普外科

在甲酰四氫葉酸鈣和 5-FU(氟尿嘧啶)聯(lián)用的基礎(chǔ)上加用不同劑量的 奧沙利鉑(oxaliplatin, OXA) 所組成的一系列用于治療結(jié)直腸癌的化療方案稱為 FOLFOX 方案。本文介紹 FOLFOX 方案的前身、FOLFOX4、FOLFOX6、mFOLFOX6、FOLFOX7。1.FOLFOX 方案的前身Mayo Clinic 方案和 DeGramont 方案是以 5-FU + LV(亞葉酸鈣)為基礎(chǔ)的 FOLFOX 方案的基礎(chǔ)。這兩種方案的不同之處是：Mayo Clinic方案中的 5-FU 和 LV 都是靜脈推注，而 DeGramont 方案中的 5-FU、LV 則以靜脈滴注為主。1991.03-1994.04，De Gramont 教授對(duì) 448 例晚期大腸癌患者進(jìn)行了隨機(jī)分組對(duì)照研究，分為 A 組Mayo Clinic 方案，B組DeGramont方案，兩組治療一直進(jìn)行到疾病出現(xiàn)進(jìn)展，研究結(jié)果如下：指標(biāo)A (Mayo Clinic方案)B(DeGramont方案)有效率(CR+PR)14.4%32.6%疾病進(jìn)展時(shí)間22w27.6w總生存期(OS)56.8w62wIII-IV度毒性反應(yīng)23.9%11.1%結(jié)果顯示，DeGramont 方案比 Mayo linic 方案療效高，且骨髓毒性、消化道毒性明顯降低。自此，靜滴 LV 全面取代推注的用法。早在 2010 年，NCCN 指南里就已經(jīng)刪除了推注的 Mayo Clinic 方案。而 DeGramont 方案中添加奧沙利鉑即就是下面介紹的 FOLFOX4 方案。2.FOLFOX4 方案的形成奧沙利鉑 (Oxaliplatin) 是第三代的鉑類藥物，主要通過直接抑制 DNA 的合成來發(fā)揮抑制腫瘤的作用，在治療大腸癌治療中起重要作用。在 DeGramont 方案基礎(chǔ)上加奧沙利鉑 85 mg/m2，靜脈滴注 2 小時(shí)，第 1 天，即得 FOLFOX４方案。MOSAIC 研究是一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究，共入組 2246 例Ⅱ、Ⅲ結(jié)腸癌的術(shù)后患者，隨機(jī)分到 FOLFOX４方案組和 DeGramont 方案組，2015 年發(fā)表在 JCO 上的結(jié)果顯示，經(jīng)過9.46年的隨訪，兩組的10年OS 為71.7%、67.1%，III 期患者獲益更顯著，10年OS分別為67.1%、59.0%。研究結(jié)果表明 FOLFOX4 顯著改善患者無病生存期(DFS)，通過降低輔助化療后前 3 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率并轉(zhuǎn)化為長期的OS獲益。3. FOLFOX6、FOLFOX 7 方案的形成后面在 FOLFOX4的基礎(chǔ)上，把 LV 兩日的推注量合并到第一日，5-Fu 推注的次數(shù)從２次減到１次，并將連續(xù)靜脈滴注的 5-Fu 總量提高到 2.4～3.0g/m2，持續(xù) 48 小時(shí)，得到 FOLFOX６方案(L-OHP+sLV5FU2)。通過減少5-Fu 推注的劑量及次數(shù)來減輕中性粒細(xì)胞降低的發(fā)生。為了進(jìn)一步提高療效，在 FOLFOX6的基礎(chǔ)上，加大奧沙利鉑的劑量至每次 130 mg/m2，即得 FOLFOX7方案，同樣是每2周重復(fù)一次。FOLFOX4、FOLFOX6和FOLFOX7方案的奧沙利鉑劑量不斷增加(85mg/m2、100mg/m2130 mg/m2)(如下圖 1)。圖1. FOLFOX4、FOLFOX6、FOLFOX 7方案【黃→LV 藍(lán)色→5-FU 桔紅→奧沙利鉑。(單位：mg/m2)】4. mFOLFOX6 方案的形成后來就變成一種叫 mFOLFOX6(改良的 FOLFOX6)?，F(xiàn)在臨床上mFOLFOX6就是 FOLFOX4跟 FOLFOX6結(jié)合體，所以有人把它稱作“FOLFOX4 to 6”。眾所周知，奧沙利鉑的毒性主要是骨髓抑制及外周神經(jīng)毒性。晚期腸癌病人都是長期用藥(至少 12 個(gè)周期)，大劑量用奧沙利鉑的毒副作用較大，很多病人不能耐受。因而 mFOLFOX6 中把奧沙利鉑的劑量從標(biāo)準(zhǔn)的FOLFOX6每平方米100 mg減到了 FOLFOX4里標(biāo)準(zhǔn)的 85mg，而 5-FU 的使用方法仍然保持了FOLFOX6的方法。目前 NCCN 推薦 mFOLFOX6 方案是治療結(jié)直腸癌首選方案。我們醫(yī)院治療結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療及晚期大腸癌的化療方案也同樣是 mFOLFOX6：一方面療效可觀，病人對(duì)骨髓抑制、消化道反應(yīng)等毒副作用耐受性較好；另一個(gè)方面 2 周方案的 FOLFOX 方案減少病人的住院時(shí)間及費(fèi)用，患者治療的依從性增加。5.文中涉及的方案

