骨外科

（1）新生兒或3月嬰兒易驚、啼哭不止、厭乳和睡眠困難。（2）早期喂養(yǎng)、進食咀嚼、飲水、吞咽困難，以及有流涎、呼吸障礙。（3）感覺閾值低，表現(xiàn)為對噪聲或體位改變易驚，擁抱反射增強伴哭鬧。（4）生后不久的正常嬰兒，因踏步反射影響，當直立時可見兩腳交互邁步動作。3月齡時雖然可一度消退，但到了3個月仍無站立表示或邁步者，既要懷疑小兒腦癱。（5）過“百天”的嬰兒尚不能抬頭，4～5月挺腰時頭仍搖擺不定。（6）握拳：一般生后3月內嬰兒可握拳不張開，如4個月仍有拇指內收，手不張開應懷疑小兒腦癱。（7）正常嬰兒應在3～5月時看見物體會伸手抓，若5月后還不能者疑為小兒腦癱。（8）一般生后4～6周會笑，以后認人。痙攣型小兒腦癱患兒表情淡漠，手足徐動型常呈愁眉苦臉的樣子。（9）肌肉松軟不能翻身，動作徐緩。觸摸小兒大腿內側，或讓小兒腳著床或上下跳動時，出現(xiàn)下肢伸展交叉。（10）僵硬，尤其在穿衣時，上肢難穿進袖口；換尿布清洗時，大腿不易外展；擦手掌時，以及洗澡時出現(xiàn)四肢僵硬。嬰兒不喜歡洗澡。（11）過早發(fā)育：小兒腦癱患兒可出現(xiàn)過早翻身，但是一種突然的反射性翻身，全身翻身如滾木樣，而不是有意識的節(jié)段性翻身。痙攣性雙癱的嬰兒，坐穩(wěn)前可出現(xiàn)雙下肢僵硬，像芭蕾舞演員那樣的足尖站立。

脊柱畸形矯形手術會有哪些風險？ 大多數(shù)脊柱矯形手術是安全有效的。但與其他任何手術一樣，不可避免會有一定的風險和并發(fā)癥：麻醉及止痛藥物的不良反應；肺炎及其他并發(fā)癥等。因為脊柱本身有其特殊性，所以患者對脊柱手術的擔憂遠勝于肢體的手術。脊柱手術的切口較大，出血較多。但最主要的是脊柱手術可能會導致脊髓損傷的并發(fā)癥，并可能導致癱瘓。幸運的是，象脊髓癱瘓及其他嚴重的脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生率在數(shù)千分之一，尤其是特發(fā)性脊柱側凸常規(guī)手術中，神經損傷的發(fā)生率相當少見。術中會不會發(fā)生癱瘓及死亡等情況？特發(fā)性脊柱側凸常規(guī)手術中癱瘓的發(fā)生率是數(shù)千分之一。大多數(shù)側凸患者除側凸外身體較為健康，因此術后常規(guī)的并發(fā)癥中極少會致命。少數(shù)幾種可能致命的并發(fā)癥是肺栓塞，任何手術均可能發(fā)生，而不是限于側凸手術。和癱瘓一樣，因側凸手術而死亡的可能性是數(shù)千分之一。因此沒有必要因害怕側凸的癱瘓、死亡等并發(fā)癥而放棄手術。但需要注意的是，在復雜側凸（如神經肌肉型側凸、退變性側凸、重度側凸、側凸手術翻修等）患者及年老而伴隨其他醫(yī)療問題的患者中手術的危險性大大增加。但即使是在這類患者中，并發(fā)癥的發(fā)生率也是很低的。手術需要多長時間？常規(guī)的前路或后路手術歷時3～4個小時。另外還要花2個小時以上用于準備、定位和蘇醒。側凸角度加大、節(jié)段較長和年紀較大的患者手術所需時間較長，會持續(xù)6～7個小時。前后路一期手術所需時間在7到8個小時。為什么需要放置內固定？各種內固定如棒、鉤、鋼絲和螺釘用于支撐脊柱使其固定在矯形后的位置上直至植骨融合。內固定同時也是進行側凸矯形的工具。但如果沒有堅強的骨融合，內固定也是無效的。

