胸心外科

隨著生活水平的提高，越來(lái)越多的國(guó)人開始重視自己的健康，每年定期去參加體檢，低劑量螺旋CT則成為了重點(diǎn)檢查項(xiàng)目。在臨床上經(jīng)常有病人或其家屬帶著胸部CT來(lái)咨詢：醫(yī)生，我體檢發(fā)現(xiàn)肺部有一個(gè)或者幾個(gè)小結(jié)節(jié)，那結(jié)節(jié)是良性的還是惡性的？該如何處理呢？患者希望能夠得到一個(gè)明確的答復(fù)，同樣的問(wèn)題甚至可以咨詢不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生。那么，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)究竟該怎么辦，且聽我給大家講講肺部小結(jié)節(jié)的科普常識(shí)和處理方法。首先，我們要知道什么是肺部結(jié)節(jié)？肺部結(jié)節(jié)是一個(gè)影像科的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，由傳統(tǒng)胸部X線發(fā)現(xiàn)的肺部單個(gè)、圓形、邊界清楚的小于3厘米的不透光結(jié)節(jié)，習(xí)慣上稱為“肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)”，大于3厘米的則稱為腫塊影。而胸部薄層CT掃描如果發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，通常指直徑小于10mm的結(jié)節(jié)。那么，肺部結(jié)節(jié)就一定是肺癌嗎？其實(shí)很多肺部疾病都會(huì)形成結(jié)節(jié)，比如炎癥、結(jié)核、霉菌、亞段肺不張、出血等。因此肺內(nèi)的小結(jié)節(jié)性病灶，可能的診斷多種多樣，良性的包括炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌感染、硬化性血管瘤等；惡性的則可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)該如何處理呢？發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)需綜合考慮，包括結(jié)節(jié)的大小、邊界、吸煙史、家族史及一些腫瘤相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)。據(jù)人群大樣本的統(tǒng)計(jì)表明，直徑大于10mm的肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)，惡性的占到一半以上，這樣的數(shù)據(jù)告訴我們，決不可輕視體檢時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)。一旦發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，患者不必過(guò)度緊張，可去綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的胸外科就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況作出判斷，進(jìn)行必要的隨診觀察或手術(shù)治療[1]。一談到手術(shù)，有的人就會(huì)有顧慮：如果是肺癌，通過(guò)手術(shù)能治好嗎？手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？患者是不是很遭罪？下面我為大家一一解答首先，肺癌治療首選外科手術(shù)，根治性手術(shù)至今仍是唯一有可能使肺癌患者獲得治愈的治療方式[2]。文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)外科手術(shù)I期肺癌5年生存率在70%以上，IA期肺癌的5年生存率在95%以上[3]。（注：5年生存率，指患病人群中，生存超過(guò)5年的概率，而不是只能活5年）。其次，絕大部分早期肺癌的切除均可在胸腔鏡下操作完成，胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)，一周左右即可出院，較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)痛苦明顯減輕。而對(duì)于局部中晚期肺癌患者，同樣可以通過(guò)以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療獲得較好的療效?？傊ㄟ^(guò)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，絕大多數(shù)早期肺癌患者可以達(dá)到臨床治愈。參考文獻(xiàn)：1.Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H, et al.Recommendations for the Management of subsolid pulmonary nodules detected atCT: a statement from the Fleischner Society. Radiology, 2013; 266: 304-317.2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Non-Small Cell LungCancer(Version 1.2018) .3. Razi SS, John MM, Sainathan S,Stavropoulos C. Sublobar resection is equivalent to lobectomy for T1a non-smallcell lung cancer in the elderly: a Surveillance, Epidemiology, and End Resultsdatabase analysis[J]. Surg Res. 2016,200(2):683-689.