好的臨床研究應(yīng)該是怎樣的？王擁軍王擁軍教授在臨床科研方面走得順風(fēng)順?biāo)麕ьI(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行“國家卒中登記研究”，至今該數(shù)據(jù)庫已產(chǎn)出80多篇SCI論文，并連續(xù)四年成為《Stroke》雜志單中心發(fā)表文章數(shù)量冠軍。他們完成的CHANCE研究在2013年被歐洲學(xué)者評(píng)為全球腦血管病研究八大進(jìn)展之一，被美國評(píng)為全球神經(jīng)科的十大進(jìn)展之一，加拿大評(píng)為過去三年全球腦血管病的十大突破進(jìn)展之一，該研究結(jié)果也在去年改變了美國的臨床指南。對(duì)于怎樣做好臨床研究，他有一些書本上沒有的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)之談病例報(bào)告可以算研究嗎？不算。沒經(jīng)費(fèi)研究還做嗎？千萬別做。隨訪真難??！讓專業(yè)的人去做。 要做臨床研究，首先應(yīng)該了解研究的定義，研究意味著系統(tǒng)調(diào)研，包括研究立項(xiàng)、檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)，最終產(chǎn)生一般性知識(shí)。這句話看起來簡單，但其實(shí)人們的誤區(qū)并不少。有人覺得病例報(bào)告就是研究，其實(shí)不是，因?yàn)椴±龍?bào)告不夠“系統(tǒng)”。有人以為內(nèi)部質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)也能算是研究，因?yàn)榈拇_通過一些科學(xué)的方法改進(jìn)了臨床治療效果，但這也不是，因?yàn)樗鼪]有產(chǎn)生“一般性”的知識(shí)，這些經(jīng)驗(yàn)很難推廣到更多醫(yī)院和醫(yī)療中心。所以說研究本身是有嚴(yán)格定義的。 好的臨床研究不是臨床醫(yī)生擁有滿腔熱血和一個(gè)新穎的研究思想就可以完成的，它通常需要有六個(gè)必要條件，即好的研究思想、充足的研究經(jīng)費(fèi)、好的研究機(jī)構(gòu)、好的研究組織、好的研究團(tuán)隊(duì)和網(wǎng)絡(luò)以及質(zhì)量監(jiān)控。當(dāng)這六個(gè)條件完全滿足的時(shí)候，往往一項(xiàng)臨床研究就能夠順利完成。然而，我國相當(dāng)多的臨床研究在尚未滿足這些條件時(shí)就匆忙上馬，最終讓研究者焦頭爛額或影響了研究結(jié)果。 比如說充足的研究經(jīng)費(fèi)。我認(rèn)為如果沒有得到充足的經(jīng)費(fèi)，那么即便有好的研究思路也得放棄或者等待更好的時(shí)機(jī)。事實(shí)上，有人曾嘗試在經(jīng)費(fèi)不足的情況下進(jìn)行研究，結(jié)果本該做5000人的研究，只能完成500人的預(yù)試驗(yàn)，最終這些研究大都打了水漂。為什么？因?yàn)?00人的研究不能回答5000人研究的問題，所以沒有經(jīng)費(fèi)的時(shí)候，千萬不要試試看。 再比如好的研究機(jī)構(gòu)。如果問臨床研究應(yīng)該在哪里做，一定有很多人回答在病房，似乎這是順理成章的。其實(shí)臨床研究需要在臨床研究中心由專人完成，如果讓臨床醫(yī)生在病房用業(yè)余時(shí)間完成很可能最終只能得到業(yè)余的研究結(jié)果。舉個(gè)最簡單的例子，病例錄入和隨訪，這兩項(xiàng)在不少研究中是由臨床醫(yī)生完成的。但是醫(yī)生不是錄入員，錄入數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤率無從把關(guān)，加之醫(yī)生本身就是研究者，錄入過程中難免出現(xiàn)偏頗，由此直接影響了研究數(shù)據(jù)的可信度。隨訪更是讓很多醫(yī)生叫苦連天的事兒，患者的各種不配合和這樣那樣的影響都會(huì)讓臨床醫(yī)生束手無策。其實(shí)即便是最簡單的電話隨訪，也應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)的隨訪人員完成，這樣不僅解放了醫(yī)生，更保證了數(shù)據(jù)的統(tǒng)一規(guī)范。 質(zhì)量控制則是必須由第三方完成的，至于多少病例里面抽查一份，怎么抽查，專業(yè)人員都有自己的一套方法，專業(yè)的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)不僅可以在研究過程中為研究把關(guān)，更可以在最后為研究的可信度增加砝碼。