脊柱、脊髓損傷簡介 脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦，交通事故，戰(zhàn)時和自然災害時可成批發(fā)生。傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。 病因 本病的病因可以有以下的分類方法： 一、脊柱骨折分類。 1、根據(jù)受傷時暴力作用的方向可分為：屈曲型、伸直型、屈曲旋轉型和垂直壓縮型。 2、根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。 3、Armstrong-Denis分類：是目前國內外通用的分類。共分為：壓縮骨折、爆裂骨折、后柱斷裂、骨折脫位、旋轉損傷、壓縮骨折合并后柱斷裂、爆裂骨折合并后柱斷裂。 4、按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。 5、外傷性無骨折脫位型脊髓損傷。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。 二、脊髓損傷病理及類型。 1、脊髓休克脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。 2、脊髓挫裂傷 可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。 3、脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。 上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。 癥狀 一、脊柱骨折 1、有嚴重外傷史，如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。 2、病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。 3、由于腹膜后血腫對植物神經刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。 二、合并脊髓和神經根損傷 脊髓損傷后，在損傷平面 以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害。 1、感覺障礙 損傷平面 以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。 2、運動障礙 脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。 檢查 本病的輔助檢查方法有以下幾種： 1. X線檢查 常規(guī)攝脊柱正側位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。 2. CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。 3. MRI（磁共振）檢查 對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。 4. SEP（體感誘發(fā)電位） 是測定軀體感覺系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助。現(xiàn)在已有MEP（運動誘導電位）。 5. 頸靜脈加壓試驗和脊髓造影 頸靜脈加壓試驗，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。 6、括約肌功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（用手擠壓腹部）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。 7、不完全性脊髓損傷 損傷平面遠側脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型： （1）脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。 （2）脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。 （3）脊髓半側損傷綜合癥（Brown-Sequard's Symdrome）：表現(xiàn)損傷平面以下的對側痛溫覺消失，同側的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。 （4）脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折傷員。 鑒別診斷 由于本病腹膜后血腫對植物神經刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。另外還需注意，脊柱骨折脫位、爆裂骨折， 發(fā)生脊髓水腫、出血和斷裂的概率較高，單純性壓縮骨折發(fā)生脊髓損傷概率較低，但仍有并發(fā)脊髓損傷，甚至有的脊柱沒有發(fā)現(xiàn)骨折卻有脊髓損傷。因此當臨床癥狀嚴重但與X線、CT 檢查不相符時，應及時作MR I 檢查，以觀察了解脊髓情況。 預防 本病是由于外傷性因素引起，故無有效的預防措施，注意生產生活安全，避免創(chuàng)傷防治本病的關鍵。 對于手術治療的患者，應積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，還需注意早期進行功能鍛煉，可從被動鍛煉開始，逐步用主動鍛煉代替，促使肢體保持最佳狀況，提高康復后的生活質量。 并發(fā)癥 本病的患者由于機體抵抗力較弱，且多不能下床移動，可有以下的一些并發(fā)癥： 1、褥瘡，這是由于局部長期受壓，導致該處血液循環(huán)障礙而造成； 2、泌尿系統(tǒng)感染，脊髓損傷患者由于留置的尿管長期在體內刺激，導致膀胱防御機制減退，其感染率相當高； 3、關節(jié)僵硬和畸形； 4、呼吸道感染的防治； 5、植物神經系統(tǒng)功能紊亂； 6、便泌； 7、應激性潰瘍，多發(fā)生于創(chuàng)傷較大的患者，由于刺激大，可能會使植物神經功能改變，消化功能紊亂，而發(fā)生胃及十二指腸應激性潰瘍、上消化道出血。 8、下肢靜脈血栓形成，患者創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流緩慢，長期臥床極易造成下肢靜脈血栓。 治療 本病的治療有包括以下幾點： （一）急救和搬運 1. 脊柱脊髓傷有時合并嚴重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應首先搶救。 2. 凡疑有脊柱骨折者，應使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作，應使脊柱在無旋轉外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。 對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側，防止頭部轉動，并保持呼吸道通暢。 （二）單純脊柱骨折的治療 1. 胸腰段骨折輕度椎體壓縮 屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經功能療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。3～4周后即可在胸背支架保護下下床活動。 2. 胸腰段重度壓縮超過三分之一 應予以閉合復位?？捎脙勺婪ㄟ^伸復位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定。固定時間為3個月。 3. 胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復位內固定。 4. 頸椎骨折或脫位 壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復位，牽引重量3 ～ 5kg。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量可增加到6 ～ 10kg。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內固定。 （三）脊柱骨折合并脊髓損傷 脊髓損傷的功能恢復主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題。手術治療是對脊髓損傷患者全面康復治療的重要部分。手術目的是恢復脊柱正常軸線，恢復椎管內徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過內固定加植骨融合）。其手術方法有： 1.頸椎前路減壓植骨融合術 對頸3以下的頸椎骨折可行牽引復位，前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術，用鋼板螺釘內固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。 2.頸椎后路手術 脫位為主者牽引復位后可行后路金屬夾內固定及植骨融合術或用鋼絲棘突內固定植骨融合，必要時行后路減壓鋼板螺釘內固定植骨融合術。 3.胸腰段骨折前路手術 對胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內固定術。對陳舊性骨折可行側前方減壓術。 4.胸腰段骨折后路手術 后路手術包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復位內固定，必要時行植骨融合術也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內固定。 （四）綜合癥法 1.脫水療法 應用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。 2. 激素治療 應用地塞米松10 ～ 20mg靜脈滴注，一次/d。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應有一定意義。 3. 一些自由基清除劑 如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應用被認為對防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。 4. 促進神經功能恢復的藥物 如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。 支持療法 注意維持傷員的水和電解質平衡，熱量、營養(yǎng)和維生素的補充。