局灶治療領(lǐng)域，并進行了較為深入的臨床實踐和探索，歡迎全國廣大同行關(guān)注前列腺局灶治療、精準治療領(lǐng)域，感謝全體專家參與本次線上線下的學術(shù)活動和專題討論。本次研修班的學術(shù)環(huán)節(jié)分為手術(shù)演示和學術(shù)演講兩個部分，我院泌尿外科陳劍暉副主任醫(yī)師在鄭松主任的指導下，以良好的介入超聲功底和嫻熟的操作，順利地完成了兩例早期前列腺癌HIFU全腺體消融的手術(shù)演示，兩位接受無創(chuàng)治療的患者無明顯疼痛不適，術(shù)后6小時內(nèi)即可進飲食，其中一位81歲的患者自覺身體狀態(tài)良好，術(shù)后第一天即出院，另一位患者恢復好亦在手術(shù)后第二天出院。在學術(shù)演講環(huán)節(jié)，陳劍暉副主任醫(yī)師總結(jié)了我院泌尿外科團隊開展HIFU治療的相關(guān)臨床經(jīng)驗和隨訪數(shù)據(jù)，在會議上作”高能聚焦超聲治療前列腺癌與前列腺增生——臨床實踐與探索“的學術(shù)報告，線上線下參會專家對此表示出濃厚的興趣，并給予了一致的好評。最后，鄭松主任作會議總結(jié)，他指出，我院泌尿外科已積累了較為豐富的、全國領(lǐng)先的HIFU前列腺癌局灶治療臨床治療經(jīng)驗，這是科室成為全國首個具備HIFU前列腺癌全腺體治療手術(shù)能力，且進行現(xiàn)場演示和網(wǎng)絡(luò)直播的重要基礎(chǔ)。本次研修班學術(shù)氛圍濃厚，討論熱烈，專家學員反饋良好，線上共計5000余人次參與和觀看了本次學習班。希望未來科室能借此平臺，更好地與全國各地開展該技術(shù)的中心進一步深入交流，開展相關(guān)臨床研究，精準地選擇接受無創(chuàng)治療獲益最大、最為合適的前列腺癌患者，通過醫(yī)工結(jié)合的研究成果進一步轉(zhuǎn)化為更優(yōu)的臨床療效，為HIFU這一無創(chuàng)治療技術(shù)進入到我國前列腺的局灶治療領(lǐng)域作出相應的貢獻。本次學術(shù)活動的成功舉辦，彰顯了我院泌尿外科在朱紹興主任、鄭松主任的帶領(lǐng)下，銳意進取，勇立創(chuàng)新潮頭，將最新技術(shù)率先運用臨床實踐中，得到了全國同行的廣泛認可，擴大了學科在全國層面的影響力，同時注重人才梯隊的建設(shè)和對青年醫(yī)師的培養(yǎng)，最終為實現(xiàn)學科高質(zhì)量發(fā)展和復興這一目標而努力奮斗。