研究設(shè)計(jì)需要慢慢來經(jīng)驗(yàn)之談 有臨床問題就可以做研究了？它不是研究問題。好研究必須是完全創(chuàng)新的？大多數(shù)都不是。海量文獻(xiàn)怎么看得完？看最好的，仔細(xì)看。 很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一個(gè)很好的臨床問題后，會(huì)立刻申請(qǐng)課題尋找經(jīng)費(fèi)，然后就開始了熱火朝天的病例收集以及研究過程，在這里我想說，發(fā)現(xiàn)臨床問題后，一定要放慢腳步，將它轉(zhuǎn)化為研究問題，然后精細(xì)地設(shè)計(jì)你的研究方案，這樣才能得到最終你想要的結(jié)果。 臨床問題不是研究問題，這中間需要一個(gè)很重要的轉(zhuǎn)化過程。以我們進(jìn)行的CHANCE研究為例，最終這項(xiàng)研究在國際上能夠獲得很高的評(píng)價(jià)最主要的原因是它的研究設(shè)計(jì)很精巧。在2007年，加拿大學(xué)者在《柳葉刀》發(fā)表的一篇僅有500個(gè)病例的FASTER預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期雙抗干預(yù)對(duì)輕癥卒中可減少30%的復(fù)發(fā)。盡管病例數(shù)過少不能完全說明問題，但依然引起了各國學(xué)者的關(guān)注。英國迅速資助了FASTER2研究，美國也計(jì)劃啟動(dòng)一項(xiàng)類似的研究。 看到這篇文章后，我復(fù)習(xí)了其他一些文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中國的輕癥卒中患者也在明顯增加，因此圍繞這些患者尋找更好的治療對(duì)我國同樣重要，于是我們提出了輕癥卒中患者早期使用雙抗是否療效更好的臨床問題。接下來通過大量文獻(xiàn)閱讀反復(fù)推敲，最終我們將研究問題設(shè)定為：發(fā)病24小時(shí)的輕癥卒中患者接受三天雙抗能否減少3個(gè)月復(fù)發(fā)。注意，研究問題應(yīng)該是簡單明確的，通常越短越有價(jià)值。這其中，什么患者入組、服藥多久、藥量多少以及患者數(shù)量等都是依據(jù)已有文獻(xiàn)一個(gè)一個(gè)仔細(xì)設(shè)定或計(jì)算出來的。比如，英國學(xué)者發(fā)現(xiàn)輕型和重癥的主要差別在早期，復(fù)發(fā)都在前24小時(shí)，所以我們的研究才將輕癥患者設(shè)定在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)。接下來是研究設(shè)計(jì)以及通過倫理審批等過程。從2007年拿到項(xiàng)目資金后，經(jīng)過了整整一年的研究設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備工作后，直到2009年我們才正式啟動(dòng)研究。在我們的研究進(jìn)行到一半的時(shí)候，英國停止了FASTER2研究，美國則在2013年依據(jù)我們的研究結(jié)果修改了臨床指南。 可見，臨床研究是有固定程序的，首先是有研究想法，然后是復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，形成研究問題，設(shè)計(jì)研究方案，通過醫(yī)生、倫理委員會(huì)和醫(yī)院的同意，最后才是研究實(shí)施階段。通常大家所理解的收病人、寫文章這些過程，其實(shí)在整個(gè)研究中只占很小的比例，而常常被大家忽視的前期準(zhǔn)備工作，才是決定一項(xiàng)研究最終結(jié)果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 到底什么是好的研究想法？好的研究想法應(yīng)該是臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)二者結(jié)合的產(chǎn)物，研究想法到底好不好，要看它是否同時(shí)具有先進(jìn)性和可行性，二者缺一不可。很多人覺得好的研究想法必須是全新的，其實(shí)完全的創(chuàng)新非常困難，通常只有臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富的高年資醫(yī)生才可能完成。更多的研究則不必完全創(chuàng)新，它們可以是為原有證據(jù)提供補(bǔ)充證據(jù)，有個(gè)小竅門是從指南的C級(jí)證據(jù)中找線索；它們也可以是反駁原來證據(jù)，當(dāng)你在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)確實(shí)與文獻(xiàn)中報(bào)道有出入的時(shí)候，可以嘗試研究并加以反駁；它們還可以是原有證據(jù)的深入，可將研究設(shè)定在不同分層、不同人群中。 