出汗是人體排泄和調(diào)節(jié)體溫的一種生理功能。一般而言，身體健康的人，即使全身大汗，手心也應(yīng)該是干的；而手常出汗的人，往往是身上沒(méi)有汗，手心卻滿是冷汗，感覺(jué)冰涼，而且有的人越到冬天手越出汗，有時(shí)還呈滴珠狀，情緒緊張時(shí)更為嚴(yán)重，這很可能是已經(jīng)患了手汗癥。01什么是手汗癥?手汗癥是因緊張、興奮、壓力或夏天高溫時(shí)，交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)造成手掌、足底、腋窩、頭面部等處排汗異常增加。手汗癥患者示例02手汗癥的具體表現(xiàn)有哪些？手汗癥一般在兒童或少年期出現(xiàn)，到青春期逐漸加劇，自訴手掌等部位的多汗，呈流淌滴瀝狀，影響日常生活及工作、影響人際交往，并容易產(chǎn)生躲避、焦慮等心態(tài)。手汗癥男女均可發(fā)生，其總體發(fā)病率約為3% [1,2]，25%至50%的患者有家族史[3]。手汗癥患者常為多個(gè)局部部位同時(shí)出汗，出汗部位以手掌、足底、腋窩最為常見，而身體其他部位則罕見，這主要是因?yàn)橥夥置诤瓜僭谑终?、足底和腋窩皮膚密度較高。常見的組合為：手掌+足底、手掌+腋窩、手掌+足底+腋窩三種。手汗癥癥狀的出現(xiàn)多與氣候、季節(jié)以及外界溫度、情緒波動(dòng)、劇烈活動(dòng)等諸多因素有關(guān)，但也可在毫無(wú)征兆的情況下突然出現(xiàn)癥狀。每日發(fā)作次數(shù)不等，每次持續(xù)5-30分鐘，但在睡眠狀態(tài)下幾乎不會(huì)出現(xiàn)多汗癥狀。多數(shù)患者夏季癥狀較重，冬季時(shí)癥狀相對(duì)較輕，情緒緊張時(shí)癥狀更明顯。嚴(yán)重手汗癥可導(dǎo)致心理自卑感，不敢與人握手戀愛，手汗浸濕考卷影響考試，打字時(shí)把鍵盤滴濕，無(wú)法指紋解鎖錄入，還可合并手部皮膚感染如濕疹性皮炎。濕疹性皮炎03手汗癥分級(jí)（Lai氏）根據(jù)手出汗的程度，手汗癥被分為三級(jí)： 輕度：手掌潮濕，但不能打濕手帕中度：手掌出汗時(shí)濕透一只手帕重度：手掌出汗時(shí)呈滴珠狀其中，輕度不必考慮手術(shù)，中-重度患者具有明確的手術(shù)指證。重度手汗癥示例04手汗癥要怎么治療?目前，臨床多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，而胸腔鏡下胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)是治療手汗癥的首選方法，即采用全身麻醉，通過(guò)腋下兩側(cè)1-2個(gè)小于1cm的切口置入針型胸腔鏡和電凝鉤，近期也采用劍突下切口置入胸腔鏡和電凝鉤，電灼切斷T2-4或T3-T4胸交感神經(jīng)節(jié)，以達(dá)到治療目的。單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)該手術(shù)時(shí)間短且安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿意而持久，可同期完成雙側(cè)手術(shù)，為手汗癥唯一有效的微創(chuàng)方法。因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，一般觀察24小時(shí)即可出院，術(shù)后3-5天便可恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)、工作。術(shù)后效果立竿見影，手掌及腋下多汗部位多立即停止出汗，同時(shí)手掌溫度上升，另外還有部分患者腳部多汗癥狀也會(huì)隨之消失,術(shù)后滿意度可達(dá)到85-95% [4]。但需要明確的一點(diǎn)是，手術(shù)之后部分患者可能會(huì)出現(xiàn)代償性多汗（即術(shù)前正常出汗的部位多汗，主要在背部、腹部及大腿），但絕大多數(shù)代償性多汗的癥狀都比較輕微，不會(huì)對(duì)患者日常生活造成明顯影響。深圳大學(xué)總醫(yī)院胸心外科在張曉明主任帶領(lǐng)下，目前已經(jīng)能夠常規(guī)開展胸心外科的所有手術(shù)，包括此類手汗癥的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，歡迎患者前來(lái)咨詢就診。以上圖片均來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)附手汗癥視頻介紹（來(lái)源于新京報(bào)）http://t.cn/EZq9B1W?m=4298847339802579&u=5463794433參考文獻(xiàn)1. Adar R, Kurchin A, Zweig A, Mozes M. Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment: a report of 100 cases. Ann Surg. 1977. 186 : 34-41.2. Lin TS, Fang HY. Transthoracic endoscopic sympathectomy in the treatment of palmar hyperhidrosis-with emphasis on perioperative management (1,360 case analyses). Surg Neurol. 1999. 52 : 453-7.3. Eisenach JH, Atkinson JL, Fealey RD. Hyperhidrosis: evolving therapies for a well-established phenomenon. Mayo Clin Proc. 2005. 80 (5) : 657-66.4. Prasad A, Ali M, Kaul S. Endoscopic thoracic sympathectomy for primary palmar hyperidrosis. Surgical endoscopy. 2010. 24 (8) : 1952-7.撰文 | 周孜孜 張曉明