關(guān)于文獻(xiàn)閱讀，美國國家圖書館計(jì)算出來的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)臨床專業(yè)的醫(yī)生要想跟上國際形勢平均每天需要閱讀19篇文獻(xiàn)，這對(duì)于繁忙的臨床醫(yī)生來說幾乎是不可能的，但學(xué)習(xí)文獻(xiàn)又是必須的。我自己選擇了4本本領(lǐng)域最權(quán)威的期刊，并且在每個(gè)月它們上線后的第一時(shí)間，利用半天時(shí)間將一本雜志從頭到尾全部閱讀，同時(shí)摘選好的內(nèi)容直接做成ppt形式保存下來。[a1]看得多了，眼界就寬了，閱讀的速度也會(huì)慢慢提高。“黃金”數(shù)據(jù)庫是怎樣煉成的 在美國，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)庫可以連續(xù)使用50年，期間產(chǎn)出大量優(yōu)質(zhì)論文。王擁軍教授及其團(tuán)隊(duì)建立的CNSR數(shù)據(jù)庫在短短7年間已產(chǎn)出80多篇論文，即便是《Stroke》雜志的主編也對(duì)它垂涎不已。那么這個(gè)數(shù)據(jù)庫高明在哪里呢？“黃金”數(shù)據(jù)庫需要精心呵護(hù) 要想建立一個(gè)高質(zhì)量的數(shù)據(jù)庫，最關(guān)鍵的是要保證數(shù)據(jù)的真實(shí)和準(zhǔn)確，而這需要在多個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)。比如數(shù)據(jù)收集階段，我們請(qǐng)第三方進(jìn)行復(fù)核病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，有個(gè)中心上報(bào)數(shù)據(jù)和護(hù)士的住院登記本患者信息有出入，溝通后盡管我們能夠理解該中心主任的苦衷，但為了保證最終數(shù)據(jù)的完全精準(zhǔn)，我們還是果斷停止了與該中心的合作研究。 數(shù)據(jù)錄入這看似簡單的工作，如果由不夠?qū)I(yè)的臨床醫(yī)生和學(xué)生完成，錄入差錯(cuò)無從把關(guān)，也造成了人力資源的浪費(fèi)。因此我們尋找專業(yè)的錄入公司完成，由他們高效而迅速的完成，且差錯(cuò)率幾乎為零。錄入后還有個(gè)漫長而繁瑣的數(shù)據(jù)清理過程，最后隱蔽患者的個(gè)人信息，這時(shí)一個(gè)優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)庫就初步完成了。 建好數(shù)據(jù)庫之后，我們舉行了一個(gè)隆重的數(shù)據(jù)庫鎖定儀式，這個(gè)儀式的價(jià)值就在于，它向所有人宣布這個(gè)數(shù)據(jù)從今往后是不可更改的了，而且從這天開始數(shù)據(jù)庫就開放了，大家可以選擇其中子庫進(jìn)行研究，當(dāng)然使用時(shí)所有數(shù)據(jù)都不能修改，這樣才能保證數(shù)據(jù)庫能夠長期使用。 需要注意的是，有些醫(yī)生在沒有明確的研究目的、研究設(shè)計(jì)時(shí)，就開始收集數(shù)據(jù)，總想著收集好了自然能挖到“金子”。事實(shí)上，在沒有明確研究目的時(shí)，數(shù)據(jù)收集過程中的質(zhì)控根本無法保證，最終這個(gè)數(shù)據(jù)庫很可能讓你大失所望。好文章發(fā)表前需要先“包裝” 就像賀歲片上映前會(huì)通過各種形式進(jìn)行包裝預(yù)熱一樣，數(shù)據(jù)庫也需要“包裝”?？蒲形恼伦罱K的客戶是目標(biāo)雜志，在數(shù)據(jù)庫鎖定之后，就要找機(jī)會(huì)向目標(biāo)雜志的主編、副主編和主要審稿人展示自己的數(shù)據(jù)庫，讓他們了解數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)、性質(zhì)和質(zhì)量，建立對(duì)數(shù)據(jù)庫的信心。經(jīng)歷了一段時(shí)間的“包裝”后，我們的數(shù)據(jù)庫最終獲得了幾位主編和審稿人的一致認(rèn)可，之后從這個(gè)數(shù)據(jù)庫投出文章很少因懷疑研究質(zhì)量而被雜志退稿。 “包裝”好了，就可以發(fā)文章了？還不行，因?yàn)檫€需要兩篇小文章做鋪墊。這兩篇文章是描述數(shù)據(jù)庫邊界的，一篇介紹數(shù)據(jù)庫的基線資料，即數(shù)據(jù)庫的寬度，另一篇介紹數(shù)據(jù)庫的深度，就是主要隨訪結(jié)局事件。有了這兩篇文章打頭陣，后續(xù)的論文就不需要再詳細(xì)介紹數(shù)據(jù)庫情況，更重要的是避免了不同研究者對(duì)數(shù)據(jù)庫描述出現(xiàn)差異，影響整個(gè)數(shù)據(jù)庫的可信度。 至此，鋪墊工作基本完成，主要研究文章就可以撰寫了。同時(shí)數(shù)據(jù)庫要向所有參與者開放，保證數(shù)據(jù)庫的充分使用，產(chǎn)生數(shù)據(jù)庫應(yīng)有的價(jià)值。醫(yī)生做研究需要“好幫手” 有不少醫(yī)生認(rèn)為，只要自己足夠認(rèn)真，兢兢業(yè)業(yè)地完成每個(gè)環(huán)節(jié)，就能完成高質(zhì)量的臨床研究。其實(shí)，國際上有很多研究領(lǐng)域的方法學(xué)，借助這些不僅可以規(guī)范我們的研究，更可以讓研究獲得國際同行的認(rèn)可，否則遺漏某一個(gè)細(xì)節(jié)就可能讓整個(gè)研究前功盡棄。因此，我最大的經(jīng)驗(yàn)是找專業(yè)的人去交流學(xué)習(xí)，讓專業(yè)的人幫助你。我們的團(tuán)隊(duì)除了我做PI，還要有項(xiàng)目經(jīng)理管過程，一個(gè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)管方法和數(shù)據(jù)，一個(gè)站點(diǎn)管理團(tuán)隊(duì)管理分中心。 舉個(gè)例子，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表我們的文章前，他們對(duì)原始數(shù)據(jù)的要求近乎苛刻。投稿后，他們來信問研究方案是否修改過，隨后要求將第1到第11次修改的內(nèi)容、修改的理由發(fā)給他們。傳過去的是英文版，他們擔(dān)心我們修改過，又要求傳中文的。之后，要求將統(tǒng)計(jì)方案修改4次的內(nèi)容、理由全部發(fā)過去。當(dāng)我們提交了所有資料后，文章才順利發(fā)表。我想，幸虧有豐富經(jīng)驗(yàn)的項(xiàng)目經(jīng)理能夠細(xì)致管理流程，認(rèn)真收集所有資料，而這些對(duì)于一位臨床醫(yī)生而言幾乎是不可能完成的。當(dāng)然，還有些工作如終點(diǎn)事件判定委員會(huì)等是必須由第三方完成的。（鄭穎璠整理）

作者：李健文 邱明遠(yuǎn)作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心200025腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但當(dāng)這種技術(shù)用于腹股溝疝的治療時(shí)，其“微創(chuàng)”的特性就受到了爭議和挑戰(zhàn)。在傳統(tǒng)的觀念中，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）學(xué)習(xí)曲線較長，需要全麻和腹腔鏡設(shè)備，費(fèi)用較貴；而開放式手術(shù)操作簡單，切口本身就很小，且可在局麻下進(jìn)行，因此就很自然的提出這樣的問題：“為什么要開展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”？本文將從以下幾方面來回答這個(gè)問題。一、LIHR是不是一種安全有效的手術(shù)？ 要開展LIHR，首先必須證明它是一種安全、有效的手術(shù)方式。復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率的高低是評(píng)價(jià)LIHR療效最重要的指標(biāo)之一。近20年來，大量的文獻(xiàn)都對(duì)LIHR與開放式疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果并不一致[1, 2]，但幾乎所有的報(bào)道都有一個(gè)共同點(diǎn)：既無論是LIHR還是開放式手術(shù)，復(fù)發(fā)和并發(fā)癥大多發(fā)生在早期病例中，可見手術(shù)療效更多的取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而非術(shù)式本身。2000年和2003年，Cochrane醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫[3, 4]兩次公布了LIHR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，其結(jié)果具有權(quán)威性：（1）LIHR的復(fù)發(fā)率與開放式無張力修補(bǔ)術(shù)相同、低于傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)；（2）LIHR的腹腔內(nèi)并發(fā)癥高于開放式手術(shù)，切口、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥低于開放式手術(shù)，兩者的總并發(fā)癥率相同。