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為肌肉無(wú)力或易疲勞，眼外肌受累為首發(fā)癥狀者最常見，表現(xiàn)為眼瞼下垂、斜視、復(fù)視等，嚴(yán)重者逐漸累及全身肌群，最嚴(yán)重的是呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致的呼吸困難，這些癥狀呈現(xiàn)晨輕暮重，重復(fù)活動(dòng)后加劇，休息后緩解的特征。該病可發(fā)生于任何年齡，年輕女性及老年男性易患，平均發(fā)病年齡26歲。在我國(guó)，發(fā)病率分布成地域性，南方偏高。圖片來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 胸腺位于胸骨后與心臟大血管之間的前上縱隔內(nèi)，呈椎體形，上尖下寬，上極可達(dá)頸根部。胸腺是人體重要的中樞免疫器官，而重癥肌無(wú)力發(fā)病的主要原因是機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂產(chǎn)生了自身抗體，使神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿不能和受體結(jié)合而產(chǎn)生正常的肌肉收縮，也就是出現(xiàn)了神經(jīng)肌肉傳遞障礙，從而導(dǎo)致肌肉收縮功能下降。而產(chǎn)生抗體的根源就在胸腺及其周圍脂肪組織內(nèi)。因此切除了胸腺及周圍脂肪組織就相當(dāng)于切斷了重癥肌無(wú)力患者發(fā)病的源頭，從而達(dá)到治療的目的。 由于重癥肌無(wú)力的發(fā)病與胸腺存在密切關(guān)系，因此胸腺擴(kuò)大切除是治療重癥肌無(wú)力最為有效的手段之一。大多數(shù)藥物治療效果欠佳的患者都可以嘗試選擇手術(shù)治療，盡早手術(shù)能夠盡早阻斷其發(fā)病根源，預(yù)后也相對(duì)較好，特別是合并胸腺增生或胸腺瘤患者更應(yīng)該盡早選擇手術(shù)。對(duì)于肌無(wú)力癥狀較重患者可以先選擇藥物治療控制癥狀，待肌無(wú)力癥狀改善后再選擇手術(shù)。胸腺切除的療效一般在術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)逐漸顯現(xiàn)，多數(shù)病人可以達(dá)到完全緩解，少部分病人需要繼續(xù)小劑量藥物維持。圖片來(lái)源：www.mayoclinic.org 重癥肌無(wú)力的外科手術(shù)原則是將胸腺切除的同時(shí)行前縱隔脂肪組織的徹底清掃，即胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。如何達(dá)到理想徹底的切除，同時(shí)又減少病人創(chuàng)傷，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的？隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成熟并普遍應(yīng)用于臨床，基本取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)。由于具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除已成為廣大重癥肌無(wú)力患者的理想選擇。圖片來(lái)源：wikihow.com 相比傳統(tǒng)經(jīng)胸骨劈開的開放手術(shù)和經(jīng)右胸路徑的胸腔鏡手術(shù)，深圳大學(xué)總醫(yī)院胸心外科微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)開展了超微創(chuàng)經(jīng)劍突入路胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。該術(shù)式視野清晰，暴露清楚，完成胸腺切除的同時(shí)可以更徹底的清掃前縱隔脂肪組織，手術(shù)切口巧妙避開了肋間神經(jīng)使術(shù)后疼痛進(jìn)一步減輕，麻醉僅需單腔插管，全程雙肺通氣，對(duì)肺功能影響小，而且切口美觀，保證了胸壁的完整性，促進(jìn)了術(shù)后快速康復(fù)，大大提高了術(shù)后患者生活質(zhì)量。該手術(shù)完全顛覆了原有的胸部手術(shù)概念，消除了患者對(duì)于胸部手術(shù)的恐懼感，給廣大重癥肌無(wú)力患者特別是藥物治療效果欠佳者帶來(lái)了福音。張曉明 楊龍海