這些證據(jù)證明了LIHR完全可以達(dá)到與開放式無張力修補(bǔ)術(shù)相同的療效，為開展LIHR提供了臨床依據(jù)。二、為什么要開展腹膜前修補(bǔ)手術(shù)？ 在回答“為什么要開展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)？”之間，我們首先必須了解“為什么要開展腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)”，因?yàn)長IHR是一種“腹膜前修補(bǔ)”的手術(shù)方式。腹股溝疝的治療有數(shù)十種術(shù)式，根據(jù)其對(duì)不同薄弱環(huán)節(jié)的修補(bǔ)可分為三種基本方式：(1)加強(qiáng)腹股溝管后壁的修補(bǔ)，如平片修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstien等)[5]；(2)針對(duì)疝環(huán)的修補(bǔ)，如網(wǎng)栓充填術(shù)(Rutkow等)[6]；(3)重建腹股溝管后壁的修補(bǔ)，如腹膜前修補(bǔ)術(shù)(Stoppa等)[7]。 理論上講，腹膜前修補(bǔ)術(shù)較前兩種術(shù)式具有更好的合理性，原因是：(1)符合病因?qū)W說：腹橫筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修補(bǔ)是將補(bǔ)片植入在腹橫筋膜和腹膜之間，相當(dāng)于重建了一塊腹橫筋膜；（2）符合解剖結(jié)構(gòu)：補(bǔ)片覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，完全修復(fù)了腹股溝部位的薄弱區(qū)域；(3)符合力學(xué)原理：補(bǔ)片被植入在疝缺損的后方，有效的緩沖了腹腔內(nèi)壓力的沖擊；(4)腹膜前間隙有足夠的空間，允許植入更大的補(bǔ)片，增加了預(yù)防復(fù)發(fā)的保險(xiǎn)系數(shù)。由于腹膜前修補(bǔ)術(shù)是最合理的手術(shù)，近年來在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，已成為眾多無張力修補(bǔ)術(shù)中不可替代的一種術(shù)式，這也為開展LIHR提供了理論依據(jù)。三、為什么要用腹腔鏡技術(shù)來進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)手術(shù)？ LIHR有三種方法：經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)、全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)和腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)，前兩種方法都是腹膜前修補(bǔ)手術(shù)，也是LIHR中最常用的術(shù)式。當(dāng)患者具有腹膜前修補(bǔ)的手術(shù)指證時(shí)，可以選擇開放式手術(shù)，也可以選擇腹腔鏡手術(shù)，這兩種方法的修補(bǔ)原理和修補(bǔ)層次相同，術(shù)式選擇主要取決于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。與開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)相比，LIHR具有自身的一些特性，在選擇時(shí)值得考慮：(1)LIHR是真正意義上的“后入路”手術(shù)，切口遠(yuǎn)離補(bǔ)片修復(fù)區(qū)域，沒有切口或補(bǔ)片感染等并發(fā)癥；(2)所有的操作都是在腹橫筋膜的后方進(jìn)行，不需要切開腹橫筋膜；(3)LIHR是在腹腔鏡直視并且圖象放大的情況下操作，解剖標(biāo)志清晰，減少了血管、神經(jīng)損傷的幾率；(4)利用腹腔鏡器械進(jìn)行腹膜前間隙的分離更為方便，補(bǔ)片更容易展平，不需要使用特殊的成型補(bǔ)片，降低了補(bǔ)片的費(fèi)用；(5)LIHR的切口微小、美觀、術(shù)后疼痛輕[3]。一項(xiàng)研究顯示：先后接受過開放式和LIHR手術(shù)的患者中，有84%的患者更愿意接受LIHR[8]；(6)LIHR允許患者術(shù)后更早的恢復(fù)非限制性活動(dòng)[4]；(6)LIHR在治療雙側(cè)疝與復(fù)發(fā)疝時(shí)具有一定的優(yōu)勢[9]，治療雙側(cè)疝無需增加切口，治療復(fù)發(fā)疝可避開前徑路，簡化操作；(7)LIHR術(shù)中可探察對(duì)側(cè)是否有“隱匿疝”，并得到及時(shí)的治療[10]；(8)LIHR可提供特殊的視覺角度，既從后方觀察肌恥骨孔的解剖結(jié)構(gòu)，幫助外科醫(yī)生更好的了解腹膜前修補(bǔ)術(shù)的特性和操作要點(diǎn)。綜上所述，LIHR既具有腹膜前修補(bǔ)的特點(diǎn)，又具有一些開放式腹膜前手術(shù)所沒有的特性，這也是為什么要開展LIHR的重要原因。 值得一提的是，LIHR的另外一種術(shù)式IPOM，由于補(bǔ)片被直接植入在腹腔內(nèi)，需要選用價(jià)格昂貴的防粘連補(bǔ)片，因此不提倡應(yīng)用于初發(fā)疝的治療。但對(duì)于反復(fù)多次復(fù)發(fā)的患者來說，有時(shí)IPOM可能是唯一的選擇，不管腹壁組織結(jié)構(gòu)如何改變，只需在腹腔內(nèi)將補(bǔ)片固定在疝缺損上即可。用最簡單的方法治愈了最復(fù)雜的腹股溝疝，這也是選擇LIHR時(shí)不可忽略的一個(gè)原因[11]。四、LIHR的學(xué)習(xí)曲線很長嗎？ 在LIHR開展初期，學(xué)習(xí)曲線長一度被認(rèn)為是影響其開展的一個(gè)主要原因。LIHR的學(xué)習(xí)曲線真的很長嗎？事實(shí)上，LIHR的學(xué)習(xí)曲線包括腹腔鏡技術(shù)和疝修補(bǔ)技術(shù)的學(xué)習(xí)這兩個(gè)階段，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，大多數(shù)醫(yī)生都已掌握了腹腔鏡操作技術(shù)，早期報(bào)道的一些如氣腹、穿刺等引起的并發(fā)癥已十分少見。我們并不主張?jiān)跊]有足夠腹腔鏡資源的醫(yī)院內(nèi)推廣LIHR，也不鼓勵(lì)沒有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生直接開展LIHR。但是對(duì)于一個(gè)已充分掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)LIHR與學(xué)習(xí)開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)所需要的時(shí)間應(yīng)該是一致的。文獻(xiàn)報(bào)道：LIHR的學(xué)習(xí)曲線大約在50例左右[12]，可能略高于平片修補(bǔ)或網(wǎng)栓修補(bǔ)術(shù)，但這是與腹膜前修補(bǔ)的特性有關(guān)的，因?yàn)槠胀饪漆t(yī)生對(duì)腹膜前間隙的解剖通常不是很了解，進(jìn)行開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的學(xué)習(xí)曲線[13]。事實(shí)上，腹腔鏡只是一種器械，我們做的仍然是疝修補(bǔ)手術(shù)。今后，腹腔鏡操作與開放式手術(shù)中的縫合打結(jié)等技術(shù)一樣，都是每個(gè)外科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)，當(dāng)這種技術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝的治療時(shí)，決定手術(shù)效果的已不再是腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)，而是對(duì)腹膜前間隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR的費(fèi)用很高嗎？ 費(fèi)用高是影響LIHR開展的另一個(gè)重要因素。與開放式手術(shù)相比，LIHR增加的費(fèi)用主要包括三部分：麻醉、腹腔鏡設(shè)備器械、疝固定材料。 LIHR通常需要全麻，國外有硬膜外麻醉的報(bào)道[14]，國內(nèi)也有術(shù)者開始應(yīng)用這種麻醉方式。我們建議在LIHR開展的初期，盡可能選擇全麻，以后可以逐漸探討LIHR的麻醉方式以及降低麻醉費(fèi)用的可行性。開放式手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，但局麻并不是疝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式，不同的術(shù)式可以選擇不同的麻醉方式，與開放式手術(shù)相比，LIHR缺少了局麻這種選擇，但因?yàn)檫@個(gè)原因而擯棄LIHR是很片面的觀點(diǎn)。 腹腔鏡設(shè)備和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了補(bǔ)片以外沒有其他耗材，應(yīng)用可重復(fù)使用的腹腔鏡器械代替一次性器械進(jìn)行LIHR，既可降低手術(shù)成本，又不會(huì)影響手術(shù)效果[15]。在有腹腔鏡設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)開展LIHR，可以充分利用現(xiàn)有的資源，不增加額外的費(fèi)用。 LIHR開展的初期，外科醫(yī)生大多采用疝固定器或生物膠水來固定補(bǔ)片。近年來，大量的文獻(xiàn)都證明：對(duì)于小于100px的疝缺損，在進(jìn)行LIHR時(shí)可以不固定補(bǔ)片[16, 17]。而對(duì)于大于100px的疝缺損，目前都可以采用縫合的方法固定補(bǔ)片，隨著技術(shù)的提高，在腹腔鏡下縫合打結(jié)已經(jīng)是非常方便的操作了。因此，絕大多數(shù)的LIHR已不再需要疝固定材料，這樣就大大降低了LIHR的手術(shù)費(fèi)用。 從上述的分析來看，在有腹腔鏡資源的醫(yī)院內(nèi)開展LIHR，增加的費(fèi)用僅僅是麻醉的費(fèi)用，片面的高估LIHR的費(fèi)用而放棄這種手術(shù)是十分可惜的。如果我們再對(duì)LIHR進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，就更能理解開展LIHR的可行性。Kaid等[18]在一項(xiàng)成本-效益分析中發(fā)現(xiàn)：盡管LIHR成本較高，但由于恢復(fù)正?；顒?dòng)及工作時(shí)間早，節(jié)省的間接費(fèi)用超過了手術(shù)本身的額外高花費(fèi)；McCormack K等[19]在一項(xiàng)成本-效應(yīng)分析中認(rèn)為：LIHR由于恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、可獲得更好的生命質(zhì)量調(diào)整年(QALYs)，對(duì)于雙側(cè)疝和隱匿疝患者，這一優(yōu)勢更加明顯。六、如何正確理解LIHR與開放式手術(shù)之間的關(guān)系 既然LIHR是安全、有效、合理的手術(shù)，而學(xué)習(xí)曲線、費(fèi)用等又在可接受的范圍內(nèi)，那么是否可以替代開放式手術(shù)呢？答案當(dāng)然是否定的。把LIHR簡單的歸納為“微創(chuàng)”手術(shù)而與“開放式”手術(shù)對(duì)立起來是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，認(rèn)為LIHR的“微創(chuàng)”效果不明顯而放棄這種手術(shù)也是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。LIHR應(yīng)該是眾多無張力修補(bǔ)術(shù)中的一種方式，開展LIHR最主要的目的并不是為了追求“微創(chuàng)”的效果，而是利用腹腔鏡器械進(jìn)行腹股溝疝的“腹膜前修補(bǔ)”手術(shù)，這種手術(shù)具有“后入路”、“可探察性”和“直視下操作”的特點(diǎn)，而這是開放式手術(shù)所不具備的。因此，LIHR與開放式手術(shù)應(yīng)該是一種補(bǔ)充或互補(bǔ)關(guān)系。LIHR的適應(yīng)人群有三大類：(1)具有腹膜前修補(bǔ)指證的患者，如腹橫筋膜薄弱的老年患者、直疝或復(fù)合疝患者、存在腹內(nèi)壓增高因素的患者等；(2)需要盡快恢復(fù)體力活動(dòng)、工作的患者；(3)復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患者。而對(duì)于自身組織較好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或網(wǎng)栓修補(bǔ)手術(shù)完全可以達(dá)到治愈的目的，盲目的選擇LIHR可能會(huì)造成“過度”的手術(shù)。此外，醫(yī)院的條件和術(shù)者自身的腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也是必須考慮的因素，否則可能會(huì)產(chǎn)生不必要的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有很多種類型，不存在“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，目前在臨床上應(yīng)用的都是合理的術(shù)式，正確的選擇可以獲得最佳的臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。對(duì)于外科醫(yī)生來講，同時(shí)掌握開放式和LIHR兩種術(shù)式，等于多了一門治病的武器，那么我們?yōu)槭裁床粚W(xué)習(xí)和開展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)呢？